Шизофрения и детский аутизм

Шизофрения и детский аутизм Доля детского аутизма среди нервно-психических расстройств детского возраста невелика (Введение в проблему аутизма у детей). Точная оценка ее затруднена наличием значительного числа больных с аутистическим поведением иного происхождения. Сравнивая ранее приведенные данные эпидемиологических исследований, можно видеть, что синдром Каннера составляет от 25 до 87,5 % аутистических синдромов раннего возраста, а так называемых ранних детских психозов-12-45%. Распространенность же ограничений коммуникативности с выявлением тех или иных сходных с симптоматикой синдрома Каннера или шизофрении нарушений значительно шире во всех возрастных группах. Это определяет необходимость клинической и этиологической дифференциации так называемой аутистической симптоматики применительно к каждому отдельному больному; без такой дифференциации невозможно построить обоснованную и эффективную систему терапии и реадаптации.

Важность дифференциального диагноза определяется и тем, что больные с аутистическими проявлениями в клинической практике   обоснованно  рассматриваются   как составляющие группу повышенного риска развития шизофрении. Вне дифференциальной диагностики возникают две крайние и, по нашему мнению, необоснованные тенденции: либо диагностики шизофрении в большинстве случаев, либо избегания ее диагностики и отнесения к группе непроцессуальных с более благоприятным прогнозом.

Тот факт, что аутистическое поведение представляет собой интегральное расстройство, требует выяснения механизмов его формирования в каждом отдельном случае, ибо нередко нозологические различия проявляются не на формально-феноменологическом, а на структурно-динамическом, этиопатогенетическом уровне. «Чем вызвано впечатление недостаточности контакта и каковы конкретные проявления этой недостаточности?»- таков вопрос, на который отвечает врач при проведении дифференциального диагноза. Сложность последнего определяется еще и тем, что аутистическую симптоматику приходится соотносить по крайней мере с двумя расстройствами - шизофренией и детским аутизмом, дифференциальный диагноз которых сам по себе представляет сложную и окончательно не решенную задачу.

Достаточно широкая вариабельность проявлений и шизофрении с ее процессуальной динамикой в сторону формирования специфического дефекта и детского аутизма с его более или менее выраженной динамикой прогрессирующего развития психики обусловливают трудности дифференциации в конкретном клиническом контексте, что может приводить к ошибочной диагностике.

Дима К., Ю лет. Обращение обусловлено навязчивыми действиями (по-особому трясет и поводит руками), по поводу которых в 6 лет лечился в нервной клинике и выписан с диагнозом: аутистическая психопатия, невроз навязчивых движений.

При обращении сведений о наследственной отягощенности получить не удалось. Родился в перерегистрированном и распавшемся сразу после его рождения браке, когда матери было 34 и отцу -33 года. Отец - физик, спокойный, общительный, уверенный в себе, аккуратный, решительный. Мать - инженер, общительна, динамична, оптимистична, с широким и несколько хаотическим кругом интересов, несколько назойлива в общении. Обследование ее по опроснику Айзенка показало, что она - потенциальный экстраверт, сверхстабильна, очень откровенна. Спустя 4 года она явилась на прием с предложением использовать ее в качестве объекта для изучения телепатии, которой она якобы в совершенстве владеет. В беседе с ней установлен яркий шизофренический психоз с развернутым синдромом Кандинского - Клерамбо, в фабуле которого причудливо сочетались проявления уже теряющего актуальность любовного бреда и разворачивающегося бреда преследования с элементами парафренизации.

Мальчик родился от 2-й беременности (1-я прервана медицинским абортом), протекавшей без осложнений и завершившейся срочными затяжными родами с прекращением сердцебиений плода и обвитием пуповины.
 
Родился ослабленным, сосал вяло. Трудное вскармливание - до года. С первых дней был криклив и беспокоен, отмечались частые рвоты и срыгивания. На руки не тянулся, а взятый был ригидно жестким, «как металлический»,- сказала мать. В последующей жизни неласков, ласки не требует и не проявляет. В 3 года удалены аденоиды. Наблюдается эндокринологом по поводу гипогенитализма.

Ходить начал в 14 месяцев. Первые слова произнес около 2 лет, фразовая речь - с 3 лет. Походка первое время была напряженной, скованной, иногда - «прыгающей». С началом фразовой речи начал монотонно-навязчиво задавать вопросы типа: «Какие бывают горы? Какая гора самая высокая? Как будет по-немецки - стол, два стола?» и т. п. Сам на вопросы не отвечал до 5 лет. До этого же возраста речь была смазанной, неразборчивой. Иногда, уже умея говорить, без видимых причин подолгу не пользовался речью. Навыки самообслуживания освоил лишь к 7 годам, тогда же начал читать. Игры всегда носили механический характер. Много фантазировал о «человечке-путешественнике». В 3 года помещен в детский сад, где игнорировал детей, был всегда один. В 5-6 лет бесконечно задавал вопросы о смерти: «Не задавит ли трактор девочку?... Не убьет ли монтера током?» С 2-3 лет крутит прядь волос на голове. С 5 лет по-особому поводит плечами, как бы поеживаясь от пробегающего вдоль спины озноба, подолгу бегая или подпрыгивая «рассказывает себе или кошке одно и то же стихотворение». С 6 лет по-особому трясет руками, по поводу чего сказал в 10 лет: «Махать и думать - одно удовольствие, без махалки мне было бы тяжело, обидно». В начале летних каникул все эти явления усиливаются, затем сглаживаются и с новой силой проявляются при возобновлении школьных занятий. Воспитывается матерью и бабушкой, по-своему к ним привязан, но и с ними неласков. В школу пошел в 7 лет без желания. Первые полгода отказывался писать на уроках, затем вдруг начал писать на «отлично» контрольные, ничего не делая на прочих уроках. Ищет и сам находит способы решения уравнений, но успеваемость низкая, так как в школьный режим он не укладывается и инициативы даже при необходимости не проявляет. Так, в классе отсвечивает доска, и он несколько недель решает примеры только с одной ее половины, получает за это низкие отметки, но ничего не говорит учителю о причине. Еще к периоду наблюдения не пишет на уроках: «Неписание - это своего рода навязчивость» - объяснил врачу. Защитить себя не умеет, никогда не жалуется. Вместе с тем, может быть до крайности назойлив и фамильярен. Медлителен, часто опаздывает, равнодушен к своему внешнему виду, но перед сном аккуратно, всегда в одном и том же порядке, развешивает свою одежду. Ручная моторика недостаточна, почерк плохой. Ему нравятся уроки труда: «Мне там дают ошкуривать. Люблю гладкое дерево». Но какой предмет из этого дерева изготавливается, его не интересует. Рассудочен, классифицирует предметы и явления. Отношения со сверстниками не поддерживает, предпочитает одиночество.

Как-то он помочился в кустах около дома, и соседка его поругала. В тот же день видел около дома милиционера, а вечером кто-то постучал в их дверь и спросил адрес, После этого долго боялся милиции, начал замечать милиционеров, где бы ни был, считал, что они имеют к нему какое-то отношение, ночью в страхе просыпался и прислушивался к шумам на лестнице - не за ним ли идет милиционер.

В 12-13 лет в течение длительного периода был расторможен, кружился на месте, смеялся или плакал без видимых причин, бегал взад-вперед, говорил сам с собой, что-то выкрикивал, пел песни, внезапно замыкался, уходил в себя, застывал на месте. На обращенные вопросы не реагировал, к происходящему вокруг был безразличен. Направлен в психоневрологический диспансер с диагнозом шизофрении, который подтвержден при госпитализации.

Соматоневрологически: диспластичен. Гипогенитализм. Сухожильные рефлексы слева ниже, чем справа. Язык отклоняется вправо. Симптом Марилеску Радовичи с обеих сторон. Брюшные рефлексы не вызываются. Пробы Хэда выполняет зеркально, пробы Озерецкого - с грубыми ошибками.

Обследование по ABM-WISC: ВИП соответствует легкой дебильности. На этом же уровне - понимание общественных норм жизни, способность к аналогии и обобщению, определение предметов по их признакам. В пограничной зоне – общая эрудиция. Остальные показатели - по вербальным субтестам в пределах возрастной нормы. НИП - в зоне выраженной дебильности по всем субтестам. Общая оценка интеллекта в связи с выраженной неравномерностью малоинформативна.

ЭЭГ: основной ритм не сформирован. Доминирует низкоамплитудная диз-ритмическая активность. Реакция на свет ослаблена. При гипервентиляции пароксизмальная активность отсутствует.

«Поперечник» состояния при обращении и некоторые особенности развития приближались к выявляемым у больных того же возраста с детским аутизмом. Однако поведение уже в раннем возрасте не укладывалось в рамки детского аутизма. Не было «феномена тождества»; выявлялась «жесткость» при взятии на руки, описываемая как присущая ранней детской шизофрении; отсутствовали эхолалические феномены детского аутизма; сроки вербальной аутоидентификации обычны; зрительный контакт не был изменен; нарушения общения развивались при сохранной коммуникативной функции речи; особенности «навязчивостей» не соответствовали представлениям ни о «ритуалах» при детском аутизме, ни о невротических обсессиях. При анализе динамики выявляются признаки прогредиентности с появлением рудиментов бредовых расстройств, проливающие свет на генез ранее выявлявшихся, но иначе трактовавшихся, признаков. За «навязчивостями» прослеживаются не раскрываемые болезненные переживания, а в последующем «навязчивости» принимают все более выхолощенный, кататоноподобный характер. Облегченное формирование страхов в раннем возрасте позже реализуется в бредовой настроенности. Качество самого аутизма обусловлено диссоциативными феноменами на всех уровнях поведения. Катамнез, исходя из сказанного, свидетельствует не о психотической трансформации, а о прогрессировании рано проявившейся и обладавшей частичным сходством с детским аутизмом психотической, процессуальной симптоматики.

Как видно из приведенного примера, на определенных этапах структура этиологического комплекса может оцениваться ошибочно и не позволяет обосновать диагноз с достаточной надежностью. Вместе с тем, существует ряд этиологических различий, учет которых может быть полезен при дифференциации. При анализе этиологической структуры этиологических различий можно выделить ряд этиологически достаточно однородных групп:

1) шизофрения и шизоидные психопатии;

2) детский аутизм-1-я группа;

3) атонические олигофрении;

4) парааутистические состояния.

2-я группа детского аутизма занимает промежуточное место между основной обследованной группой и атоническими олигофрениями, что вполне совпадает и с клиническими данными.

Статистический анализ выявляет определенную вероятность существования связи патологии беременности и родов с наследственной отягощенностью в группах шизофрении и шизоидных психопатий, подтверждая для некоторого числа больных положение о шизофреническом дизонтогенезе. В остальных группах такая связь отсутствует, исключая на нашем материале вывод об этих состояниях как проявлениях шизофренического дизонтогенеза.

В дальнейшей разработке нуждается вопрос о соотношении шизоидных и аутистических психопатий. Мы имеем в виду не только клинический подход, но и изучение наследственной детерминированности структуры характера. Первым этапом такого изучения может быть сравнительное изучение результатов стандартизованного обследования родителей; вторым - сравнительное изучение результатов обследования родителей и детей по возрастным вариантам одних и тех же стандартизованных методик; третьим - сопоставление данных, полученных на первых двух этапах. Исследования подобного рода требуют разработки специального аппарата. Состояние же вопроса в настоящее время вынуждает считать формулировку диагностических различий между ними преждевременной.


Еще по теме:


Алиса, 09.06.2012 03:21:29
А как часто бывает шизофрения у таких детей?