Лечение аденомиоза матки
При локализации эндометриоидных гетеротопии в яичниках с образованием «шоколадных» кист операция дает, согласно нашему опыту, наилучшие результаты. Особенно памятны нам два очень сходных между собой случая. Две женщины в течение многих лет страдали бесплодием на почве якобы воспалительных опухолей придатков матки. Несмотря на настойчивое и систематическое лечение в различных учреждениях, боли прогрессировали, конгломератные опухоли придатков и сращения их с окружающими органами увеличивались, беременность не наступала. Анамнестические данные и клинические наблюдения позволили поставить диагноз эндометриоидной гетеротопии и «шоколадных» кист яичников. В одном из этих случаев установить диагноз помогло наличие характерного эндометриоза в прямокишечно-влагалищной перегородке. В этом случае было сделано чревосечение, удалена «шоколадная» киста одного яичника и резецирован частично пораженный аденомиозом второй яичник. Затем со стороны влагалища был иссечен инфильтрат в прямокишечно-влагалищной перегородке. Спустя несколько месяцев наступила беременность, закончившаяся срочными родами живым ребенком у нас же в клинике. Мы имели возможность наблюдать эту женщину в течение ряда лет; она чувствовала себя хорошо. В брюшной полости и в матке аденомиозов больше не наблюдалось, но в прямокишечно-влагалищной перегородке через некоторое время вновь появился инфильтрат, очень медленно развивавшийся и не причинявший особых страданий. У второй больной также наступила беременность, но дальнейшая судьба ее нам не известна.
Методика операции в значительной мере зависит от тех показаний, по которым предпринимается операция, от локализации и распространенности процесса, от сопутствующих патологических процессов и, разумеется, от возраста. В общем надо сказать, что радикальная операция, состоящая в полном удалении пораженных яичников, дает наилучшие результаты, так как после хирургической кастрации прекращается дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопии. Поэтому, если, помимо локализации в яичниках, позадикишечные или прямокишечно-влагалищные аденомиозы не приняли таких размеров, чтобы вызвать нарушение функций соседних органов, можно ограничиться удалением пораженных яичников. Если же имеются нарушения функции, то приходится прибегнуть к удалению и этих эндометриоидных гетеротопии; при этом возникает опасность ранения органа, в который проник аденомиоз. Во избежание этого следует соблюдать крайнюю осторожность и иногда лучше ограничиться неполным иссечением подобных опухолей или инфильтратов.
В тех случаях, когда оперируемая женщина молода или если у нее яичники не поражены и поэтому сохранены целиком или частично, неполное удаление эндометриодных гетеротопии иной локализации не дает хороших результатов или они бывают непродолжительны. Такие частичные операции целесообразны при наличии, например, женского бесплодия и, следовательно, лишь у молодых больных. У немолодых женщин или у женщин, возраст которых приближается к климактерическому периоду, следует, как и при лечении фибромиомы матки, предпочесть бескровную кастрацию при помощи рентгенотерапии. Больные, перенесшие нерадикальную операцию, нуждаются в систематическом контроле. При рецидиве страдания едва ли целесообразно подвергать больную повторной частичной или радикальной операции, обычно еще более сложной, чем первая. В подобных случаях целесообразнее рентгенотерапия, так как преследуемая цель - прекращение функции яичников - будет достигнута без риска для жизни больной. Точно так же мы не считаем целесообразным производить частичную резекцию мочевого пузыря или прямой кишки, если эндометриоз проник в их полость. В результате операции могут возникнуть мочевые или каловые свищи, и сама операция опасна для жизни больной.
Только при внутреннем аденомиозе и только при поражении одной лишь матки без вовлечения в процесс соседних органов или брюшины и при отсутствии спаек в тазу можно удалить матку через влагалище. В остальных случаях следует предпочесть брюшно-стеночный путь чревосечения.
Иссечение эндометриоидных гетеротопии, расположенных позади шейки, также лучше производить со стороны брюшной полости. Что касается аденомиозов, расположенных в прямокишечно-влагалищной перегородке, то их можно иссекать либо со стороны брюшной раны, либо после ее закрытия - со стороны влагалища, что менее опасно, если при этом будет повреждена прямая кишка (опасность перитонита).
Техника операции удаления «шоколадных» кист та же, что и при удалении воспалительных опухолей придатков матки. Сращения при аденомиозе нередко плотнее капсулы «шоколадных» кист потому, что при освобождении кист стенка разрывается и содержимое кисты изливается в брюшную полость. Это нужно предвидеть, и хотя содержимое «шоколадных» кист, как правило, стерильное, все же и здесь необходимо с самого начала операции тщательно отгородить свободную брюшную полость от операционного поля. Иначе это стерильное содержимое, попадая в брюшную полость, может повести к таким же последствиям, к каковым приводит стерильное содержимое псевдомуциозных кист, попавшее в брюшную полость. И в том, и в другом случае мы не применяем дренирования брюшной полости и зашиваем брюшную рану наглухо. В отличие от техники операции при воспалительных опухолях придатков матки при операции «шоколадных» кист мы, во-первых, никогда не прибегаем к дренированию брюшной полости, во-вторых, не считаем обязательным при удалении обоих яичников удалять все прочие эндометриоидные гетеротопии, имеющиеся в брюшной полости, так как произведенная кастрация остановит дальнейшее развитие патологического процесса.
Если операция производится по поводу внутреннего аденомиоза и состоит в удалении матки, то техника операции не отличается от техники удаления матки по поводу фибромиомы. Если аденомиоз матки сочетается со значительным инфильтратом в прямокишечно-влагалищной перегородке, а молодой возраст оперируемой заставляет сохранить яичники, то вслед за удалением матки необходимо иссечь и инфильтрат.
При локализации аденомиозов в области пупка или в послеоперационном рубце («менструирующий свищ») операция заключается в иссечении инфильтрата, состоящего из эндометриоидной гетеротопии, на всем его протяжении. При частичном иссечении эндометриоидной гетеротопии вызванные ею симптомы возобновляются.
Читать далее Внутренний аденомиоз, Наружный аденомиоз
Методика операции в значительной мере зависит от тех показаний, по которым предпринимается операция, от локализации и распространенности процесса, от сопутствующих патологических процессов и, разумеется, от возраста. В общем надо сказать, что радикальная операция, состоящая в полном удалении пораженных яичников, дает наилучшие результаты, так как после хирургической кастрации прекращается дальнейшее развитие эндометриоидных гетеротопии. Поэтому, если, помимо локализации в яичниках, позадикишечные или прямокишечно-влагалищные аденомиозы не приняли таких размеров, чтобы вызвать нарушение функций соседних органов, можно ограничиться удалением пораженных яичников. Если же имеются нарушения функции, то приходится прибегнуть к удалению и этих эндометриоидных гетеротопии; при этом возникает опасность ранения органа, в который проник аденомиоз. Во избежание этого следует соблюдать крайнюю осторожность и иногда лучше ограничиться неполным иссечением подобных опухолей или инфильтратов.
В тех случаях, когда оперируемая женщина молода или если у нее яичники не поражены и поэтому сохранены целиком или частично, неполное удаление эндометриодных гетеротопии иной локализации не дает хороших результатов или они бывают непродолжительны. Такие частичные операции целесообразны при наличии, например, женского бесплодия и, следовательно, лишь у молодых больных. У немолодых женщин или у женщин, возраст которых приближается к климактерическому периоду, следует, как и при лечении фибромиомы матки, предпочесть бескровную кастрацию при помощи рентгенотерапии. Больные, перенесшие нерадикальную операцию, нуждаются в систематическом контроле. При рецидиве страдания едва ли целесообразно подвергать больную повторной частичной или радикальной операции, обычно еще более сложной, чем первая. В подобных случаях целесообразнее рентгенотерапия, так как преследуемая цель - прекращение функции яичников - будет достигнута без риска для жизни больной. Точно так же мы не считаем целесообразным производить частичную резекцию мочевого пузыря или прямой кишки, если эндометриоз проник в их полость. В результате операции могут возникнуть мочевые или каловые свищи, и сама операция опасна для жизни больной.
Только при внутреннем аденомиозе и только при поражении одной лишь матки без вовлечения в процесс соседних органов или брюшины и при отсутствии спаек в тазу можно удалить матку через влагалище. В остальных случаях следует предпочесть брюшно-стеночный путь чревосечения.
Иссечение эндометриоидных гетеротопии, расположенных позади шейки, также лучше производить со стороны брюшной полости. Что касается аденомиозов, расположенных в прямокишечно-влагалищной перегородке, то их можно иссекать либо со стороны брюшной раны, либо после ее закрытия - со стороны влагалища, что менее опасно, если при этом будет повреждена прямая кишка (опасность перитонита).
Техника операции удаления «шоколадных» кист та же, что и при удалении воспалительных опухолей придатков матки. Сращения при аденомиозе нередко плотнее капсулы «шоколадных» кист потому, что при освобождении кист стенка разрывается и содержимое кисты изливается в брюшную полость. Это нужно предвидеть, и хотя содержимое «шоколадных» кист, как правило, стерильное, все же и здесь необходимо с самого начала операции тщательно отгородить свободную брюшную полость от операционного поля. Иначе это стерильное содержимое, попадая в брюшную полость, может повести к таким же последствиям, к каковым приводит стерильное содержимое псевдомуциозных кист, попавшее в брюшную полость. И в том, и в другом случае мы не применяем дренирования брюшной полости и зашиваем брюшную рану наглухо. В отличие от техники операции при воспалительных опухолях придатков матки при операции «шоколадных» кист мы, во-первых, никогда не прибегаем к дренированию брюшной полости, во-вторых, не считаем обязательным при удалении обоих яичников удалять все прочие эндометриоидные гетеротопии, имеющиеся в брюшной полости, так как произведенная кастрация остановит дальнейшее развитие патологического процесса.
Если операция производится по поводу внутреннего аденомиоза и состоит в удалении матки, то техника операции не отличается от техники удаления матки по поводу фибромиомы. Если аденомиоз матки сочетается со значительным инфильтратом в прямокишечно-влагалищной перегородке, а молодой возраст оперируемой заставляет сохранить яичники, то вслед за удалением матки необходимо иссечь и инфильтрат.
При локализации аденомиозов в области пупка или в послеоперационном рубце («менструирующий свищ») операция заключается в иссечении инфильтрата, состоящего из эндометриоидной гетеротопии, на всем его протяжении. При частичном иссечении эндометриоидной гетеротопии вызванные ею симптомы возобновляются.
Читать далее Внутренний аденомиоз, Наружный аденомиоз