Андрогенная терапия и другие виды гормонотерапии фибромиом
Применение андрогенных препаратов для терапии фибромиом матки началось еще в конце тридцатых годов.
Первыми применили андрогены в гинекологии Моко и Морикар. П. Г. Шушания впервые применил при лечении геморрагической метропатии метилтестостерон с хорошим результатом.
Г. В. Труевцева применяла метилтестостерон для подавления функции яичников и получения аменореи у больных с преклимактерическими кровотечениями (12 больных) и при меноррагиях, вызванных фибромиомами матки (4 больных).
Е. И. Кватер при мягких фибромиомах применял тестостерон-пропионат в комбинации с маммофизином и питуитрином, а при небольших фибромиомах с незначительными кровотечениями - комбинацию метилтестостерона с прегнином.
В последнее время для лечения больных с фибромиомами матки начали применять гормон желтого тела - прогестерон. При этом исходили из того положения, что прогестерон является до некоторой степени антагонистом эстрогенов и может подавлять их действие. Это антагонистическое в отношении эстрогении действие прогестерона было клинически изучено Гудманом. Этот автор полагал, что прогестерон, выделяемый яичниками, предохраняет самку некастрированного животного от развития экспериментальной фибромиомы при длительном введении эстрогенов. Развитие фибромиом у женщин Гудман объяснял расстройством нормального равновесия между эстрогенами и прогестероном. Частоту развития фибромиом у неживших половой жизнью и нерожавших он объясняет отсутствием в течение длительного времени действия на их организм прогестерона, оказывающего предохраняющее против эстрогении влияние на матку много рожавших.
В результате изучения антиэстрогенного и антитуморогенного действия на животных прогестерона, дезоксикортикостерона и тестостерон-пропионата Гудман пришел к выводу, что самым активным является тестостерон-пропионат.
По Беклеру, андрогенная терапия почти всегда давала одинаково хорошие результаты как при интрамуральных, так и при глубоких субсерозных фибромиомах. Кровотечения у этих больных прекращались, уменьшение узлов отмечалось в 50%. Что касается субмукозных форм, то Беклер и в этих случаях применял с успехом лечение тестостероном. Для этой терапии отбирались больные с маленькими субмукозными узлами - величиной с лесной или грецкий орех, выявленными при помощи метросальпингографии.
Мы в настоящее время широко применяем метрографию для целей ранней диагностики субмукозных узлов. Терапию ациклических кровотечений при этих фибромиомах и профилактику роста узлов мы проводим с помощью андрогенных препаратов.
К. Н. Удалова методом определения адекватной оптической хронаксии по Макарову доказала, что при фибромиомах матки с выраженными клиническими симптомами имеется удлинение хронаксии. Она же доказала, что при лечении андрогенными препаратами больных с фибромиомой матки происходит укорочение хронаксии.
Наши наблюдения подтверждают основные положения Беклера. Наилучшие результаты мы получили у больных старше 45 лет, страдавших тяжелыми циклическими или ациклическими кровотечениями; у них наступило улучшение в смысле регулирования менструации и значительного уменьшения кровопотерь. У пяти пожилых больных менструации прекратились через три - девять месяцев после начала лечения. Из общего числа 44 больных в возрасте 45-54 лет безусловно хороший результат был получен у 28, ближайший хороший результат с уменьшением кровотечений - у 9, неясный - у 3; выскабливание слизистой матки производилось у 2, и только 2 больные подверглись чревосечению. Несомненно, что без применения андрогенной терапии чревосечение понадобилось бы провести у 20-25 из этих больных.
Эффект лечения больных в возрасте 35-44 лет был следующий: положительный результат в смысле прекращения обильных или неправильного ритма кровотечений был отмечен у 53 из 64 больных обеих групп (83%), а за вычетом числа недостаточно долго прослеженных больных (12 для обеих групп) - у 41 из 64 больных (64%).
Что касается уменьшения размеров опухоли в результате лечения андрогенами, то, согласно нашим данным, это отмечено приблизительно у 1/3 больных.
В настоящее время мы проводим профилактическое назначение андрогенов после консервативной миомэктомии: по одной, реже, по две таблетки метилтестостерона в сутки. Никаких побочных явлений от этих доз не наблюдалось. Менструальный цикл проходил нормально. Метилтестостерон нужно давать до одного года.
Лечение андрогенными препаратами должно быть длительным и без перерывов, которые резко, снижают общую эффективность лечебного курса. При раннем лечении результаты андрогенной терапии лучше, чем при запоздалом.
Для терапии андрогенами следует отбирать больных с не очень большими фибромиомами (не более, чем размеры матки в 16 недель переменности), не размягченными, а из субмукозных - только с начальными формами.
Еще недавно полагали, что необходимо применять большие дозы андрогенов, так как малые не дают эффекта. Это мнение следует считать неправильным. Большие дозы, назначают главным образом при злокачественных опухолях; они могут: дать ряд. неприятных побочных явлений.
На основании нашего опыта и мнения некоторых авторов можно считать, что, устранения ненормальных гормональных, соотношений в организме можно достигнуть применением небольших доз андрогенов, не вызывающих никаких побочных явлений, при условии непрерывности и длительности лечения. При несоблюдении этого условия применение даже больших доз не усиливает эффекта андрогенной терапии, но может вызвать побочные явления.
У наших больных осложнения встречались редко, что находится в несомненной связи с применением небольших доз андрогенов. Как уже отчасти указано выше, мы назначали в преклимактерическом периоде, как наивысшие дозы, метилтестостерона - по 10-20 мг в сутки или тестостерон-пропионата в расчете на сутки по 12,5 мг подкожно. Женщинам в возрасте моложе 40 лет мы прописывали метилтестостерон по 5-15 мг, а тестостерон-пропионат в виде инъекций один-два раза в неделю, т. е. по 3,5-7 мг в сутки.
Из побочных явлений (64 больных) были отмечены: небольшое увеличение волосистости у одной больной, получавшей повышенную дозу метилтестостерона (30 мг); оно приостановилось после снижения дозы с 30 до 15 мг в сутки; у других больных наблюдались сердечные расстройства (сердцебиение, одышка), акнэ, тошноты. Всего побочные явления имели место у четырех больных.
С другой стороны, подавляющее число больных отмечало улучшение общего состояния, в частности, явлений климактерического невроза; в трех случаях отмечено снижение кровяного давления при гипертонии у больных 45-50 лет.
Хороша в подходящих случаях фибромиом матки комбинация андрогенной терапии с рентгенотерапией. Наши, пока единичные, наблюдения это подтверждают.
Андрогены не следует применять позднее трех-четырех лет от начала менопаузы, учитывая гормональные особенности этого периода.
В. Г. Бутомо, применяя андрогенные препараты при фибромиомах матки (курс для тестостерон-пропионата по 50 мг два раза в неделю, всего 400-500 мг за четыре-пять недель), получил хорошие результаты при терапии кровотечений у женщин в возрасте, близком к менопаузе, у которых временный гемостатический эффект закреплялся с наступлением менопаузы.
Первыми применили андрогены в гинекологии Моко и Морикар. П. Г. Шушания впервые применил при лечении геморрагической метропатии метилтестостерон с хорошим результатом.
Г. В. Труевцева применяла метилтестостерон для подавления функции яичников и получения аменореи у больных с преклимактерическими кровотечениями (12 больных) и при меноррагиях, вызванных фибромиомами матки (4 больных).
Е. И. Кватер при мягких фибромиомах применял тестостерон-пропионат в комбинации с маммофизином и питуитрином, а при небольших фибромиомах с незначительными кровотечениями - комбинацию метилтестостерона с прегнином.
В последнее время для лечения больных с фибромиомами матки начали применять гормон желтого тела - прогестерон. При этом исходили из того положения, что прогестерон является до некоторой степени антагонистом эстрогенов и может подавлять их действие. Это антагонистическое в отношении эстрогении действие прогестерона было клинически изучено Гудманом. Этот автор полагал, что прогестерон, выделяемый яичниками, предохраняет самку некастрированного животного от развития экспериментальной фибромиомы при длительном введении эстрогенов. Развитие фибромиом у женщин Гудман объяснял расстройством нормального равновесия между эстрогенами и прогестероном. Частоту развития фибромиом у неживших половой жизнью и нерожавших он объясняет отсутствием в течение длительного времени действия на их организм прогестерона, оказывающего предохраняющее против эстрогении влияние на матку много рожавших.
В результате изучения антиэстрогенного и антитуморогенного действия на животных прогестерона, дезоксикортикостерона и тестостерон-пропионата Гудман пришел к выводу, что самым активным является тестостерон-пропионат.
По Беклеру, андрогенная терапия почти всегда давала одинаково хорошие результаты как при интрамуральных, так и при глубоких субсерозных фибромиомах. Кровотечения у этих больных прекращались, уменьшение узлов отмечалось в 50%. Что касается субмукозных форм, то Беклер и в этих случаях применял с успехом лечение тестостероном. Для этой терапии отбирались больные с маленькими субмукозными узлами - величиной с лесной или грецкий орех, выявленными при помощи метросальпингографии.
Мы в настоящее время широко применяем метрографию для целей ранней диагностики субмукозных узлов. Терапию ациклических кровотечений при этих фибромиомах и профилактику роста узлов мы проводим с помощью андрогенных препаратов.
К. Н. Удалова методом определения адекватной оптической хронаксии по Макарову доказала, что при фибромиомах матки с выраженными клиническими симптомами имеется удлинение хронаксии. Она же доказала, что при лечении андрогенными препаратами больных с фибромиомой матки происходит укорочение хронаксии.
Наши наблюдения подтверждают основные положения Беклера. Наилучшие результаты мы получили у больных старше 45 лет, страдавших тяжелыми циклическими или ациклическими кровотечениями; у них наступило улучшение в смысле регулирования менструации и значительного уменьшения кровопотерь. У пяти пожилых больных менструации прекратились через три - девять месяцев после начала лечения. Из общего числа 44 больных в возрасте 45-54 лет безусловно хороший результат был получен у 28, ближайший хороший результат с уменьшением кровотечений - у 9, неясный - у 3; выскабливание слизистой матки производилось у 2, и только 2 больные подверглись чревосечению. Несомненно, что без применения андрогенной терапии чревосечение понадобилось бы провести у 20-25 из этих больных.
Эффект лечения больных в возрасте 35-44 лет был следующий: положительный результат в смысле прекращения обильных или неправильного ритма кровотечений был отмечен у 53 из 64 больных обеих групп (83%), а за вычетом числа недостаточно долго прослеженных больных (12 для обеих групп) - у 41 из 64 больных (64%).
Что касается уменьшения размеров опухоли в результате лечения андрогенами, то, согласно нашим данным, это отмечено приблизительно у 1/3 больных.
В настоящее время мы проводим профилактическое назначение андрогенов после консервативной миомэктомии: по одной, реже, по две таблетки метилтестостерона в сутки. Никаких побочных явлений от этих доз не наблюдалось. Менструальный цикл проходил нормально. Метилтестостерон нужно давать до одного года.
Лечение андрогенными препаратами должно быть длительным и без перерывов, которые резко, снижают общую эффективность лечебного курса. При раннем лечении результаты андрогенной терапии лучше, чем при запоздалом.
Для терапии андрогенами следует отбирать больных с не очень большими фибромиомами (не более, чем размеры матки в 16 недель переменности), не размягченными, а из субмукозных - только с начальными формами.
Еще недавно полагали, что необходимо применять большие дозы андрогенов, так как малые не дают эффекта. Это мнение следует считать неправильным. Большие дозы, назначают главным образом при злокачественных опухолях; они могут: дать ряд. неприятных побочных явлений.
На основании нашего опыта и мнения некоторых авторов можно считать, что, устранения ненормальных гормональных, соотношений в организме можно достигнуть применением небольших доз андрогенов, не вызывающих никаких побочных явлений, при условии непрерывности и длительности лечения. При несоблюдении этого условия применение даже больших доз не усиливает эффекта андрогенной терапии, но может вызвать побочные явления.
У наших больных осложнения встречались редко, что находится в несомненной связи с применением небольших доз андрогенов. Как уже отчасти указано выше, мы назначали в преклимактерическом периоде, как наивысшие дозы, метилтестостерона - по 10-20 мг в сутки или тестостерон-пропионата в расчете на сутки по 12,5 мг подкожно. Женщинам в возрасте моложе 40 лет мы прописывали метилтестостерон по 5-15 мг, а тестостерон-пропионат в виде инъекций один-два раза в неделю, т. е. по 3,5-7 мг в сутки.
Из побочных явлений (64 больных) были отмечены: небольшое увеличение волосистости у одной больной, получавшей повышенную дозу метилтестостерона (30 мг); оно приостановилось после снижения дозы с 30 до 15 мг в сутки; у других больных наблюдались сердечные расстройства (сердцебиение, одышка), акнэ, тошноты. Всего побочные явления имели место у четырех больных.
С другой стороны, подавляющее число больных отмечало улучшение общего состояния, в частности, явлений климактерического невроза; в трех случаях отмечено снижение кровяного давления при гипертонии у больных 45-50 лет.
Хороша в подходящих случаях фибромиом матки комбинация андрогенной терапии с рентгенотерапией. Наши, пока единичные, наблюдения это подтверждают.
Андрогены не следует применять позднее трех-четырех лет от начала менопаузы, учитывая гормональные особенности этого периода.
В. Г. Бутомо, применяя андрогенные препараты при фибромиомах матки (курс для тестостерон-пропионата по 50 мг два раза в неделю, всего 400-500 мг за четыре-пять недель), получил хорошие результаты при терапии кровотечений у женщин в возрасте, близком к менопаузе, у которых временный гемостатический эффект закреплялся с наступлением менопаузы.