Диагностика и симптомы ангины

Принципы диагностики ангины. Отказываясь от традиционного изложения клинической картины болезни, мы заострим внимание лишь на тех симптомах, которые не характерны для ангины, ибо на практике ошибки в диагностике ангины обязаны, как правило, незнанию (или игнорированию) именно того, что не свойственно этому заболеванию.

Лихорадка. Для ангины нехарактерна длительная лихорадка. Если она длится более 5-7 дней, то надо либо найти осложнения, могущие объяснить затяжную лихорадку, либо диагноз ангины считать ошибочным.

Кожные покровы. Ангине несвойственны высыпания, кроме герпетических (активация хронической латентной герпетической инфекции). Если врач наблюдает острый тонзиллит плюс сыпь (за исключением герпетической), он должен отвергнуть диагноз ангины и искать другие заболевания (скарлатину, адено- и энтеровирусные инфекции, псевдотуберкулез и др.). Надо только помнить, что у больного ангиной иногда может появиться лекарственная сыпь. В случае, когда врач подозревает лекарственную сыпь, он должен постараться провести внутрикожную или накожную пробу с подозреваемым лекарством, чтобы убедиться в лекарственном происхождении сыпи. Если же сыпь исчезает на фоне лечения подозреваемым препаратом, то лекарственную этиологию сыпи следует отвергнуть.

Слизистые глаз. Истинный острый конъюнктивит при ангине никогда не встречается. Когда видим сочетание острого тонзиллита и конъюнктивита, в первую очередь надо думать об аденовирусной инфекции, острых респираторных инфекциях вообще, затем о кори, краснухе, энтеровирусной инфекции и других заболеваниях.

Слизистые дыхательных путей. Ни ринит, ни трахеобронхит не характерны для ангины. Сочетание этих симптомов и острого тонзиллита (особенно катарального) также должно заставлять нас отказаться от диагноза ангины и диагностировать острые респираторные заболевания.

Лимфоузлы. Крайне нехарактерен полиаденит. Воспаляются обычно лишь регионарные к миндалинам (верхние передне-шейные или так называемые углочелюстные лимфоузлы). Если же наряду с острым тонзиллитом мы обнаруживаем у больного полиаденит (заднешейный, кубитальный, бедренный и др.), в первую очередь надо иметь в виду инфекционный мононуклеоз, а затем и много других заболеваний, протекающих с полиаденитом (лимфолейкоз, адено- и энтеровирусные инфекции, тифо-паратифозные заболевания, туляремия, псевдотуберкулез и др.).

Легкие. У взрослых мы никогда не видели клинически определяемое поражение легких, обязанное ангине.

Гепатолиенальный синдром встречается редко (в 2-3% случаев), и, как правило, при тяжелой ангине (когда септический компонент выражен значительно). Поэтому, когда сочетаются острый тонзиллит и выраженный гепатолиенальный синдром, в первую очередь надо исключить инфекционный мононуклеоз, затем болезни крови (чаще - миелолейкоз), тифо-паратифозные заболевания, бруцеллез и пр. и, только исключив их, остановиться на диагнозе тяжелой ангины.

Кишечник. Клинически проявляющееся поражение кишечника обычно не встречается. Однако уже в первые же дни болезни может наступить осложнение аппендицитом и реже - острым гнойным холециститом. Если же этих осложнений нет, а имеется острый тонзиллит, - надо думать в первую очередь о псевдотуберкулезе и энтеровирусной инфекции. Диагноз последней становится особенно убедительным, когда удается установить, что, кроме дистального отрезка тонкого кишечника (или без его поражения), боли в животе обязаны поражению мышц живота (эпидемическая миалгия или бронхолмская болезнь).

Изменения в ротоглотке. Гиперемия нёбных дужек, язычка, как правило, резкая. Отек выражен умеренно (лишь язычок может быть значительно отечен). Миндалины же либо лишь гиперемированы и отечны (катаральная ангина), либо из-под слизистой оболочки (не на ее поверхности!) видны нагноившиеся фолликулы (фолликулярная ангина), либо в глубине лакун имеется скопление гноя (лакунарная ангина), либо видим некроз ткани (некротическая ангина). Изредка лакунарная ангина развивается не из фолликулярной, а непосредственно из катаральной. В таких случаях в течение первых двух суток налеты могут быть довольно плотными, белесоватыми и вовсе неснимающимися. Если же на умеренно гиперемированных миндалинах и на мягком нёбе видим высыпания мелких пузырьков (2х2 мм в диаметре), то это не ангина, а энтеровирусная инфекция (так наз. герпетическая ангина).

Надо помнить, что налеты при ангине практически никогда не выходят за пределы миндалин. Если же мы обнаруживаем распространение налетов (пленчатых, некротических) за пределы миндалин, надо тут же отбросить диагноз ангины и искать другие заболевания (начиная инфекционным мононуклеозом и дифтерией и кончая агранулоцитозом и другими заболеваниями крови).

Явления общей интоксикации. Стрептококковой ангине не свойствен большой разрыв между выраженностью местных изменений и явлениями общей интоксикации: чем глубже местные воспалительные изменения, тем сильнее выражены и явления инфекционной интоксикации. Если же общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие - надо думать либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере поражений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налета), либо об ангине Симановского - Плаут - Венсана (когда имеется некротический тонзиллит).

Отметим особо, что иногда (в 10-12% случаев) острые респираторные заболевания (включая грипп) могут осложниться стрептококковой ангиной (обычно на 3-5-й день болезни). Тогда наряду с симптомами острого респираторного заболевания мы видим явления типичного острого фолликулярно-лакунарного тонзиллита. В таких случаях надо диагностировать два заболевания. Например, грипп, осложненный фолликулярной ангиной. Ангина у этих больных, нужно думать, развивается как аутоинфекционное заболевание и представляет собой обострение хронического тонзиллита.

В заключение нам кажется целесообразным остановиться на дифференциальном диагнозе ангины и дифтерии. К этому побуждает нас то обстоятельство, что дифтерия стала редким заболеванием: большинство молодых врачей вовсе не встречается с ней или встречается крайне редко, и потому одного лишь указания на необходимость дифференциации ангины от дифтерии явно недостаточно.
 
Дифтерию приходится дифференцировать с ангиной только при локализации ее в зеве, ибо, если налеты выходят за пределы миндалин (чем и характеризуется распространенная дифтерия зева), то об ангине не следует думать, а надо искать другое заболевание (дифтерию, инфекционный мононуклеоз и пр.).

Приведем те клинические формы дифтерии и ангины, которые на практике чаще ошибочно диагностируются из-за их внешнего сходства. Таковыми являются: островчатая дифтерия и фолликулярная ангина: пленчатая дифтерия и лакунарная, или ложнопленчатая ангина; наконец, фолликулярно-лакунарная ангина и начальная стадия токсической дифтерии.

Подходя к дифференциальной диагностике островчатой дифтерии зева и фолликулярной ангины, надо в первую очередь анализировать общую клиническую картину, начало, развитие и выраженность общих симптомов заболевания и только после этого перейти к рассмотрению местных проявлений - к характеристике тонзиллита при этих двух заболеваниях. В противном случае легко впасть в ошибку.

Островчатая дифтерия начинается исподволь, симптомы интоксикации либо вовсе отсутствуют, либо выражены незначительно (недомогание, некоторая вялость). Температура тела субфебрильная или нормальная. Фолликулярная же ангина начинается остро, нередко с озноба, сопровождается довольно высокой температурой тела (38-40°), ломотой, слабостью, анорексией, расстройством сна, словом - имеются выраженные симптомы общей острой интоксикации. Боли в глотке при глотании у больных островчатой дифтерией нерезкие, и часто ощущается лишь некоторая неловкость во время глотания, ощущение как бы инородного тела в глотке. У больных же фолликулярной ангиной боли в глотке при глотании интенсивные и даже резкие. Надо оговориться: в самом начале ангины (иногда в течение первого дня болезни) боли в глотке могут отсутствовать, но, возникнув, они быстро нарастают и вскоре становятся резкими.

Изменения в ротоглотке также заметно отличаются при этих двух заболеваниях. При островчатой дифтерии зева гиперемия мягкого нёба отсутствует, лишь передние нёбные дужки могут быть умеренно гиперемированы, да и то с небольшим синюшным оттенком. Миндалины могут быть увеличены до разной степени (как правило, вследствие предшествовавшего гипертрофического хронического тонзиллита), но они не бывают гиперемированными или гиперемия их незначительна и имеет синюшный оттенок. Фолликулярная же ангина характеризуется резкой гиперемией нёбных дужек, гиперемией и отеком язычка, резкой гиперемией и отечностью («сочностью») миндалин и нередко гипертрофией и гиперемией лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых лимфатических валиков.

Налеты при островчатой дифтерии расположены больше на выпуклых поверхностях негиперемированных миндалин, как бы сидят на них, они округлые, серовато-белесоватые, часто с некоторым перламутровым блеском, плотные (ватным тампоном не снимаются). При фолликулярной же ангине налетов не бывает. Здесь мы видим лишь нагноившиеся фолликулы: желтовато-белесоватые, округлые образования размерами 2x2 мм, просвечивающиеся из-под тончайшего слоя слизистой оболочки миндалин. Эти нагноившиеся фолликулы, конечно, не могут быть удалены тампоном (так же как и дифтерийный островчатый налет). В дальнейшем нагноившиеся фолликулы вскрываются, и тогда при удалении налета мы видим точечное углубление минус ткань, тогда как при островчатой дифтерии всегда имеется плюс ткань.

Регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными как при островчатой дифтерии, так и при фолликулярной ангине, но при последней болезненность более резкая (хотя этот симптом и не является надежным дифференциально-диагностическим ориентиром).
Пленчатая дифтерия зева и лакунарная, или ложнопленчатая, ангина могут протекать довольно сходно, но имеются и известные различия. Так, пленчатая дифтерия зева хотя и начинается острее, чем островчатая дифтерия, но менее остро, чем лакунарная ангина. Лихорадка при ней субфебрильная и лишь изредка достигает невысоких фебрильных цифр (37,5-38° с десятыми).

Симптомы ангины. Симптомы общей интоксикации при пленчатой дифтерии весьма выраженные (вялость, понижение интереса к окружающему, анорексия, тупая головная боль), однако они никогда не проявляются бурно. Лакунарная же ангина характеризуется в первую очередь острым (даже бурным) началом и высокой лихорадкой, часто повторными ознобами, что при дифтерии никогда не встречается. У больного ангиной лицо гиперемировано, в то время как при дифтерии (даже локализованной) скорее отмечается бледность лица. Боли в глотке при глотании гораздо резче выражены при лакунарной ангине, чем при локализованной (пленчатой) дифтерии. Это особенно рельефно выступает потому, что при ангине слюноотделение повышено и больной вынужден часто глотать слюну (что причиняет ему боль), а при дифтерии пропорционально степени токсикоза саливация, наоборот, подавляется и вне приема пищи больной редко производит вынужденные глотательные движения.

Нёбные дужки и миндалины могут быть одинаково гиперемированными и отечными как при пленчатой дифтерии, так и при лакунарной ангине, но налеты значительно отличаются как по характеру, так и по локализации. При пленчатой дифтерии налеты расположены преимущественно на выпуклых поверхностях миндалин и только оттуда спускаются к лакунам; при лакунарной же ангине они как бы выползают из глубины лакун, где они наиболее выражены. Вначале и при лакунарной ангине налеты могут быть довольно плотными, белесоватыми, не снимающимися тампоном (в течение первых суток их появления). Следовательно, в этом периоде они от дифтерийных налетов отличаются только (в основном) своей локализацией. В дальнейшем, поднимаясь из глубины лакун и соединяясь с налетами, исходящими из соседних лакун, лакунарный налет может превратиться в пленчатый (вернее - ложнопленчатый). Тогда по месту локализации его невозможно отличить от пленчатого дифтерийного налета. Но к этому времени (второй - третий день появления налетов) у больных ангиной налет делается рыхлым, свободно снимается ватным тампоном, а у больных дифтерией - становится еще более плотным и тампоном, конечно, не снимается.

К сказанному необходимо добавить, что в отдельных случаях дифтерийный налет может появиться и в глубине лакун, и на язычке, и на боковых лимфоидных валиках. Поэтому локализацию налетов нельзя считать надежным дифференциально-диагностическим критерием.

Дифференциальный диагноз между ангиной (лакунарно-фолликулярно-некротической) и токсической дифтерией в самом начале этих болезней может представить известные трудности. Токсическая дифтерия, как и ангина, может начаться остро и даже бурно, с резким подъемом температуры тела, выраженными явлениями общей интоксикации и даже с сильными болями в глотке при глотании. Сходство довершается еще и сильной гиперемией, отеком и увеличением миндалин, гиперемией дужек и отечностью и гиперемией язычка, а также резким увеличением и болезненностью регионарных к миндалинам лимфоузлов. В первые часы как при дифтерии, так и при ангине налет может отсутствовать. Однако имеются и отличительные черты: характерны изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при дифтерии - это триада: глухость сердечных тонов, тахикардия и гипотония. Весьма характерны увеличение и болезненность печени. Со стороны мочи - выраженная альбуминурия (токсический нефроз). Бледность лица, гипотония, резкая тахикардия, увеличение и болезненность печени при токсической дифтерии и гиперемия лица, наклонность к гипертензии и соответствие частоты пульса высоте лихорадки в начальном периоде ангины. Особое внимание должно быть уделено выявлению токсического отека шейной клетчатки, развивающегося при токсической дифтерии очень рано и с абсолютным постоянством.

Однако надо подчеркнуть, что еще раньше отека шейной клетчатки появляется резкий отек слизистой ротоглотки, особенно нёбных дужек, мягкого нёба и самих миндалин. Этот отек нередко мешает свободному осмотру налетов на миндалинах. Следовательно, значительный отек слизистой ротоглотки при выраженной интоксикации организма всегда подозрителен и должен заставить врача подумать о возможности дифтерии. Что касается отека шейной клетчатки, то он может занимать пространство до щитовидного хряща (токсикоз I степени), до ключиц (токсикоз II степени) или спускаться ниже ключиц (токсикоз III степени). Кожа над токсическим отеком при дифтерии бледная, и вне локализации углочелюстных лимфоузлов пальпация отека всегда безболезненная. Отек шейной клетчатки изредка наблюдается и при тяжелой ангине, но он всегда ограничивается углочелюстной областью, чаще односторонний и всегда болезненный.

Налеты на миндалинах при токсической дифтерии развиваются быстро, вскоре делаются плотными, белесовато-желтоватыми и выходят за пределы миндалин. Однако в первые часы заболевания налет может быть нежным, паутинообразным и очень легко сниматься ватным тампоном. В связи с этим надо принять за незыблемое правило при малейшем подозрении на дифтерию (тяжелое состояние больного, тахикардия, гипотония, увеличение печени, отек слизистой ротоглотки, намек на токсический отек шейной клетчатки, эпидпредпосылки и пр.) производить повторные осмотры больного через 2-4 часа. Как уже говорилось, токсическая дифтерия характеризуется быстрым развертыванием клинической картины, и при повторном осмотре обнаруживается, что на том же месте, где был снят нежный налет, образовался налет более интенсивный и плотный, а токсический отек увеличился. В этом случае диагноз дифтерии надо считать установленным, и следует немедленно начать серотерапию.

Учитывая то обстоятельство, что больной ангиной может быть носителем дифтерийной палочки, посев мазка на палочку Леффлера с поверхности миндалин необходимо делать при любой ангине, тем более при подозрении на дифтерию. Однако надо твердо помнить, что ни в коем случае нельзя бездействовать в ожидании результата анализа. Диагноз дифтерии должен быть поставлен клинически, и при установлении клинического диагноза надо немедленно ввести противодифтерийную сыворотку. Высев бациллы Леффлера лишь подтверждает клинический диагноз дифтерии. Отрицательный результат посева слизи с миндалин на бациллы Леффлера при отчетливой клинической картине дифтерии не дает основания отменить диагноз. Более того, если у больного с типичной картиной ангины высевается дифтерийная палочка, то, как правило, это не больной дифтерией, а больной ангиной - носитель дифтерийных микробов. Это положение с несомненностью подтверждено в крупнейших клиниках нашей страны.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: