Борьба с болью при тазовых метастазах рака женских половых органов


Среди страданий, испытываемых больными при далеко зашедших случаях злокачественного новообразования женских половых органов, особенно при тазовых метастазах рака шейки матки, наиболее мучительными являются боли, не прекращающиеся ни днем, ни ночью. Болеутоляющие средства помогают ненадолго.

Одним из нейрохирургических методов лечения боли является так называемая резекция пресакрального нерва.

Резекция пресакрального нерва. Так как пресакральный нерв является сплетением и только частично расположен на передней поверхности крестца, то эту операцию правильно назвать резекцией верхнего подчревного сплетения, как это и делают некоторые авторы.

Верхнее подчревное сплетение лежит в пространстве, ограниченном краниально местом деления брюшной аорты на общие подвздошные артерии, каудально - на 0,5-1 см ниже промонториума и билатерально между vasa iliaca communis. К верхнему подчревному сплетению подходят стволики от V поясничного и I крестцового узлов пограничного ствола обеих сторон. От верхнего подчревного сплетения отходят стволики к vasa iliaca communis и к мочеточникам.

Техника операции (в описании гинекологов, применявших эту операцию). После вскрытия брюшной полости и переведения больной в положение с высоко поднятым тазом салфетками отодвигают кишечник по направлению к диафрагме вверх и в стороны.
 
Обнажается крестцовая впадина. Выше мыса ясно вырисовываются расходящиеся в стороны общие подвздошные артерии. Виднеется ее можно и нащупать - нижняя брыжеечная артерия, которая проходит у основания брыжейки сигмовидной кишки несколько влево от средней пинии. Сплетение легче всего отыскать на передней поверхности V поясничного позвонка. Нащупав мыс, приподнимают пинцетом задний листок пристеночной брюшины. Приподнятую складку брюшины рассекают по средней линии в продольном направлении. Разрез ведут вверх до раздвоения аорты на общие подвздошные артерии и немного вниз вдоль крестца. Длина разреза 6-8 см. Оба продольно рассеченных листка брюшины тупым путем (пальцем или тампоном) легко отделяют от подлежащей клетчатки, в которой проходит сплетение. При малом количестве подбрюшинной клетчатки (у худых больных) отчетливо вырисовываются волокна нервного сплетения. Тупой иглой под виднеющимся сплетением проводят две лигатуры таким образом, чтобы игла проходила непосредственно по надкостнице позвонка и захватила бы всю подлежащую ткань. После того как лигатуры будут завязаны, клетчатку вместе е расположенным в ней нервным сплетением иссекают на протяжении 4 см в длину и 2-2,5 см в ширину. При наличии толстого слоя подбрюшинной клетчатки нервное сплетение не вырисовывается ясно, его можно препарировать анатомическим пинцетом.

Если приподнятая тупой иглой над телом V поясничного позвонка плотная ткань, включающая и нервное сплетение, при этом пружинит, это считается доказательством того, что пластинка содержит нервную ткань. После иссечения этой пластинки обнажают тело позвонка вплоть до его периоста. Если имеется паренхиматозное кровотечение, его останавливают прижатием кровоточащего участка тампоном. Затем разрез в заднем листке пристеночной брюшины зашивают тонким кетгутом и брюшную полость закрывают обычным способом.

Техника этой операции в том виде, в каком она применялась гинекологами, когда целиком иссекалась пластинка клетчатки, включавшая ветви подчревного сплетения, не может гарантировать успеха операции, так как при чрезвычайно широко развитых анастомозах новые проводники болевых ощущений прокладывают себе путь к коре головного мозга, и боли возобновляются.

В большой монографии А. Л. Поленова и А. В. Бондарчука «Хирургия вегетативной нервной системы», авторы, описывая технику резекции верхнего подчревного сплетения, дают следующие указания. После рассечения брюшины над телом V поясничного позвонка, немного отступя влево от средней линии, продолжают разрез настолько, чтобы верхний край его заходил на 4-5 см выше деления брюшной аорты, а нижний конец спускался в малый таз на 4-6 см книзу от мыса. Следующий этап заключается в осторожном выделении в забрюшинной клетчатке передней поверхности брюшной аорты, у места деления последней и прилегающего к ней края нижней полой вены. При этом определяются идущие по передней поверхности брюшной аорты и спускающиеся книзу от места бифуркации аорты обычно тонкие ветви так называемого межподвздошного сплетения, или пресакрального нерва. Соответственно телу V поясничного позвонка нервные ветви, образующие сплетения, располагаются под предпозвоночной фасцией, которую необходимо рассечь для выделения всех ветвей сплетения в нижнем отделе. Иногда в этом месте находят плотный характерной звездчатой формы узел. При рассечении предпозвоночной фасции на уровне V поясничного позвонка необходимо остерегаться ранения довольно крупного ствола левой подвздошной вены. Затем приступают к мобилизации всех выделенных ветвей сплетения, приподниманию их «нервным» крючком и пересечению, отступя на 2-3 см кверху от места деления брюшной аорты, а также пересечению боковых ветвей сплетения, соединяющих сплетение с IV и V поясничными узлами. Затем, наложив зажим на пересеченные ветви верхнего подчревного сплетения, производят выделение узла, располагающегося обычно в центре между подвздошными сосудами или между двух наиболее массивных ветвей сплетения, вилообразно расходящихся на уровне мыса и спускающихся в малый таз. Иногда приходится пересекать один толстый нервный ствол, который образуется из слияния только что упомянутых нервов.

Что касается результатов этой операции, то Л. Л. Окинчиц сообщает следующее: «Мы несколько раз производили эту операцию; непосредственно после нее боли прекращались, но проследить хотя бы 3 или 4 месяца мы не имели возможности, так как это были запущенные случаи, и больные погибали в короткое время».

Весьма благоприятные результаты, которые наблюдал Бойко после резекции верхнего подвздошного сплетения, были получены после операций, предпринятых по иным показаниям, и потому не могут учитываться при оценке результатов операции у больных, страдающих раковыми метастазами в тазу.

А. Лурье пишет: «Мы эту операцию проделывали как в случаях неоперабельных раков при наличии резких болей, так и в качестве сопутствующей при расширенной абдоминальной экстирпации матки. Всего мы произвели 18 таких операций, но не можем отметить, чтобы операция давала всегда положительный эффект. В 2 случаях не отмечено никакого улучшения в смысле устранения болевых ощущений. В 12 случаях неоперабельных раков шейки матки с наличием значительных болей, оставшихся после рентгено-радиотерапии, мы получили ободряющие результаты: боли прошли и больные начали чувствовать себя значительно лучше. Относительно эффективности в остальных 4 случаях, когда операция производилась как сопутствующая классической радикальной операции, мы не можем сказать что-либо, поскольку на протяжении 3 лет мы не наблюдали рецидивов у оперированных, и они не жаловались на боли».

Причина неудач, наблюдавшихся при операции резекции верхнего подчревного сплетения у больных, страдающих болями при тазовых метастазах рака женских половых органов, может заключаться в применении неправильной техники. Причиной возобновления болей может также стать увеличение и распространение раковых метастазов в тазу, которые захватывают все новые участки болепроводящих нервных путей, ведущих из очага поражения к центральной нервной системе. Поэтому более надежным методом борьбы с болью при раковых метастазах в тазу нейрохирургическими методами считают операцию сечения передне-боковых пучков спинного мозга - хордотомию.

Методика и техника хордотомии детально разработана А. П. Поленовым, который первый произвел эту операцию.

Передне-боковая хордотомия. Сущность хордотомии заключается в перерезке проводников болевой чувствительности, проходящих в спинном мозгу в передне-боковом пучке.

Анатомо-физиологические данные. Волокна этого пучка берут начало в клетках заднего рога, переходят через переднюю комиссуру на противоположную сторону и идут в составе бокового столба, поднимаясь к головному мозгу. Перекрест волокон пучка происходит не на уровне входа в спинной мозг соответствующего заднего корешка, а на один сегмент выше. Волокна, проводящие другие виды чувствительности, располагаются в составе антеро-латерального пучка в определенном порядке: наиболее кпереди, вблизи передних столбов, лежат волокна, проводящие чувство давления, тотчас кзади от них - волокна, проводящие чувство прикосновения (тактильные), еще более кзади - болевые и позади них, примыкая к боковому пирамидному пучку, располагаются волокна температурной чувствительности. Таким образом сзади антеро-латеральный пучок граничит с боковым пирамидным пучком спереди- с передними столбами, изнутри - с серым веществом переднего и бокового рога и снаружи - с покрывающим его мозжечковым пучком.

Операцию хордотомии, которую мы здесь излагаем по А. Ю. Созон-Ярошевичу, производят на противоположной поражению здоровой стороне выше уровня распространения болей.

Передне-боковой пучок спинного мозга надо рассечь вплоть до серого вещества.

Обезболивание. Некоторые хирурги производят эту операцию под местной анестезией, полагая, что ответы больного во время операции могут быть полезными при опенке объема выключения чувствительности. А. Ю. Созон-Ярошевич считает, что наркоз для такой тонкой и довольно продолжительной операции имеет преимущества перед местной анестезией, тем более, что даже самая дисциплинированная больная может не сохранить спокойствия в момент перерезки нужного участка спинного мозга, а это совершенно недопустимо.

Техника хордотомии. Операция производится в пределах I-IV грудных позвонков, где выполнение ее наиболее удобно. Больную укладывают на операционном столе на бок на больную сторону. Из срединного разреза в пределах остистых отростков I (или II) - IV грудных позвонков обнажают и скусывают 3 или 4 рядом лежащих остистых отростка и 2 или 3 дужки (удаление лишнего остистого отростка облегчает доступ). Твердую мозговую оболочку вскрывают и края ее четырьмя нитями разводят в стороны. Рекомендуется при разрезе твердой мозговой оболочки сохранить паутинную оболочку неповрежденной. Тогда цереброспинальная жидкость, играя роль как бы увеличительного стекла, помогает лучше ориентироваться в топографических отношениях (кровотечение должно быть тщательно остановлено). Растягивая края разреза твердой мозговой оболочки, главным образом на стороне вмешательства, фиксируют внимание на промежутке между двумя соседними корешками. Разрывают на этом участке паутинную оболочку и выпускают спинномозговую жидкость. После этого становится хорошо видимой зубовидная связка. Она располагается во фронтальной плоскости (по отношению к спинному мозгу) и прикрепляется к твердой мозговой оболочке своими зубцами. Один или два зубца этой связки захватывают у их вершины маленькими торзионными зажимами Гольстета («москитами») и отрезают связку от твердой мозговой оболочки. После этого плавно натягивают зажимы и стараются повернуть спинной мозг почти на 90° так, чтобы передне-боковая поверхность его стала хорошо видимой и доступной.

Осуществив поворот, проводят особым серповидным ножом - хордотомом (размеры лезвия которого соответствуют толщине пучка и равны 2,5 х 3 мм) разрез антеро-латерального пучка, погружая кончик хордотома в белое вещество сразу, одним движением от себя, на длину лезвия, в заранее намеченных точках вкола и выкола. Во избежание шока полезно предварительно смазать спинной мозг в районе будущего разреза 5% раствором новокаина.

Опознавательными точками разреза являются: сзади - место прикрепления зубовидной связки к спинному мозгу или, точнее, середина расстояния между местами выхода передних и входа задних корешков. Задняя опознавательная точка видна хорошо, передняя - хуже. Поэтому нужно особенно внимательно осмотреть передний корешок и место выхода его тонких волокон и, если нужно, даже проследить его в обратном пути, т. е. от места его выхода через отверстие в твердой мозговой оболочке до спинного мозга. При производстве разреза надо помнить, что кзади от антеро-латерального пучка лежит боковой пирамидный, ранение которого приводит к параличу на стороне перерезки. Нежелательно также чрезмерно углублять разрез, так как при этом можно поранить серое вещество, что может повлечь за собой возникновение трофических расстройств. Увеличение разреза кпереди не представляет собой опасности. Разрез спинного мозга должен быть проведен в описанных выше границах безукоризненно точно. Края разреза расходятся и слегка зияют, и это является признаком правильно произведенного сечения антеро-латерального пучка.

Спинной мозг укладывают на место, и рану твердой мозговой оболочки зашивают тщательно обвивным швом.

Таким образом, сущность операции заключается в перерезке болевых путей, проходящих в спинном мозгу в передне-боковом пучке на противоположной поражению здоровой стороне. Поэтому описанный метод операции освобождает от односторонних болей. При двусторонних болях, а также при односторонних, но угрожающих быстрым переходом на здоровую сторону, в зависимости от прогрессирующего роста злокачественной опухоли, является показанной двусторонняя хордотомия, производимая в один или два приема, предпочтительно на различных уровнях.

Преимущества и недостатки хордотомии. Главное преимущество хордотомии перед другими операциями и, в частности, перед радикотомией, заключается, во-первых, в возможности обезболить обширные участки тела, почти до половины его, при небольшой травматичности самой операции, состоящей из ламинэктомии двух позвонков и в 3-миллиметровом разрезе спинного мозга; во-вторых, в изолированном выключении всей болевой чувствительности вместе с температурной, но при полной сохранности всех видов глубокой чувствительности, мышечного тонуса и функции, рефлексов и трофики; в третьих, в применении хордотомии также в случаях расположения болезненного очага в самом спинном мозгу.

К недостаткам хордотомии следует отнести, во-первых, возможность повреждения, лежащего по соседству двигательного пирамидного пучка и последующего развития пареза нижней конечности, во-вторых, возможность рецидива болей при недостаточной перерезке болевого пучка, что относится уже к недостаткам техники. Из осложнений часто встречаются корешковые боли, охватывающие верхнюю часть туловища, проходящие самостоятельно. Некоторые авторы иногда отмечали пролежни, недержание мочи, парезы конечностей на стороне перерезки, что зависит не только от повреждений пирамидного пучка во время операции, но и от отека мозга, его дегенеративных изменений в связи с повреждением кровеносных сосудов.

Отдаленные результаты хордотомии у больных (за исключением больных с опухолями) нужно считать благоприятными.

По данным И. С. Бабчина, на 56 хордотомии у 42 больных в клинике проф. А. Л. Поленова наблюдалось полное исчезновение болей у 22 больных (52%), частичный рецидив - у 15 (36%) и отсутствие успеха - у 5 (12%). Рецидивы и неудачи приходится объяснять недостаточно полной перерезкой антеро-латерального пучка, что может зависеть или от недостаточной глубины разреза, или же от индивидуальных вариаций толщины этого пучка, а также тем, что пути к головному мозгу могут итти гомолатерально на стороне болей, где перерезка антеро-латерального пучка не производится; возможно, что, эти пути располагаются и в других отделах спинного мозга. Временное исчезновение болей и последующее постепенное уменьшение района анестезии объясняются временным перерывом проводимости неперерезанных отделов пучка, вследствие возникающего в спинном мозгу после операции отека или вследствие кровоизлияний, которые постепенно рассасываются. При рецидивах операцию повторяют, перерезая пучок Говерса выше уровня первой операции.

На основании рассуждений и приведенных здесь данных можно прийти к следующему заключению. Хордотомия при правильном ее техническом выполнении в большом проценте случаев может устранить мучительные боли, которыми страдают неоперабельные и неизлечимые больные злокачественными новообразованиями женских половых органов. Можно также полагать, что немалому числу современных отечественных хирургов-гинекологов доступна или может стать доступной эта, по выражению А. Л. Поленова и И. С. Бабчина, «изящная операция, отличающаяся ювелирной тонкостью и требующая почти математической точности выполнения».

Но надо принять во внимание, что нередко общая слабость и малокровие на почве изнуряющих хронических кровотечений, особенно при раке матки и его рецидивах, или наступившая кахексия могут явиться и противопоказанием к хордотомии. Поэтому мы полагаем, что едва ли гинекологам в их практической работе часто придется прибегать к хордотомии. Наибольший интерес в вопросе о борьбе с болью в настоящее время для акушеров-гинекологов представляет изучение его с позиций павловской физиологии.


Еще по теме:


Гость, 18.07.2012 05:43:06
Морфий, ну или канабис только у нас его не купить, запрещено! Другие обезболивающие не помогают таким больным.
Bagssjpfousa, 23.02.2024 09:37:47
?  }}}}}}
https://www.bagssjp.com/product/detail-6416.html
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: