Аллергические пробы при диагностике атопических заболеваний

С открытием реагинов в качестве IgE появилась возможность выявить сенсибилизацию с помощью методов in vitro. Клиническая диагностика атопических заболеваний допустима лишь в специализированных лабораториях. Определенную ценность представляют кожные пробы, проводимые как у обследуемых больных, так и у пассивно сенсибилизированных лиц. Впервые местную аллергическую реакцию воспроизвел Blackley в 1873 г. на конъюнктиве и коже больного, сенсибилизированного пыльцой. Аллергические пробы основаны на том, что путем аппликации низких доз аллергена можно вызвать реакцию антиген-антитело. Тестирование аллергена можно воспроизвести на шоковых органах, в частности, при аллергическом рините - на слизистой оболочке носа, при бронхиальной астме - на бронхах. Однако эти методы трудоемки и не всегда безопасны. Наиболее доступны кожные пробы и пробы на слизистой оболочке. Последние рассматривают в качестве провокационного теста, так как они имитируют естественный путь проникновения аллергена в организм.

Кожные пробы. При их постановке исходят из того, что у больных атопией, несмотря на высокую продукцию реагинов на слизистых оболочках и в лимфоидной ткани респираторного и желудочно-кишечного трактов, значительная часть антител поступает в циркуляцию. Этим обусловлено состояние сенсибилизации других органов и тканей. Цель исследования состоит в том, чтобы путем местной аппликации низкой дозы аллергена вызвать реакцию антиген-антитело без риска функциональных нарушений в организме или развития общей реакции. К преимуществам этого метода следует отнести возможность одновременного введения значительного количества аллергенов.

В зависимости от вида аппликации аллергена различают слег дующие тесты: пробу с уколом и скарификационную, внутри- и накожную.

Кожная проба с уколом - это метод выбора при первичном обследовании больного. В предварительно обработанный антисептиком участок (ладонная сторона предплечья, спина) вносят каплю раствора аллергена. Пункцию делают ланцетом, иглой или канюлей. Чтобы облегчить процесс поглощения аллергена, используют модификацию теста - после укола кожу приподнимают, а в месте укола делают легкие насечки. Прокол должен быть поверхностным, чтобы не вызвать кровотечения. Расстояние между тест-участками не менее 4 см. После каждой пробы следует менять или тщательно стерилизовать инструмент, чтобы исключить ложноположительную реакцию. В качестве контроля служат растворы, используемые для приготовления экстрактов (реакция должна быть отрицательной), и свежеприготовленный раствор гистамина для оценки реактивности кожи.

Результаты учитывают через 20 мин. Критерием оценки является средний диаметр зоны волдыря и эритемы.

Скарификационная проба. На поверхности кожи с помощью ланцета делают насечки длиной примерно 0,5 см. В эти участки с определенной мерой предосторожности (стараясь не вызвать кровотечения) вносят и слегка втирают аллерген. Учет реакции аналогичен вышеуказанному. Слег дует иметь в виду, что при скарификации неизбежна разная степень повреждения кожи, поэтому процесс поглощения аллергена трудно контролировать.

Обе пробы обладают рядом преимуществ. Так, они не требуют особых затрат, относительно безопасны и безболезненны. Это особенно важно при назначении проб детям младшего возраста.

Тест «кожное окно» - это фактически модификация скарификационной пробы. На поверхности кожи делают насечки, вносят аллерген и накрывают покровным стеклом. Через 24 ч стекло удаляют и окрашивают для идентификации мигрирующих клеток. Показателем аллергической реакции служит эозинофилия, превышающая 5 %. К недостаткам теста следует отнести то обстоятельство, что результаты его не всегда воспроизводимы.

Внутрикожная проба служит в качестве первичного метода обследования в том случае, если нет указаний на высокую степень сенсибилизации. Обычно тестирование проводят на плече или спине пациента. Кожу обрабатывают спиртом, а затем вводят строго внутрикожно около 0,2 мл экстракта аллергена. Для этой цели удобно использовать канюли № 18 или 20. Из-за высокой чувствительности кожи определить точную дозу аллергена у некоторых больных не представляется возможным. Кроме того, применение высоких доз аллергена сопряжено с травматизацией больного. В качестве контролей служат: раствор для приготовления экстракта (отрицательная реакция) и свежеприготовленный раствор гистамина. Уже через 20 мин возможен учет результатов реакции. Положительный тест сопровождается образованием, волдыря с зоной гиперемии по периферии. Положительная реакция при отрицательном контроле - образование волдыря и зоны гиперемии с диаметрами 7 и 15 мм соответственно. При сравнительном анализе показателей диаметра кожных проявлений и концентраций аллергена или гистамина была выявлена определенная закономерность.

Результаты кожных проб и их интерпретация.

1. Местные реакции. а) Ранняя реакция наступает через 10 мин и достигает максимума спустя 20-30 мин (диаметр волдыря 1 мм, зоны эритемы - 15 мм). б) При более высокой концентрации антигена часто наблюдают реакцию замедленного типа (при поллинозах, сенсибилизации, вызванной шерстью животных). У части обследуемых лиц она обусловлена продукцией преципитинов. Было доказано, что антитела IgE-класса могут вызвать реакцию замедленного типа с образованием через 4-12 ч эритемы и отека, сопровождаемых зудом, а иногда и болезненными ощущениями. При гистологическом анализе наряду с отеком выявляют инфильтрацию эозинофилами, нейтрофилами и мононуклеарными клетками. По всей вероятности, определенную роль играют такие факторы, как калликреин и ФХН-А.

2. Общие реакции. У больных нередко отмечают очаговые реакции, сопровождаемые симптомами основного заболевания. Этому способствует готовность к иммунному ответу шоковых органов. Такая реакция, безусловно, нежелательна. С другой стороны, ее проявление можно рассматривать как доказательство патогенетического значения данной сенсибилизации.

Тяжелые формы осложнений наблюдают прежде всего при высокой степени сенсибилизации. Наиболее опасен анафилактический шок.
 
Выбор аллергена. В принципе возможны три варианта кожных проб:

- «Тест подтверждения» (вводят те аллергены, которые, как предполагают, имеют патогенетическое значение). В этом случае врач основывается на данных анамнеза.

- Тест «поиска» назначают больным, у которых в анамнезе отсутствуют данные, требующие подтверждения или пересмотра. При этом выбор аллергенов не ограничен.

- Определение степени сенсибилизации. Воспроизводят так называемое титрование кожи, т. е. вводят определенное количество аллергена для выбора дозы, используемой в провокационном тесте или начальной дозы при десенсибилизации, а также для контроля за последней. Эти индикаторные тесты важны для подбора соответствующего экстракта и дозы аллергена. В реакциях не применяют веществ, с которыми больной не был в контакте. Не исключено использование и смеси экстрактов. Вот почему апробацию тест аллергенов должен проводить врач, хорошо знающий анамнез и характер заболевания.

Рассмотрим наиболее распространенные группы аллергенов.

а) Пыльца: трав (лисохвост, ежа сборная, бухарник, гребневик, пырей, крапива, овсяница, подорожник, щавель, плевел многолетний); цветов (маргаритка, кипрей, мак, тюльпан, золотарник, чистяк, одуванчик, сердечник луговой, лютик); злаковых (рожь); кустарников (шиповник, бузина, роза собачья, сирень, лесной орех); деревьев (береза, липа, белая акация, ива, сосна, ольха, каштан, вишня).

б) Элементы эпидермиса животных и человека: перхоть (кролика, кошки, собаки, барана, быка, козы, свиньи, лошади); перья (гуся, утки и курицы); перхоть человека.

в) Домашняя пыль.

г) Клещи.

д) Плесневые грибы: Penicillium, Aspergillus, Mucor, Cladosporium, Hormodendrum, Alternaria.

е) Продукты питания: пресноводные рыбы (форель, щука, карп, линь, судак); морские и океанические виды рыб (треска, ерш, сельдь, макрель); мясо (свинина, говядина, баранина, конина, козлятина, птица); молоко (коровье и козье, свежее и кипяченое), яйца (белок и желток); злаковые культуры (мука и отруби пшеницы, рожь, ячмень, овес, кукуруза); фрукты и бобовые.

На результаты тест-реакций влияют следующие неспецифические факторы:

1. Местное кровоснабжение. В холодное время года у больного могут возникнуть сосудистые нарушения, в таких случаях необходимо восстановить температуру кожи до нормальной (с этой целью кожу протирают спиртом или эфиром). Нежелательным последствием кожных проб является и выраженная реакция в виде гиперемии.

2. Участок введения аллергена. Отмечено, что реакции, вызываемые на спине, более выражены, чем на плече. Однако и» этого не следует, что реакция на плече может быть ложноотрицательной. Результаты могут зависеть от влияния погоды, ультрафиолетового и рентгеновского облучения.

3. Естественный контакт с аллергеном. Непосредственно после реакций, вызванных массивными дозами аллергена, происходит некоторое снижение уровня антител. Длительное устранение аллергена (более 1 года) также дает этот эффект. По сравнению с этим продолжительный контакт с аллергеном, например в сезон цветения трав, может привести к усилению реакции.

4. Лекарственные средства. Антигистаминные препараты в соответствующих дозах могут подавлять тест-реакцию, поэтому их следует отменить за 2-7 дней, а производные адреналина - за один день до постановки кожных проб. Изопреналин, вводимый путем ингаляции, не оказывает значительного влияния. Слабо выражен эффект и эуфиллина. Кортикостероиды и АКТГ в терапевтических дозах оказывают незначительное воздействие на реакцию немедленного типа. Только высокие дозы кортикостероидов или их местное применение могут ослабить реакцию. Отмечено подавление кортикоидами замедленной (поздней) фазы реакции.

5. Возраст. Сравнительный анализ показал, что у детей младшего возраста кожные реакции менее выражены, чем у взрослых. Это связано не только с низкими концентрациями реагина. Установлено, что при пассивной сенсибилизации кожи одной и той же сывороткой степень выраженности реакций у детей значительно ниже. Невысокий уровень сенсибилизации выявлен также у детей в течение 1-го года жизни. Между группами лиц молодого и среднего возраста различий, как правило, нет. Лишь у части больных старше 50 лет наблюдают снижение ответа на аллерген и одновременно концентрации специфического IgE.

6. Суточные биоритмы также могут оказывать влияние на показатели кожных проб (отмечены колебания реакции в пределах 5-71% от среднего уровня). Минимум отклонений наблюдают около 11.00 ч, максимум - в 23.00. Считают, что данное явление связано с продукцией гормонов, в частности, 17-гидроксикортикостероидов.

Если исключить все возможные ошибки метода, то положительные результаты кожных проб доказывают факт сенсибилизации, специфической в иммунологическом смысле. Тем не менее они не всегда могут подтвердить диагноз заболевания. Отрицательная реакция также не исключает возможность сенсибилизации. Кроме того, на основании выраженности реакции нельзя сделать вывод о патогенетическом значении результатов данного теста.

Ложноотрицательная реакция может быть обусловлена следующими ошибками:
 
- превышение срока годности экстрактов, утративших активность аллергена;
 
- отсутствие конкретного аллергена (особенно это характерно при подозрении на аллергию к домашней пыли);

- нефизиологический способ введения аллергена (целый ряд аллергенов поступает в организм с пищей и лекарственными средствами), при отрицательной реакции назначают провокационный тест;

- ранние стадии сенсибилизации (клинические проявления аллергии возможны уже на ранних стадиях заболевания, поскольку синтезируемые реагины быстро связываются на клеточной поверхности; однако концентрация последних может оказаться недостаточно высокой, чтобы вызвать положительную реакцию);

- сниженная способность к иммунному ответу, связанная с приемом лекарственных препаратов, возрастом больного и т. д. В этих случаях снижены показатели и контрольной пробы с гистамином.

Ложноположительную реакцию могут вызвать причины, приводимые ниже:

- раздражающее действие аллергенов (на основании результатов кожных проб у здоровых лиц были выбраны и рекомендованы оптимальные индивидуальные дозы аллергенов);

- повышенная чувствительность кожи (механическое раздражение, крапивница, положительная контрольная реакция).

Анализ анамнестических данных и результатов кожных проб выявил следующие закономерности:

1) Если кожная проба положительна и аллерген известен, то факт сенсибилизации не вызывает сомнения.

2) Если реакция отрицательна и аллерген не установлен, то рассматриваемый аллерген едва ли служит причиной заболевания.

3) Если при положительной пробе отсутствуют сведения об аллергене, то следует пересмотреть данные анамнеза, а также удостовериться в истинной причине положительных результатов реакции. Известно состояние, которое обозначают как «латентная сенсибилизация». Кроме того, после клинического выздоровления у больных нередко в течение длительного времени сохраняется положительная кожная проба. В ряде случаев выявляют «субклиническую сенсибилизацию». Эти возможные причины положительного теста следует учитывать.

Осложнения при кожной пробе. Основная опасность возникает при аппликации высоких доз аллергена: наиболее вероятно развитие поздней и общей реакций. Наряду с угрозой обострения состояния больного может проявляться вся симптоматика аллергических состояний, включая анафилактический шок.

Провокационный тест - это надежный метод тестирования аллергена, при котором характерные симптомы вызывает аппликация предполагаемого вещества физиологичным путем. Разные варианты теста должны отвечать двум требованиям: 1- по возможности тест-аллерген должен быть введен в разных дозах в соответствующий орган, 2 - оценка реакции антиген - антитело должна быть объективной.

Условием проведения теста является отсутствие естественного контакта с аллергеном, так как иначе это значительно осложняет интерпретацию результатов. Целесообразно, чтобы больной не знал о том, какой аллерген ему вводят («слепой» метод). Контролем служит тест с использованием раствора для приготовления экстракта (плацебо).

Проба с исключением предполагаемого аллергена, ответственного за атопическую реакцию. Обычно исходят из анамнестических данных. Этот тест применяют при диагностике прогрессирующих стадий заболевания, чтобы определить шансы больного на выздоровление.

Читать далее Приготовление экстрактов аллергенов при диагностике атопических заболеваний


Еще по теме:


катя, 15.04.2013 17:00:58
если контрольный тест положительный то значит дальнейшее проведение кожного тестирования не  имеет смысла так что ли ,или все таки проводится и как дифференцируется!
Ольга, 11.12.2013 11:22:26
Нужно сделать пробы на алергию(пыль домашняя),после 50лет.Какие последствия и побочные могут возникнуть после проб.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: