Подкожная гумма в третичном периоде сифилиса

Гумма - это узел плотной консистенции, возвышающийся над окружающей кожей в виде полушария. Гумма возникает вследствие скопления клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке. Величина ее зависит от локализации - в местах со скудной подкожно жировой клетчаткой гумма не превышает размеров лесного ореха, а на участках с обильной клетчаткой она может достигать размеров гусиного яйца и даже детской головки.

Течение и исход. Гумма постепенно увеличивается и по мере роста приподнимает лежащую над ней кожу, которая вначале не изменена; в этой стадии развития гуммы может сложиться впечатление, что она невоспалительного характера. В таком состоянии гумма может оставаться в течение нескольких недель и даже месяцев, но постепенно увеличиваясь. Затем в центре инфильтрата развивается некроз, который постепенно распространяется на вышележащие ткани, причем в процесс вовлекается кожа, покрывающая гумму; цвет кожи изменяется, она становится красной, насыщенно красной с буроватым оттенком. Наконец, наступает момент, когда гумма вскрывается; при этом выделяется большое количество жидкого светло-желтого клейкого экссудата. Необходимо подчеркнуть, что количество выделившегося экссудата обычно не соответствует величине гуммы.

Гуммозная язва имеет правильные округлые очертания. Края ее ровные, отвесные; дно представляет собой некротический распад (гуммозный стержень). В окружности язвы сохраняется еще не распавшийся плотный инфильтрат, который возвышается над уровнем окружающей кожи. Постепенно гуммозный стержень отторгается, язва очищается, на дне ее появляются грануляции, наступает рубцевание.

Рубец после гуммозной язвы весьма типичен; он правильных, округлых очертаний и выглядит как штампованный; поверхность его гладкая либо звездчатая. На основании указанных признаков спустя много лет только по рубцам можно заподозрить и нередко поставить диагноз сифилиса, который, разумеется, должен быть затем подтвержден данными клинических и лабораторных исследований.

Рубцы после заживления пиогенных и туберкулезных язв не имеют таких правильных очертаний, для них характерно наличие мосто-образных перемычек.

Диагноз гуммы в большинстве случаев не представляет затруднений; однако нередко, особенно в начальном периоде ее развития, когда кожа еще не вовлечена в воспалительный процесс, гумма может напоминать фиброму, атерому, фибролипому.

Разрешению диагностических затруднений помогают следующие данные: 1) продолжительность существования гуммы исчисляется неделями, даже месяцами, тогда как упомянутые опухоли существуют длительно; 2) нередко удается обнаружить другие симптомы сифилиса, в частности специфические изменения костей, которые находят либо при обычном клиническом осмотре, либо рентгенологически; 3) пункция узла нередко может разрешить диагностические затруднения, если в пунктате удается обнаружить клетки воспалительного инфильтрата; 4) диагностическую задачу помогают решить серологические реакции крови, если они положительны; никакого значения не имеют отрицательные реакции; 5) в сомнительных случаях можно прибегнуть к пробному противосифилитическому лечению.

Следует, однако, иметь в виду возможность сочетания сифилитической и туберкулезной инфекции. В таких случаях диагностика представляет большие затруднения. Серологические реакции или пробное лечение помогают решить задачу. Гуммозная язва в большинстве случаев вполне типична, но нередко типичные черты могут отсутствовать. При локализации гуммозной язвы в области голеней следует иметь в виду эктиматозный пиодермит и варикозные язвы голеней.

Эктиматозный пиодермит сопровождается более резко  выраженными островоспалительными явлениями - воспалительной краснотой в окружности язв, обильным гнойным отделяемым, отсутствием, валика плотного инфильтрата в окружности язв.

Варикозные язвы голеней обычно наблюдаются у лиц, страдающих варикозным расширением вен и явлениями нарушения крово- и лимфообращения в области конечностей. Если эти нарушения имеются у больного, страдающего одновременно сифилисом, то гуммозные язвы могут возникнуть на фоне упомянутых нарушений; в таких случаях они иногда утрачивают свои типичные черты и могут быть ошибочно приняты за варикозные язвы. Наличие хотя бы слабо выраженного валика плотного инфильтрата по краю язвы, а также правильные округлые очертания язвы должны наводить на мысль о возможной специфической ее этиологии. Серологические реакции, если они положительны, могут помочь выйти из затруднения. При отрицательных серологических реакциях рекомендуется предпринять пробное лечение.

Следует, однако,   иметь в виду, что специфическое  лечение при такого рода язвах может дать лишь частичный успех - устранить наслоения специфического инфильтрата, а варикозная язва может остаться.
 
Разновидности гумм: 1) узловатая форма гумм, или солитарная гумма; 2) диффузная гуммозная инфильтрация.

Солитарные гуммы встречаются, как правило, в виде единичных образований, реже наблюдается 2-3 узла.

Диффузная гуммозная инфильтрация характеризуется поражением значительных участков кожного покрова и локализуется чаще в области голеней. Она возникает в результате распространения гуммозного инфильтрата по периферии. При наличии нескольких очагов гуммозного инфильтрата происходит их слияние вследствие периферического роста отдельных очагов. В итоге образуется обширный участок поражения, занимающий нередко большую часть голени. В связи с тем что одновременно происходит некротический распад и изъязвление на некоторых участках, поверхность пораженного участка становится неровной, изъязвленные участки чередуются с участками еще не распавшегося инфильтрата. Очертания очага диффузной гуммозной инфильтрации вследствие слияния отдельных очагов полигональные, неправильные.

Осложнения гумм: 1) острое воспаление вследствие присоединения пиококковой инфекции; 2) рожистое воспаление; 3) варикозное расширение вен; 4) иррадиация гуммы.

Присоединение пиококковой инфекции ведет к возникновению островоспалительной красноты, к усилению гнойного отделяемого из гуммозной язвы, что нередко затрудняет диагноз. В таких случаях из специфических методов лечения лучшие результаты дает пенициллинотерапия.

При осложнении рожистым воспалением островоспалительная краснота распространяется на более или менее значительные участки кожи вокруг язвы. Граница воспалительной эритемы резко очерчена, появляются общие симптомы в виде умеренной лихорадки.

При варикозном расширении вен гуммозная язва может утрачивать свои характерные черты, и специфическое лечение при этом может иметь лишь частичный успех.

Иррадиация гуммы возникает вследствие распространения гуммозного инфильтрата на прилегающие ткани и последующего его распада. Если гумма локализуется вблизи жизненно важных органов, то она может вызвать опасные осложнения. Так, например, при локализации гуммы в области гортани она может иррадиировать на пищевод и вызвать разрушение стенки пищевода.


Еще по теме: