Рахит и синдром внезапной смерти у детей
24.01.2006 08:39
Взаимодействие между кальциевым и фосфорным обменом, а также контроль над ними, осуществляемый гормоном паращитовидных желез и тиреокальцитонином, разнообразны и сложны. Детальное обсуждение этого вопроса выходит за рамки настоящей статьи; данные о субмикроскопических исследованиях читатель может найти в работах Рута с сотрудников.
Имеет ли рахит какое-либо этиологическое значение для синдрома внезапной смерти у детей в настоящее время?
На протяжении всей истории многие авторы рассматривали рахит как важное первичное заболевание или объясняли на его основе так называемую тетаническую смерть. Патофизиологический механизм, лежащий в основе тетании, объяснялся по-разному. Предполагалось, что нарушения кальциевого обмена при рахите вызывают сверхчувствительность периферической и вегетативной нервных систем, что впоследствии могло привести к бронхоспазму, спазмам дыхательной мускулатуры и ларингоспазму. Гарше рассматривал коррелированные нарушения равновесия между кальцием и калием, которые считались пусковым механизмом так называемой тетанической смерти только у склонных к спазмам детей. Исследователи синдрома внезапной смерти у детей обнаруживали широко варьирующую частоту случаев рахита на аутопсии.
В англо-американской литературе рахиту не уделяется никакого внимания. Миллер считал рахит всего лишь первичным заболеванием, единственное значение которого состоит в том, что такие дети легче и быстрее заболевают.
Каким же образом исследователями ранее устанавливалась высокая частота рахита?
Многие исследователи, по-видимому, руководствовались лишь макроскопическим определением утолщений на границе между хрящевой и костной частями ребер. Хотя иногда это может быть признаком рахита, однако в первые месяцы жизни это следует интерпретировать как проявление соответствующего возрасту активного роста. Если диагноз "рахит" основывался единственно на наличии утолщений вдоль внутренней поверхности ребер, то тогда мы вынуждены усомниться в обоснованности более ранних оценок частоты рахита.
Макроскопическая диагностика рахита может быть подтверждена последующими аутопсийными данными; в сильно запущенных случаях наблюдается размягчение костей черепа, утолщение эпифиза, мягкая консистенция скелетных костей, ввиду чего они легко рассекаются, в особенности ребра и позвонки. Достоверно свидетельствовать о типичном и несомненном нарушении роста кости могут только гистологические исследования.
Клинические последствия рахита, например, вызванная им тетания, наиболее часто имеют место, по данным Фанкони, на 5-м и 6-м месяце жизни и, по данным Паше, на 3-м и 4-м месяце - в течение того периода жизни, в котором отмечается наибольшее число случаев синдрома внезапной смерти у детей. Следовательно, теоретически связь между рахитом и синдромом внезапной смерти вполне возможна.
Чтобы диагностировать рахит, клиницистам необходим целый комплекс симптомов: размягчение черепа, утолщение эпифиза, типичные внешние рахитические четки, увеличение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови и соответствующие рентгенологические данные. Стерх сообщает, что в последние несколько лет тяжелые формы рахита стали редкостью. В городах нашего района отдельные случаи рахита диагностируются с большим опозданием, потому что врачи часто недостаточно знакомы с этим заболеванием. Причиной рахита не всегда является недостаток витамина D; рахит может возникать в результате других заболеваний и может быть резистентным к проводимой терапии.
Многочисленные публикации, содержащие рекомендации в отношении профилактики рахита, туманны и содержат противоречивые мнения относительно типа, степени и времени проведения оптимальных профилактических мероприятий. Некоторые врачи рассматривают рахит как социально-патологическую проблему. Нитш подчеркивает, что часто причиной многих заболеваний может быть отсутствие соответствующего ухода за ребенком со стороны матери. Вайдтман с сотрудниками полагают, что родители часто не могут проводить постоянную профилактику рахита и что надежность в этом отношении тесно связана с уровнем образования, социально-экономическим положением и возрастом матери, а также с числом детей в семье. Фанкони считает, что коллективная профилактика рахита имеет преимущества перед индивидуальной профилактикой. Он полагает, что обогащение витамином D продуктов питания, изготовляемых для грудных детей, как это практикуется в Великобритании и США, было бы более полезным, чем индивидуальная профилактика рахита, принятая в Швейцарии, Германии и Франции.
В сравнительном исследовании Паше с сотрудниками наблюдали группу грудных детей, страдающих тетанией, с тем, чтобы сделать вывода об эффективности профилактических мер против рахита. В этом столетии число детей с тетанией, возникшей в результате рахита, значительно уменьшилось. Причиной явились увеличение производства витамина D и разработка последующих профилактических мер. Лоренц установил, что причиной снижения детской смертности в Германии, среди других моментов, является предусматриваемая законом профилактика рахита.
Из исследованных нами до 1970 г. 292 случаев синдрома внезапной смерти у детей мы отметили 16 детей (5,5%), у которых макроскопические и микроскопические данные позволили диагностировать рахит. В подобранной по возрасту контрольной группе детей, умерших от неестественных причин, в течение этого же периода ни одного случая рахита не обнаружено.
Не все случаи рахита характеризовались одинаковыми изменениями. У трех детей отмечалось размягчение костей черепа, у трех других наблюдались только слабые и умеренные микроскопические признаки каких-либо нарушений в созревании кости. В одном случае мы видели вторичную деформацию кости, по-видимому, после леченого рахита. В остальных более легких случаях рахита обнаружены изменения только на границе между хрящом и костью.
Что касается изучения этих случаев в социально-экономическом аспекте, то, как уже указывалось, в 5 из 16 случаев рахита дети выглядели неухоженными, лишенными заботы. Они происходили из неблагополучных в социально-экономическом отношении семей. Исходя из относительно низкой частоты чистых случаев рахита в наших более ранних исследованиях и отсутствия случаев запущенного рахита в течение последних 4 лет исследований, мы полагаем, что, по крайней мере для нашего района, это заболевание не играет важной роли в синдроме внезапной смерти у детей. Запущенный рахит как первичное заболевание представляет собой потенциально опасный фактор, как и вообще любая серьезная болезнь. Он может оказывать отрицательное влияние при острых инфекциях наряду с другими факторами. В этом смысле можно также говорить о снижении "резистентности".
Необходимость профилактики рахита ясна и также желательна для групп населения, проявляющих к этому вопросу мало интереса и собственной инициативы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф
Имеет ли рахит какое-либо этиологическое значение для синдрома внезапной смерти у детей в настоящее время?
На протяжении всей истории многие авторы рассматривали рахит как важное первичное заболевание или объясняли на его основе так называемую тетаническую смерть. Патофизиологический механизм, лежащий в основе тетании, объяснялся по-разному. Предполагалось, что нарушения кальциевого обмена при рахите вызывают сверхчувствительность периферической и вегетативной нервных систем, что впоследствии могло привести к бронхоспазму, спазмам дыхательной мускулатуры и ларингоспазму. Гарше рассматривал коррелированные нарушения равновесия между кальцием и калием, которые считались пусковым механизмом так называемой тетанической смерти только у склонных к спазмам детей. Исследователи синдрома внезапной смерти у детей обнаруживали широко варьирующую частоту случаев рахита на аутопсии.
В англо-американской литературе рахиту не уделяется никакого внимания. Миллер считал рахит всего лишь первичным заболеванием, единственное значение которого состоит в том, что такие дети легче и быстрее заболевают.
Каким же образом исследователями ранее устанавливалась высокая частота рахита?
Многие исследователи, по-видимому, руководствовались лишь макроскопическим определением утолщений на границе между хрящевой и костной частями ребер. Хотя иногда это может быть признаком рахита, однако в первые месяцы жизни это следует интерпретировать как проявление соответствующего возрасту активного роста. Если диагноз "рахит" основывался единственно на наличии утолщений вдоль внутренней поверхности ребер, то тогда мы вынуждены усомниться в обоснованности более ранних оценок частоты рахита.
Макроскопическая диагностика рахита может быть подтверждена последующими аутопсийными данными; в сильно запущенных случаях наблюдается размягчение костей черепа, утолщение эпифиза, мягкая консистенция скелетных костей, ввиду чего они легко рассекаются, в особенности ребра и позвонки. Достоверно свидетельствовать о типичном и несомненном нарушении роста кости могут только гистологические исследования.
Клинические последствия рахита, например, вызванная им тетания, наиболее часто имеют место, по данным Фанкони, на 5-м и 6-м месяце жизни и, по данным Паше, на 3-м и 4-м месяце - в течение того периода жизни, в котором отмечается наибольшее число случаев синдрома внезапной смерти у детей. Следовательно, теоретически связь между рахитом и синдромом внезапной смерти вполне возможна.
Чтобы диагностировать рахит, клиницистам необходим целый комплекс симптомов: размягчение черепа, утолщение эпифиза, типичные внешние рахитические четки, увеличение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови и соответствующие рентгенологические данные. Стерх сообщает, что в последние несколько лет тяжелые формы рахита стали редкостью. В городах нашего района отдельные случаи рахита диагностируются с большим опозданием, потому что врачи часто недостаточно знакомы с этим заболеванием. Причиной рахита не всегда является недостаток витамина D; рахит может возникать в результате других заболеваний и может быть резистентным к проводимой терапии.
Многочисленные публикации, содержащие рекомендации в отношении профилактики рахита, туманны и содержат противоречивые мнения относительно типа, степени и времени проведения оптимальных профилактических мероприятий. Некоторые врачи рассматривают рахит как социально-патологическую проблему. Нитш подчеркивает, что часто причиной многих заболеваний может быть отсутствие соответствующего ухода за ребенком со стороны матери. Вайдтман с сотрудниками полагают, что родители часто не могут проводить постоянную профилактику рахита и что надежность в этом отношении тесно связана с уровнем образования, социально-экономическим положением и возрастом матери, а также с числом детей в семье. Фанкони считает, что коллективная профилактика рахита имеет преимущества перед индивидуальной профилактикой. Он полагает, что обогащение витамином D продуктов питания, изготовляемых для грудных детей, как это практикуется в Великобритании и США, было бы более полезным, чем индивидуальная профилактика рахита, принятая в Швейцарии, Германии и Франции.
В сравнительном исследовании Паше с сотрудниками наблюдали группу грудных детей, страдающих тетанией, с тем, чтобы сделать вывода об эффективности профилактических мер против рахита. В этом столетии число детей с тетанией, возникшей в результате рахита, значительно уменьшилось. Причиной явились увеличение производства витамина D и разработка последующих профилактических мер. Лоренц установил, что причиной снижения детской смертности в Германии, среди других моментов, является предусматриваемая законом профилактика рахита.
Из исследованных нами до 1970 г. 292 случаев синдрома внезапной смерти у детей мы отметили 16 детей (5,5%), у которых макроскопические и микроскопические данные позволили диагностировать рахит. В подобранной по возрасту контрольной группе детей, умерших от неестественных причин, в течение этого же периода ни одного случая рахита не обнаружено.
Не все случаи рахита характеризовались одинаковыми изменениями. У трех детей отмечалось размягчение костей черепа, у трех других наблюдались только слабые и умеренные микроскопические признаки каких-либо нарушений в созревании кости. В одном случае мы видели вторичную деформацию кости, по-видимому, после леченого рахита. В остальных более легких случаях рахита обнаружены изменения только на границе между хрящом и костью.
Что касается изучения этих случаев в социально-экономическом аспекте, то, как уже указывалось, в 5 из 16 случаев рахита дети выглядели неухоженными, лишенными заботы. Они происходили из неблагополучных в социально-экономическом отношении семей. Исходя из относительно низкой частоты чистых случаев рахита в наших более ранних исследованиях и отсутствия случаев запущенного рахита в течение последних 4 лет исследований, мы полагаем, что, по крайней мере для нашего района, это заболевание не играет важной роли в синдроме внезапной смерти у детей. Запущенный рахит как первичное заболевание представляет собой потенциально опасный фактор, как и вообще любая серьезная болезнь. Он может оказывать отрицательное влияние при острых инфекциях наряду с другими факторами. В этом смысле можно также говорить о снижении "резистентности".
Необходимость профилактики рахита ясна и также желательна для групп населения, проявляющих к этому вопросу мало интереса и собственной инициативы.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Хельмут Альтхофф