Введение в проблему аутизма у детей

Введение в проблему аутизма у детей Аутизм у детей в психиатрии и психотерапии обычно рассматривается как вариант психотического поведения, присущий раннему детскому возрасту. Так, авторы одной из последних классификаций психозов детского возраста выделяют:

1) психозы раннего детства, или аутистический синдром, манифестирующие в 1-3 года;

2) дезинтегративные психозы, манифестирующие в 3-6 лет;

3) психозы позднего детского возраста, манифестирующие в 7-11 лет.

Другие исследователи также связывают аутизм с ранним возрастом, видя в нем возрастную модификацию психозов, ранний этап становления шизоидного поведения и т. д. Такая позиция, аргументированная в феноменологическом и возрастном аспектах, представляется вполне обоснованной, но не единственно возможной или исчерпывающей проблему.

Строго говоря, содержательным стержнем аутизма как клинического синдрома является недостаточность общения, неконтактность, некоммуникативность. В существующей литературе основное внимание уделяется решающей роли общения в развитии психики. Сформулированное Л. С. Выготским, это положение подверглось наиболее полной и всесторонней разработке. Гораздо менее изученной областью остается развитие самого общения, имеющиеся же работы посвящены психолого-педагогическому аспекту вопроса и рассматривают онтогенез общения в связи с включением ребенка в коммуникативные системы. Еще менее изученным является вопрос об общении как специальной функции психики, наличие и реализация которой обеспечивают возможность согласования действий индивидов и через него решающую роль общения в дальнейшем развитии психики. Между тем, клиническая, практика порождает специальную проблему способности к общению, контактности индивида и ее нарушений в виде недостаточности, ограниченной реализации или неадекватности. Это проблема широкого круга аутистических расстройств, в частности у детей.

Несоответствие потенциальных возможностей аутичных детей реальному развитию их личности и связанные с этим трудности социальной адаптации ставят перед детскими учреждениями и семьей особые задачи по лечению, воспитанию и обучению. Вследствие несовпадения позиций различных школ и направлений, преобладания представлений о тождественности аутизма при различных заболеваниях, неоднородности наблюдающихся групп больных состояние проблемы характеризуется противоречивостью и несопоставимостью получаемых данных. Один из путей преодоления этих трудностей связан со сравнительным изучением аутизма в структуре различных расстройств психики и открывающимися при этом перспективами повышения эффективности помощи аутичным детям.

Сформулированный подход, естественно, имеет свои ограничения и не только не противопоставляется другим подходам, но мыслится как связанный и взаимодействующий с ними в рамках системного изучения общения.

К истории проблемы аутизма. Проблема детского аутизма сформулирована Kanner в 1943 г. и разрабатывалась им и его сотрудниками в течение многих лет. Однако подобные состояния привлекали внимание исследователей и ранее. В ряде обзоров литературы содержатся указания на наблюдения Haslam и Conolly экзогенных расстройств психики, близких к детскому аутизму в современном его понимании. Itard в ряде публикаций 1801 - 1807 гг. описал историю Виктора, пойманного в лесах Аверона в возрасте 11 -12 лет и до этого не общавшегося с людьми. Вопреки мнению Pinel о наличии у мальчика врожденной идиотии, Hard, пользуясь создаваемыми им самим методами обучения, сумел достичь существенного улучшения в социальном поведении ребенка.

В литературе начала XX в. можно встретить отдельные описания аутистического поведения у детей в связи с врожденными церебральными расстройствами и эмоциональной травмой в раннем детстве. В западной литературе за статьями Kanner и Asperger последовало лавинообразно нараставшее количество публикаций. К 60-м годам сложился своеобразный аутистический бум - аутизму посвящались монографии, специальные выпуски периодической литературы, многие проблемы пересматривались и рассматривались через призму детского аутизма. В 70-х годах отношение к этой теме становится более сдержанным, хотя уделяемое ей внимание остается весьма значительным. Описания все больше уступают место их критическому анализу и изучению механизмов аутистического поведения, усилению поисков методов лечения и коррекционной работы. В высказываниях многих исследователей зазвучала неудовлетворенность расширительной диагностикой детского аутизма, который угрожал стать «большим котлом» детской психиатрии. В 1973 г. Kanner заметил, что истекшие со времени первого его описания 30 лет не принесли существенного прогресса в понимании проблемы. В последующие годы подрастает количество исследований, посвященных физиологическим, биохимическим, психологическим и другим параклиническим аспектам детского аутизма, ценность которых нередко снижается благодаря сохраняющейся клинической неопределенности проблемы.

В работах Г. Е. Сухаревой, Т. П. Симеон, М. О. Гуревича, М. О. Гуревича и М. Я. Серейского, В. А. Гиляровского, А. И. Винокуровой, Н. И. Озерецкого, Е. А. Осиповой и др., выполненных в 20- 30-х годах у нас в стране, содержатся не только клинические описания различных аутистических состояний, но и сохраняющие свое значение этиопатогенетические гипотезы и доказательства, клинические группировки, материалы к дифференциальной диагностике и лечению. Аутистические картины описываются в рамках шизофрении, шизоидных психопатий и шизоформных состояний разного генеза.

Первые публикации советских авторов, посвященные детскому аутизму как специальной проблеме, вышли из школы проф. С. С. Мнухина и подводили итоги оригинальных разработок, начатых им в 40-х годах независимо от Kanner и Asperger. Они послужили началом обсуждения, масштабы которого в настоящее время достаточно широки.

В последнее время заостренно-полемический характер обсуждения проблемы детского аутизма начинает уступать место более сдержанному и корректному подходу, учитывающему многообразие описываемых этим термином состояний. Детский аутизм обстоятельно обсужден в ходе дискуссии по международным перспективам изучения детских психозов (материалы ее помещены в Intern. J. Mental Health, 1973-1974), основой для которой послужил перевод на английский язык монографии М. Ш. Вроно «Шизофрения у детей и подростков», на прошедшем в 1979 г. в Москве Всесоюзном симпозиуме по вопросам детской и подростковой шизофрении.

Терминология. После выхода в свет работы Bleuler термином «аутизм» стали обозначать присущий шизофрении уход от реальности. И, хотя сам Bleuler считал, что существует широкий спектр аутистических механизмов и проявлений, и предлагал присущие шизофрении нарушения обозначать как «дереистические» (dereistic) в отличие от аутизма, в клинической психиатрии стало традиционным понимание аутизма как специфически шизофренического нарушения, подкрепляемое обычно ссылками на Bleuler и Kretschmer. Многие попытки определения аутизма касаются различных его аспектов: мысли подчиняются аффективным потребностям, т. е. желаниям или опасениям, преобладание замкнутого образа жизни при активном невосприятии окружающей среды, отсутствие потребности в совместной предметной деятельности, болезненное погружение в свои мысли, изоляция и антропофобия, наличие наряду с уходом от реальности активных тенденций личности и т. п.. В соответствии с описанием Bleuler обращается внимание на противоположность аутистического и реалистического мышления и на возможность их сосуществования в норме и патологии. Недостатком имеющихся определений является их описательность, и они расцениваются как неоднозначные и неудовлетворительные.

Аутизм, аутистическое мышление и производные от них термины используются как для описания, так и для объяснения нормальной психики и широкого круга психических расстройств, Вводится, например, понятие «аутистической проекции», т. е. проецирования содержания потребностей на воображение, сновидения, интересы. В этом смысле аутистическим является, например, более раннее опознание нечетких изображений пищи голодными испытуемыми. Характеризуя содержание шкалы аутизации в адаптированном варианте, Б. Березин и соавторы пишут, что для лиц с высоким уровнем профиля по этой шкале характерны ориентировка главным образом на внутренние критерии, утрата способности к интуитивному пониманию окружающих, к проигрыванию их ролей и в связи с этим нарушение адекватного эмоционального реагирования. Различие между широкой психологической концепцией «аутистического» и аутизмом как клиническим признаком состоит, очевидно, в том, что в рамках нормальной психики возможны все виды аутистического мышления при сохранении возможности произвольного управления им, тогда как в патологии эта возможность нарушается или утрачивается.

Семантические трудности еще более возрастают при обращении к детскому аутизму. Многие исследователи подчеркивают, что он не идентичен аутизму в традиционном смысле как специфически процессуальной патологии мышления, a Wing полагает, что применительно к состояниям, именуемым сегодня детским аутизмом, следовало бы вообще отказаться от термина «аутизм».

Попытки дифференцированного использования терминов «аутизм» в рассмотренном смысле и «аутичный» в смысле Kanner успеха не принесли, и термин «аутичный» теряет смысл из-за слишком широкого применения. Дети с аутистическим поведением описываются при помощи множества диагностических категорий: ранний инфантильный аутизм, синдром Каннера, инфантильный аутизм, детский аутизм, атипичные дети, неконтактные дети, атипическое развитие, атипические психозы, симбиотические психозы, ранние детские психозы, детская и ранняя шизофрения, болезнь Геллера, своеобразные олигофрении, псевдо олигофрении, псевдо аутизм, шизоформные синдромы, шизоидная психопатия, аутистическая психопатия, симптоматический аутизм и мн. др. Предлагаются и новые термины, например педофрения. Нередко под названием аутизма в одном случае описываются кататонические, в другом - бредовые, в третьем - невротические расстройства. Семантическая вариабельность терминологии маскирует различие концепций, ибо психиатры различных школ и направлений используют одни и те же термины, вкладывая в них разный смысл, и наоборот. Отражая реальные трудности в решении проблемы, это приводит к накоплению несравнимых и противоречивых данных на всех уровнях исследования и чрезвычайно затрудняет обмен достоверной информацией. По-видимому, перспективы отказа от термина «детский аутизм» в обозримом будущем нереальны. Да и задача заключается не в отказе от одних и создании других, а в уточнении содержания уже существующих терминов.

Исходя из рассмотрения общения как функции психики, мы предложили следующее определение: аутизм как психопатологический синдром характеризуется недостаточностью общения, формирующейся на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение. Под предпосылками общения имеем при этом в виду широкий круг качеств психики, обеспечивающих: а) возможность адекватных восприятия и интерпретации информации; б) достаточность и адекватность выразительных средств общения; в) взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и поведение и г) возможность адекватного планирования и гибкого варьирования поведения, выбора способа и стиля общения. Если личность представляет собой определенным образом организованную систему отношений, то предпосылки общения являются функцией развивающейся психики.

Эпидемиология аутизма. Kanner отмечал преобладание перворожденных мальчиков, однако Lotter и Treffert не подтвердили этого. Wing, обобщая данные многих исследований, пришла к заключению, что в семьях с двумя сибсами скорее поражается первый, при возрастании числа сибсов вероятность поражения больше у последующих.

Kanner сообщил о 150 случаях детского аутизма из наблюдавшихся им за 30 лет 20 000 детей с различными нарушениями психики. В специальных представительных исследованиях приводятся следующие данные: 2 % клинических наблюдений, 1:36 500 клинических случаев, 0,017% детского населения до 15 лет, 4,8: 10 000 для ранних детских психозов и 0,7: 10 000 для синдрома Каннера, 4,5:10 000 для ранних детских психозов, 2,4:10 000 для аутистических синдромов и 2,1:10 000 для синдрома Каннера. Исходя из распространенности рассчитывается потребность в организованной помощи для лиц с широким кругом аутистических нарушений: на 250 000 населения - 46 мест для детей до 16 лет и 140 мест для взрослых в специализированных «дневных» службах, 21 и 106 мест соответственно - в различного рода стационарных и круглосуточных учреждениях.

Клиническая картина аутизма. Согласно описанию Kanner, ранний детский аутизм характеризуют: 1) невозможность устанавливать отношения с людьми с начала жизни; 2) крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными; 3) недостаточность принятия позы готовности при взятии на руки; 4) недостаточность коммуникативного пользования речью; 5) блестящая механическая память; 6) эхолалии; 7) крайняя буквальность в использовании слов; 8) извращенное использование личных местоимений; 9) нарушения пищеварения на 1-м году жизни; 10) резкий страх определенных громких звуков и движущихся объектов; 11) монотонное повторение звуков и движений; 12) страх изменений в обстановке; 13) однообразие спонтанной активности; 14) монотонные механические игры с неигровыми предметами; 15) впечатление хорошего интеллекта благодаря успешности в отдельных навыках и умному выражению лица; 16) серьезное выражение лица, напряженное в присутствии людей и удовлетворенное при их уходе; 17) хорошее физическое здоровье.

Необходимым условием диагностики детского аутизма считают возникновение симптоматики не позже 2-4 лет. Особенности периода младенчества, обычно устанавливаемые ретроспективно, рассматриваются как возрастные модификации клинической картины. В поле зрения врача ребенок попадает, как правило, не ранее 2-3-го года жизни. Ной тогда родители затрудняются в описании его состояния и развития, прибегая к общим оценочным категориям: «странный, не такой как все». Возраст первого обращения к врачу связывают с особенностями речевого развития, внесемейной социализацией.

Страница 1 - 1 из 5
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец


Еще по теме:


Гость, 08.11.2010 14:09:48
Реально проблема, и мало где об аутизме найдешь инфу.
сара, 10.11.2014 20:23:16
можете полно описать псевдоаутизм?