Воспаление гениталий у девочек и подростков

Этиология воспалений гениталий. В отличие от взрослых женщин, у девочек мы редко имеем дело с локализацией воспаления во внутренних половых органах; воспалительный процесс локализуется преимущественно в наружных половых частях. Возникновение вульвитов и вагинитов обусловлено рядом анатомо-физиологических особенностей. Кроме того, в патогенезе воспалительного процесса отражаются нейрогуморальные и иммуно-биологические особенности, присущие детскому возрасту. Наконец, немалая роль принадлежит характеру причинного фактора.

Среди неинфекционных агентов следует указать на механические (инородное тело, мастурбация, грубые швы трусов), термические (горячие ванны, спринцевания, грелки к промежности, несчастный случай, сопровождавшийся ожогом гениталий), химические (подмывание или спринцевание не подходящими по концентрации растворами либо проявление повышенной индивидуальной чувствительности к лечебным веществам в обычной концентрации, пребывание девочки в атмосфере, запыленной раздражающими аэрозолями, плохая индивидуальная переносимость мазей, компрессов).

Важно не забывать, что воспаление гениталий, начавшееся как неинфекционное, асептическое, в дальнейшем может поддерживаться присоединившейся микрофлорой.

Среди факторов, вызывающих воспаление половых органов, инфекционные занимают, безусловно, первое место. В большинстве случаев (70 %) причиной инфекционного воспаления являются бактерии и грибы, в 20 % - вирусы, в 10 % при однократном бактериологическом исследовании не удается выделить какую-либо флору. Почти в половине всех наблюдений констатируется смешанная инфекция.

В то время как стафилококки и стрептококки по-прежнему занимают в этиологии воспаления гениталий видное место, у девочек в отделяемом из очага воспаления все чаще стали идентифицировать Е. соli (кишечную палочку), энтерококк и др. Нередко причиной воспаления становятся так называемые сапрофиты. Например, при снижении защитных сил организма могут активизироваться микоплазмы (носительство mycoplasma hominis констатировано у 7-10 % девочек). В половых органах девочки иногда вегетируют и периодически активизируются такие возбудители, как Herpes simplex, Condylomata acuminata и др. Характерно, что поражение гениталий определенным вирусом у ряда девочек сочетается с инфицированием этим же вирусом матерей. Скорее всего инфицирование девочки в этих случаях происходит при рождении.

Касаясь этиологии вторичных воспалений половых органов, подчеркнем, во-первых, ту особенность, что наружные половые части нередко одновременно с другими областями тела становятся местом локализации специфического процесса (дифтерия влагалища; воспаление влагалища, вызванное одним из возбудителей дизентерии; элементы ветряной оспы на коже срамных губ); во-вторых, воспаление гениталий иногда следует расценивать как проявление общей интоксикации. Неизбежное при этом снижение общих и местных защитных сил способствует инфицированию гениталий патогенной флорой или приводит к активизации сапрофитов.

Еще в начале текущего столетия было известно, что при инфекционных заболеваниях у девочек, в том числе и при острых детских инфекциях, во всех отделах полового тракта, включая яичники, нередко обнаруживаются многочисленные кровоизлияния, отечность, очаги полинуклеарной инфильтрации, а иногда - вирусная или бактериальная инвазия. Случаи прорыва «гистогематического овариального барьера» сравнительно редки.

Вторичное поражение внутренних гениталий наблюдается, например, при инфекционном воспалении мочевыводящих путей, холецистите, аппендиците (особенно перфоративном), колите.

В зарубежной литературе широко обсуждается вопрос о существенной этиопатогенетической роли в возникновении воспаления гениталий раннего начала половой жизни.

Таким образом, на примере неспецифических воспалительных заболеваний гениталий мы убеждаемся, что инфицирование происходит различными путями: при непосредственном контакте, по протяжению, интраканаликулярным, гематогенным, лимфогенным и, возможно (при вирусной этиологии), по периневральным пространствам.

Перечисленные особенности этиологии и патогенеза воспаления гениталий постоянно приходится иметь в виду не только специалисту по гинекологии детского возраста, но и педиатру, детскому хирургу, эндокринологу, инфекционисту.

Клиника вульвовагинита. Клиническое течение неспецифических вульвовагинитов отличается постепенным развитием и склонностью к подострому течению, в результате чего длительность заболевания исчисляется несколькими неделями и даже месяцами.

Несмотря на различие этиологических моментов воспаления, клинические проявления имеют много сходных черт.

Как правило, отмечаются жалобы на ощущение жжения после мочеиспускания, зуд и не интенсивную боль в области наружных половых частей. Иногда наблюдается иррадиация в паховые области. Подчас боль носит достаточно интенсивный характер. Кстати, считается, что болевой симптом в большей степени свойствен вирусному поражению гениталий, нежели бактериальному. Характерно, что девочки в возрасте до 4-5 лет жалуются иногда на боль не в половых частях, а в бедре или в колене и при этом прихрамывают. Данная особенность связана, должно быть, не столько с иррадиацией болей в ногу, сколько с присущей детям первых лет жизни плохой дифференциацией источника боли. Естественное чувство стыдливости иногда заставляет более старших девочек указывать вместо области истинной локализации боли на живот.

Общее состояние детей страдает мало, хотя известны случаи возникновения неврозов при воспалении, сопровождающемся зудом вульвы.

Почти всегда при вульвовагинитах наблюдаются четко отграниченная гиперемия и отек наружных половых органов, особенно соприкасающихся поверхностей больших срамных губ и преддверия. Реже приходится видеть гиперемию и отек кожи не только наружных гениталий, но и промежности, внутренней поверхности бедер и даже подчревной области.

Еще один непременный признак воспаления гениталий - водянистые желтые или серозно-гнойные бели, впрочем, редко принимающие исключительно гнойный характер. Бели довольно часто имеют ихорозный запах, особенно при воспалении, вызванном Е. coli. В остром периоде бели могут быть обильными и иногда содержать примесь крови.

Клиническое значение белей заключается в том, что они, являясь признаком того или иного (не обязательно воспалительного) заболевания, беспокоят девочек, так как вызывают зуд, жжение, мокнутие, мацерацию, ухудшение общего самочувствия. Таким образом, в ряде случаев бели приобретают самостоятельное значение. В связи с этим далее приводятся некоторые дополнительные сведения о белях у девочек.

Бели (fluor - истечение) лишь в 30 % случаев могут быть признаны симптомом гинекологического заболевания у девочек; в 55 % случаев они рассматриваются как проявление самостоятельного состояния, обусловленного влиянием общих причин. Наконец, в 15 % наблюдений бели расцениваются как сугубо физиологическое явление. Существуют классификации белей, предложенных R. Peter (1950), В. А. Макаренко (1973).

Наиболее тщательно разработанной и практически удобной должна быть признана классификация белей, предложенная А. И. Петченко. Она построена с учетом возрастных особенностей девочки, а также этиологии и некоторых моментов патогенеза.

Классификация белей у девочек по А. И. Петченко

1. Бели физиологические: у новорожденных, в препубертатный и пубертатный периоды.

II. Бели от общих причин: 1) инфантилизм, астения; 2) анемия, пернициозная анемия; 3) хронические инфекции; 4) интоксикация, расстройства обмена; 5) заболевания сердца, почек; 6) лабильность нервной системы.

III. Бели при инфекционных (вне гениталий) заболеваниях: 1) скарлатина, дифтерия, грипп; 2) отиты, тонзиллиты.

IV. Бели при специфической инфекции, поражающей преимущественно мочеполовые органы: 1) гонорея, 2) туберкулез гениталий; 3) местные поражения при скарлатине, дифтерии.

V. Бели при неспецифической инфекции половых путей: 1) стрептококки, стафилококки, пневмококки, энтерококки, колибациллы; 2) микоплазма; 3) вирусы.

VI. Бели при инвазиях: 1) трихомонадных; 2) грибковых; 3) гельминтозах.

VII. Бели от механического раздражения: 1) скопление смегмы; 2) инородные тела; 3) онанизм.

VIII. Бели при новообразованиях шейки матки и влагалища: 1) доброкачественные опухоли; 2) рак шейки матки, саркома матки; 3) злокачественные опухоли влагалища.

Учитывая многочисленность причин белей, нужно стремиться назначать причинное и всегда индивидуальное лечение.

Девочки первой группы с физиологическими выделениями (гиперсекреция) нуждаются только в гигиеническом уходе.

Диагностика неспецифических воспалительных заболеваний наружных гениталий. В установлении диагноза большую, иногда определяющую, роль играет тщательный сбор анамнеза: экссудативный диатез в раннем детстве, аллергические дерматиты, совпадение воспаления гениталий с экстрагенитальным воспалительным процессом; длительное течение заболевания; указание на гигиенические погрешности, спринцевание концентрированными или горячими растворами и т. п. Должны быть приняты во внимание жалобы девочки на боль, на появление патологических белей, на дизурию.

Приступив к осмотру, отмечают гиперемию, отечность, мацерацию преддверия, иногда ссадины, гиперпигментацию. Диагностическое значение имеют также перерастяжение отверстия девственной плевы, следы нечистоплотности, синехии. Одновременно следует осмотреть нижнюю часть живота, внутреннюю поверхность бедер, куда также могут распространяться гиперемия и мацерация.

Иногда решающее значение приобретает метод вагиноскопии. Настоятельная необходимость в проведении вагиноскопии появляется при рецидивирующем течении воспаления, особенно если возникло подозрение на полипоз, новообразование, инородное тело, которые могут поддерживать воспаление (если подозрение на органические изменения или инородное тело отсутствуют, то указанную диагностическую манипуляцию лучше отложить до стихания воспаления). При невозможности выполнить вагиноскопию осторожно производят зондирование.

Во время осмотра влагалища могут обратить на себя внимание кровянисто-фибринозные налеты, локализующиеся чаще в сводах, а также петехии и мелкие кровоизлияния. Эти проявления выражены тем ярче, чем острее воспалительный процесс.

Данные вагиноскопии с известной вероятностью позволяют предположить характер возбудителя.

Для герпеса характерно возникновение на стенках влагалища и на вульве мелких водянистых пузырьков и язвочек на инфильтрированном основании. При стафилококковой и стрептококковой этиологии вульвовагинита наблюдаются пустулы, которые располагаются не только во влагалище, но и в преддверии, на коже бедер и ягодиц. Кроме того, при стафилококковом поражении слизистая влагалища выглядит гиперемированной, шероховатой с мелкими кровоизлияниями. При воспалении, вызванном Е. coli, слизистая влагалища усеяна точечными кровоизлияниями и покрыта фиброзно-гнойным влажным налетом, издающим запах кала.

Обязательными диагностическими методами признаны бактериоскопия и бактериология. Однако лечащий врач должен помнить, что обнаруженная в отделяемом из половых путей микрофлора не всегда совпадает с истинным этиологическим агентом. Одновременно с идентификацией микроорганизмов не обязательно выявлять чувствительность к антибиотикам, поскольку антибиотикотерапия применяется не часто, и в этих редких случаях местно используют антибиотик широкого спектра действия. Среды с посевами целесообразно оставлять до 5-6-го дня с целью возможного выявления роста грибов. При подозрении на микоплазменную или вирусную инфекции соскоб из влагалища исследуют иммунофлюоресцентным методом.

Поскольку в воспалительный процесс могут быть вовлечены смежные органы (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, прямая кишка), их тоже необходимо исследовать; в частности, следует приготовить мазки из отделяемого, сделать бактериологическое исследование мочи.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец Все


Еще по теме:


О, 11.12.2012 17:28:08
Каких только ужасов не бывает...