Аплазия влагалища, полное отсутствие влагалища
Полное отсутствие влагалища - аплазия влагалища встречается довольно редко. Она может быть первичной и вторичной. Первичная аплазия влагалища - врожденный порок развития женских гениталий» Часто она сочетается с недоразвитием матки, отсутствием одной почки, дистонией почек. Вторичная атрезия наступает в результате слипчивого воспаления половых органов (при оспе, дифтерии, тифе, скарлатине и т. д.). У взрослых женщин атрезия влагалища может образоваться после операционной травмы или воспалительных процессов. Девочки с врожденной аплазией влагалища чувствуют себя физически неполноценными, особенно когда у их сверстниц начинаются менструации, подавленными, замкнутыми. При наличии нормально развитой матки девушки жалуются на боль внизу живота и в области поясницы в определенные дни менструального цикла, отсутствие менструаций. При ректальном исследовании определяется увеличенное мягко-эластической консистенции, болезненное при пальпации тело матки, иногда увеличенные придатки (гематосальпинкс). Диагностика обычно не трудна.
Лечение аплазии влагалища заключается в пластической операции образования искусственного влагалища.
Аплазия влагалища вызывает глубокую психическую травму у женщин. Еще недавно операции образования искусственного влагалища сопровождались значительной летальностью. Развитие оперативной техники и широкое применение антибиотиков позволяют в настоящее время с минимальным риском для жизни и здоровья выполнять подобные операции.
Е. Е. Гиговский (1963) предложил метод однорукавного образования влагалища, при котором резецируется небольшой участок сигмовидной кишки (7-8 см). Операция состоит из 3 этапов: I этап - образование канала для искусственного влагалища; II этап - лапаротомия; III этап - резекция участка сигмовидной кишки с низведением его на брыжеечной ножке в образованный канал. Наличие различных методов оперативных вмешательств свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки методики операции и выбора лучшего способа устранения этого тяжелого порока развития женского организма.
При образовании искусственного влагалища широко применяется кожно-эпидермальная аутотрансплантация. Выделяются следующие ее этапы.
1. С целью образования канала для искусственного влагалища на середине расстояния между наружным отверстием уретры и задней спайкой (будущий вход во влагалище) наиболее часто поперечным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем создают туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства вследствие отделения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала от мышечных слоев промежности и прямой кишки. При этом важно попасть в слой рыхлой клетчатки вначале пальцем, а затем в отверстие вводят влагалищное зеркало, отсепаровывают мочевой пузырь от прямой кишки. Если клетчатка между пузырем и прямой кишкой рубцово изменена или склерозирована, эту часть операции следует проводить осторожно, чтобы не повредить пузырь и кишку. Достигнув брюшины прямокишечно-маточного пространства, доводят образованный туннель до соответствующей ширины на всем протяжении, осуществляя при этом тщательный гемостаз. Затем ложе будущего влагалища туго тампонируют стерильным бинтом.
2. На внутренней поверхности верхней части бедра берут кожно-эпидермальный лоскут длиной 30 см, а шириной 8-10 см, соответственно его обработав.
3. Полученный лоскут переносят на специальный проволочный протез (длиной 12 см, диаметром 2 см). Расправляя обнаженной поверхностью кнаружи, окутывают им протез. Прикрепляют лоскут к протезу кетгутовыми узловатыми швами. На протяжении всего времени формирования будущей влагалищной трубки лоскут поливают теплым физиологическим раствором. Для оттока выделений лоскут на каркасе перфорируют.
4. Образовавшийся между мочевым пузырем и прямой кишкой туннель зеркалами (лучше подъемниками) широко раскрывают, протез вводят на всю длину и прикрепляют его узловатыми швами к стенкам купола туннеля. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер, и рану прикрывают давящей повязкой. Послеоперационный период проводят обычно. На 9-й день происходит срастание кожного лоскута с тканями образованного туннеля. Каркас осторожно удаляют, влагалищную трубку спринцуют теплым физраствором. На рану бедра наносят обычно фибринную пленку и накладывают повязку. Заживление раны (разрастание нового эпидермиса) наступает примерно через 2 недели.
В последнее время довольно широко применяют одноэтапный метод образования искусственного влагалища из брюшины малого таза, который заключается в следующем.
Соединительнотканную перегородку преддверия влагалища рассекают поперечным разрезом, как описано выше, создают туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства, рассекая при этом соединительнотканные перемычки и седалищно-пещеристые мышцы. Образуя ложе будущего влагалища от мочевого пузыря и прямой кишки, тупым путем отсепаровывают клетчатку. Прилегающую брюшину вскрывают поперечным разрезом (на протяжении 5 см), листки ее захватывают кетгутовыми лигатурами и осторожно низводят ко входу во влагалище, где и фиксируют к краям разреза будущего входа узловатыми кетгутовыми лигатурами. Для образования купола влагалища больной придают положение Тренделенбурга, после чего на глубине 12 см передней и задней стенки брюшины купол фиксируют узловатыми кетгутовыми швами в поперечном направлении. Созданное таким образом влагалище осторожно, чтобы не повредить брюшину, рыхло тампонируют марлевыми тампонами с вазелиновым маслом. Спустя 24 ч тампоны удаляют, а влагалищную трубку обрабатывают ежедневно вазелиновым маслом. Метод кольпопоэза из тазовой брюшины более доступен для врачей гинекологических стационаров, более безопасный, эффективен.
Лечение аплазии влагалища заключается в пластической операции образования искусственного влагалища.
Аплазия влагалища вызывает глубокую психическую травму у женщин. Еще недавно операции образования искусственного влагалища сопровождались значительной летальностью. Развитие оперативной техники и широкое применение антибиотиков позволяют в настоящее время с минимальным риском для жизни и здоровья выполнять подобные операции.
Е. Е. Гиговский (1963) предложил метод однорукавного образования влагалища, при котором резецируется небольшой участок сигмовидной кишки (7-8 см). Операция состоит из 3 этапов: I этап - образование канала для искусственного влагалища; II этап - лапаротомия; III этап - резекция участка сигмовидной кишки с низведением его на брыжеечной ножке в образованный канал. Наличие различных методов оперативных вмешательств свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки методики операции и выбора лучшего способа устранения этого тяжелого порока развития женского организма.
При образовании искусственного влагалища широко применяется кожно-эпидермальная аутотрансплантация. Выделяются следующие ее этапы.
1. С целью образования канала для искусственного влагалища на середине расстояния между наружным отверстием уретры и задней спайкой (будущий вход во влагалище) наиболее часто поперечным разрезом рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем создают туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства вследствие отделения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала от мышечных слоев промежности и прямой кишки. При этом важно попасть в слой рыхлой клетчатки вначале пальцем, а затем в отверстие вводят влагалищное зеркало, отсепаровывают мочевой пузырь от прямой кишки. Если клетчатка между пузырем и прямой кишкой рубцово изменена или склерозирована, эту часть операции следует проводить осторожно, чтобы не повредить пузырь и кишку. Достигнув брюшины прямокишечно-маточного пространства, доводят образованный туннель до соответствующей ширины на всем протяжении, осуществляя при этом тщательный гемостаз. Затем ложе будущего влагалища туго тампонируют стерильным бинтом.
2. На внутренней поверхности верхней части бедра берут кожно-эпидермальный лоскут длиной 30 см, а шириной 8-10 см, соответственно его обработав.
3. Полученный лоскут переносят на специальный проволочный протез (длиной 12 см, диаметром 2 см). Расправляя обнаженной поверхностью кнаружи, окутывают им протез. Прикрепляют лоскут к протезу кетгутовыми узловатыми швами. На протяжении всего времени формирования будущей влагалищной трубки лоскут поливают теплым физиологическим раствором. Для оттока выделений лоскут на каркасе перфорируют.
4. Образовавшийся между мочевым пузырем и прямой кишкой туннель зеркалами (лучше подъемниками) широко раскрывают, протез вводят на всю длину и прикрепляют его узловатыми швами к стенкам купола туннеля. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер, и рану прикрывают давящей повязкой. Послеоперационный период проводят обычно. На 9-й день происходит срастание кожного лоскута с тканями образованного туннеля. Каркас осторожно удаляют, влагалищную трубку спринцуют теплым физраствором. На рану бедра наносят обычно фибринную пленку и накладывают повязку. Заживление раны (разрастание нового эпидермиса) наступает примерно через 2 недели.
В последнее время довольно широко применяют одноэтапный метод образования искусственного влагалища из брюшины малого таза, который заключается в следующем.
Соединительнотканную перегородку преддверия влагалища рассекают поперечным разрезом, как описано выше, создают туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства, рассекая при этом соединительнотканные перемычки и седалищно-пещеристые мышцы. Образуя ложе будущего влагалища от мочевого пузыря и прямой кишки, тупым путем отсепаровывают клетчатку. Прилегающую брюшину вскрывают поперечным разрезом (на протяжении 5 см), листки ее захватывают кетгутовыми лигатурами и осторожно низводят ко входу во влагалище, где и фиксируют к краям разреза будущего входа узловатыми кетгутовыми лигатурами. Для образования купола влагалища больной придают положение Тренделенбурга, после чего на глубине 12 см передней и задней стенки брюшины купол фиксируют узловатыми кетгутовыми швами в поперечном направлении. Созданное таким образом влагалище осторожно, чтобы не повредить брюшину, рыхло тампонируют марлевыми тампонами с вазелиновым маслом. Спустя 24 ч тампоны удаляют, а влагалищную трубку обрабатывают ежедневно вазелиновым маслом. Метод кольпопоэза из тазовой брюшины более доступен для врачей гинекологических стационаров, более безопасный, эффективен.