Аппендицит при беременности

Аппендицит встречается у 1 из 500-1500 беременных. С другой стороны, среди женщин с установленным аппендицитом беременные составляют от 2 до 3,5%. Беременность создает благоприятные условия для возникновения обострения хронического аппендицита вследствие связанного с ростом беременной матки смещения слепой кишки и ее червеобразного отростка. Это смещение слепой кишки, по данным Н. А. Виноградова, происходит кверху, начиная с 5-го месяца беременности, и достигает максимума к 9-му месяцу. По этой причине червеобразный отросток иногда оказывается расположенным в области нижнего края печени. Наличие спаек может создать препятствие этому смещению, в результате чего возникают натяжение и разрыв спаек, перегибы и сдавление червеобразного отростка, нарушение нормального его кровоснабжения и опорожнения. Обострению аппендицита, кроме того, способствует часто возникающая у беременных склонность к запорам.

Наиболее частым симптомом аппендицита являются боли в животе справа, выраженные в разной степени. Их локализация часто бывает необычной, не в подвздошной области, а значительно выше, что обусловлено смещением червеобразного отростка. В типичных случаях боли сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула (реже поносом), повышением температуры, лейкоцитозом крови и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорением РОЭ, учащением пульса. При пальпации живота обнаруживается болезненность в области слепой кишки, положительные симптомы Ровзинга, Ситковского и др. При появлении перитонеальных явлений становится положительным симптом Щеткина - Блюмберга, выявляется защитное напряжение мышц брюшной стенки, метеоризм, озноб, значительно ухудшается общее состояние.

Однако эти симптомы не всегда бывают так полно и отчетливо выражены, что нередко служит причиной затруднений при постановке правильного диагноза. Необходимо проведение дифференциальной диагностики аппендицита с пиелитом, приступом почечнокаменной болезни, обострением колита, холецистита, холелитиазиса. При небольших сроках беременности следует иметь в виду возможность внематочной беременности и обострение хронического воспаления придатков матки. Изредка наблюдались ошибки в диагностике при наличии у беременной острого панкреатита, перекрученной кисты яичника, его апоплексии.

Таким образом, постановка диагноза аппендицита у беременной не всегда представляет собой легкую задачу для врача. Помощь в правильном распознавании болезни может оказать хорошо собранный анамнез, установление в прошлом приступов аппендицита. Аппендицит у беременных диагностируется в разные сроки беременности, но чаще - в первую ее половину.

Наличие аппендицита у беременной всегда представляет большую угрозу как в отношении возможности сохранения беременности, так и для здоровья женщины вообще. Анатомо-топографическая близость женских половых органов и червеобразного отростка создает благоприятные условия для патологических воздействий с очага кишечной инфекции на матку (патологические рефлексы, переход инфекции, интоксикация, образование спаек и смещение органов). В результате возможна как внутриутробная инфекция плодного яйца, так и преждевременное спонтанное прерывание беременности (по данным разных авторов, 26,5-70%). Кроме того, у таких лиц чаще наблюдается несвоевременное отхождение околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Опасность для самой женщины кроется в возможности прободения червеобразного отростка и появления перитонита. Эта опасность сопровождает не только всю беременность, но также и роды, и послеродовой период. В этом отношении важно не только распознать наличие аппендицита, но установить этот диагноз возможно раньше.

В отношении ведения беременных, страдающих аппендицитом, ни у кого не вызывает сомнения установка на немедленное оперативное вмешательство в случае острого аппендицита или обострения хронического. Ранняя его диагностика и раннее хирургическое вмешательство позволяют предупредить тяжелые и опасные для жизни матери осложнения. Операции, произведенные в первые 24 ч, дают вполне благоприятный результат. Прогноз у оперированных в более поздние сроки значительно хуже.

Труднее бывает иногда решить вопрос об оперативном вмешательстве при хроническом течении аппендицита без признаков обострения его. При этом следует всегда ставить вопрос об удалении червеобразного отростка, особенно в первую половину беременности, когда еще нет большого смещения аппендикса и операция не представляет особых технических трудностей. Однако часто приходится сталкиваться с нежеланием беременных подвергаться хирургическому вмешательству или с отсутствием полной уверенности в правильности диагноза аппендицита. Таких беременных следует взять под особое наблюдение, всесторонне обследовать в условиях стационара и лишь после этого вынести свое суждение о возможности обойтись без операции. После удаления червеобразного отростка (в послеоперационном периоде) в целях сохранения беременности назначаются средства, понижающие возбудимость матки (прогестерон, прегнин, свечи с опием, метацин).

При оперативном вмешательстве по поводу аппендицита, осложненного прободением отростка и развитием перитонита, приходится решать вопрос о возможности и необходимости опорожнения самой матки. Большинство авторов рекомендуют опорожнение матки с последующим удалением червеобразного отростка и дренированием брюшной полости. Иногда при разлитом гнойном перитоните приходится прибегать к надвлагалищной ампутации матки и даже к полному ее удалению. В каждом отдельном случае вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально.

Заслуживают внимания беременные, у которых после удаления в прошлом червеобразного отростка образовались спайки в окружности слепой кишки с частым вовлечением в них правых придатков. При наступлении беременности у таких больных также могут появиться боли внизу живота справа, связанные с ростом беременной матки и смещением слепой кишки. Это может оказаться небезразличным для возникновения сокращений беременной матки и привести к преждевременному прерыванию беременности. Как показала практика, таким беременным полезно общее облучение ультрафиолетовыми лучами, которое способствует уменьшению болей и разъединению внутрибрюшных спаек.

Читать далее о лечении аппендицита