Клиническая классификация ангины и хронического тонзиллита

Каждая классификация преследует свою определенную цель. В зависимости от этого одна классификация существенно может отличаться от другой. Нельзя не согласиться с А. Я. Ярославским, что "клиническая классификация имеет целью ориентировать в распознавании, прогнозе и лечении данного заболевания". А чтобы выполнить эту роль, клиническая классификация должна быть не только верной по существу, но и возможно лаконичной, простой, легко запоминающейся, пригодной для применения в повседневной врачебной практике. Вот почему мы не можем принять, например, классификацию М. Войкулеску, которая занимает 5 с лишним страниц крупного формата, если бы она даже не встречала возражений по существу.

Существует очень много классификаций ангины и хронического тонзиллита. Мы придерживаемся в основном классификации Б. С. Преображенского, несколько ее видоизменяя, сообразно потребности интерниста, которого особенно интересуют последствия ангины и хронического тонзиллита.

Хочется особо подчеркнуть, что мы далеки от мысли претендовать на авторство «новой» классификации.

Первичной мы называем ангину, возникшую у данного субъекта впервые в своей жизни, и спустя более чем 2-3 года после предыдущей ангины. Повторной - возникающую ежегодно или чаще. Здесь, конечно, допускается большая условность, ибо ангина, появляющаяся с 2-3-летним и даже большим промежутком, может явиться обострением хронического тонзиллита и, следовательно, представлять собой повторную (рецидивирующую) ангину. С другой стороны, и через месяц после первой ангины можно вновь заразиться. Но в практической работе без такой условности трудно обойтись.

Фолликулярно-лакунарная ангина упоминается как одна клиническая форма, так как фолликулярная ангина всегда переходит в лакунарную. Ангина любой анатомической формы может быть как легкой, так и среднетяжелой и даже тяжелой, а также осложненной или неосложненной. Вслед за Б. С. Преображенским мы находим, что катаральная ангина встречается реже, чем диагностируется. Этот диагноз часто ставится ошибочно при гриппозном, аденовирусном или энтеровирусном тонзиллите. Кроме того, катаральная ангина часто бывает лишь переходной формой: она переходит в дальнейшем в фолликулярно-лакунарную ангину.

В классификации не упоминается о так называемой пленчатой ангине, ибо это не ангина, а острый тонзиллит специфической этиологии (дифтерийный, мононуклеозный и пр.). Ангина может дать лишь ложнопленчатый налет, который вначале сосредоточен в лакунах, но затем выходит из них и, сливаясь с налетами из соседних лакун, создает ложную пленку.

Несколько слов о понятиях "осложнение" ангины и "метатонзиллярное" заболевание. По существу это одно и то же. Однако в повседневной практике эти термины употребляются в несколько отличном друг от друга смысле. Под осложнением в узком смысле слова понимают образование метастатического воспалительного очага (часто гнойного) вне миндалин (паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, воспаление придаточных пазух носа и уха, гематогенный остеомиелит и пр.), а под метатонзиллярным заболеванием (или сопряженным заболеванием, по Б. С. Преображенскому) - новое заболевание, возникновение которого связано с глубокой инфекционно-аллергической перестройкой организма (ревматизм, гломерулонефрит и пр.). Деление это условное, и мы не настаиваем на полной его обоснованности, но в практике (и литературе) оно часто применяется.
 
Не упоминается в классификации и так называемая флегмонозная ангина, ибо это не ангина, а осложнение ангины в виде паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса.

Что касается классификации хронического тонзиллита, то она полностью взята из трудов Б. С. Преображенского и лишь материал расположен так, чтобы более рельефно выступала взаимосвязь различных сторон явления. Мы хотели подчеркнуть этим, что как простой хронический тонзиллит (компенсированный), так и токсико-аллергический I и II степени (субкомпенсированный и декомпенсированный) могут быть как осложенными (т. е. с уже развитыми метатонзилляриыми или "сопряженными" заболеваниями), так и неосложненными.

Поясним, почему наряду с новой классификацией Б. С. Преображенского - делением хронического тонзиллита на простой и токсико-аллергический I и II степени - мы сохраняем и даже предпочитаем более раннюю классификацию этого же автора, делившего ранее хронический тонзиллит на компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

Во-первых, понятие о компенсированном и декомпенсированном патологическом процессе более понятно каждому врачу и легче учитываемо в клинической практике, чем понятие об "аллергичности". Во-вторых, возражения против своей же прежней классификации, выдвинутые Б. С. Преображенским, нам не представляются безоговорочными.

Так, автор пишет, что вопрос о компенсации четче может быть решен там, где имеется заболевание органа или системы, выполняющей определенную специфическую функцию (сердце, эндокринные органы и т. п.), а миндалины специфической функции не выполняют и трудно говорить об их декомпенсации. Против этого положения можно возразить. Мы говорим не о декомпенсации миндалин, а о декомпенсации хронического тонзиллита, являющегося заболеванием всего организма. Ведь говорим же мы о компенсированном туберкулезе или бруцеллезе и далеко не только по степени нарушения функции легких или опорно-двигательного аппарата, а по степени нарушения функций жизненно важных органов и систем. Почему же нельзя говорить о степени компенсации хронического тонзиллита? Под этим мы понимаем, насколько сохранено (компенсировано) функциональное состояние организма в целом, его жизненно важных органов и систем, несмотря на наличие хронического тонзиллита. К сказанному надо добавить, что аллергия (особенно специфическая - к стрептококку) нередко значительно выражена и у больных простым (компенсированным) тонзиллитом, потому не всегда можно утверждать, что "простой" хронический тонзиллит не является аллергическим. Тем более невозможно определить это клинически. Что же касается степени компенсации или декомпенсации патологического процесса с точки зрения функционального состояния организма в целом, то это вполне поддается клиническому определению.

Мы полностью согласны с Б. С. Преображенским, что нельзя отождествлять понятие "декомпенсации" и "осложнения", как это делает, например, Л. А. Луковский. Как совершенно правильно говорит автор, компенсация или декомпенсация относится к данному патологическому процессу, к данному заболеванию, в то время как осложнение означает появление такого заболевания (или симптома?), которое не входит в клинику данной нозологической единицы.

При определении степени компенсации мы исходим в основном из степени выраженности нарушения функций жизненно важных органов и систем, т. е. из выраженности симптомов общей интоксикации. Если признаков общей интоксикации еще нет, мы говорим о компенсированном хроническом тонзиллите; если в межангинозном периоде (вне обострения хронического тонзиллита, вне рецидива ангины) отмечается некоторое понижение работоспособности, общий дискомфорт, нестойкий субфебрилитет, словом, если нет состояния полного здоровья, то хронический тонзиллит расцениваем как субкомпенсированный, а в тех случаях, когда, несмотря на отсутствие обострения хронического тонзиллита (т. е. line рецидива ангины), наблюдается значительное проявление упомянутых симптомов интоксикации или они стойкие, то диагностируем декомпенсированный хронический тонзиллит.

Нет сомнения, что границы между рассмотренными формами заболевания в известной мере условны и их более или менее точное определение зависит от полноты обследования больного и опыта клинициста. Но это не является особенностью хронического тонзиллита и в равной мере относится и к диагностике клинических форм любого другого заболевания (бруцеллеза, туберкулеза, хронической дизентерии, ревматизма и даже степени декомпенсации сердца).

Понятие об "явном" и "скрытом" хроническом тонзиллите, вводимое Е. И. Ярославским, почти соответствует "рецидивирующему" и "безангинозному" хроническому тонзиллиту по классификации Б. С. Преображенского и с нашей стороны возражений не встречает. Однако, как нам представляется, никоим образом нельзя вместо компенсированного и декомпенсированного хронического тонзиллита говорить соответственно о скрытом и явном хроническом тонзиллите, т. е. нельзя заменить понятие компенсированности понятием скрытости, а декомпенсированности - понятием об явном течении. Компенсированный хронический тонзиллит, который автор именует скрытым, может быть совершенно явным (если не для больного, то для врача!), а в части случаев (и не так уж редко!) декомпенсированный хронический тонзиллит (по классификации автора, явный) может быть совершенно скрытым не только для больного, но и для врача (и даже для опытного ларинголога), о чем свидетельствуют результаты тонзиллэктомий и вскрытий умерших от так называемого криптогенного сепсиса.

Наконец, нам хочется отметить, что сам термин "хронический тонзиллит" нам кажется менее удачным, чем "хроническая ангина". Последнее наименование удачно применяли В. К. Трутней, Я. Л. Коц, но, к сожалению, это не вошло в практику, и потому мы вынуждены от них отказаться. Введение термина "хроническая ангина" позволило бы отделить неспецифическое хроническое воспаление миндалин от иных поражений этих образований (туберкулезный, сифилитический и иные хронические тонзиллиты), а также помогло бы объединить единое по сути заболевание - ангину и хронический тонзиллит, назвав их острой и хронической ангиной.


Еще по теме:


Студент, 25.04.2012 05:00:45
Кто знает, где найти классификацию гайморитов и фронтитов по Б.С. Преображенскому? Очень надо, зачет не могу сдать вторую неделю, а препад не колется(((, говорит, что мне надо было лекции посещать.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: