Нарушение вестибулярной функции при патологических процессах в области ствола и среднего мозга


Отоневрологическое исследование больных с опухолями ствола мозга имеет очень важное значение, так как часто при этом также обнаруживаются нарушения вестибулярной и кохлеарной функции.

Опухоли варолиева моста дают различную клиническую картину в зависимости от внутристволовой локализации и направления роста опухоли. Поэтому И. Я. Раздольский предлагает делить их на опухоли основания и покрышки мозга.

Н. С. Благовещенская, отмечая особенности отоневрологических симптомов при различной локализации опухолей варолиева моста, предлагает различать новообразования моста в зависимости от отношения их к средней линии: 1) опухоли со срединным расположением и 2) с боковой локализацией, занимающие половину моста. Анализируя 18 верифицированных наблюдений опухолей варолиева моста, автор указывает, что при боковом расположении опухоли она часто прорастала на стороне поражения в средние и нижние мозжечковые ножки, а также в белое вещество полушарий мозжечка, в боковую цистерну варолиева моста или церебелло-бульбарную щель и поражала здесь корешки черепно-мозговых нервов, особенно VIII нерв. Что касается новообразований моста со срединной локализацией, то они обычно не прорастали в боковую цистерну варолиева моста. При этой локализации опухоли резко выражена гидроцефалия III и боковых желудочков, что заметно при боковом расположении новообразования.

Опухоли моста срединной локализации должны дифференцироваться от новообразований IV желудочка и опухолей мозжечка. Считают, что характерными для опухолей моста срединной локализации являются двусторонние вестибулярные нарушения с параличом и парезом взора в обе стороны и вертикальным спонтанным нистагмом. Иногда при этом наблюдается монокулярный нистагм. Железнодорожный же нистагм выпадает во всех направлениях.

При раздражении вестибулярного аппарата у этих больных обнаруживается отсутствие или снижение вестибулярной возбудимости с двух сторон без заметной асимметрии, иногда же рефлекторный нистагм имеет противоположное ожидаемому направление (так называемый извращенный нистагм).

В некоторых случаях раздражение вестибулярного аппарата у больных с опухолью моста срединной локализации вызывает тонические судороги в конечностях. Кроме того, можно наблюдать поражение V, VI и VII черепно-мозговых нервов, нарушение речи и глотания, а также двусторонние пирамидные симптомы, реже - расстройства чувствительности.

В отличие от опухолей мозжечка и IV желудочка при срединных опухолях моста мозжечковые нарушения мало выражены. Вестибулярные нарушения в виде парезов взора, выпадения рефлекторного и железнодорожного нистагма при опухолях IV желудочка и мозжечка могут развиться только в поздних стадиях заболевания.
Кохлеарная функция при опухолях моста срединной локализации страдает мало и только в поздних стадиях.

Указывают на большое сходство отоневрологических данных при медуллобластомах IV желудочка и опухолях моста срединной локализации (множественный спонтанный нистагм, выпадение рефлекторного и железнодорожного нистагма с двух сторон). Однако парезы взора в стороны при медуллобластомах отсутствуют.

В трудно диагностируемых случаях приходится ориентироваться по одному, двум даже мало выраженным признакам. Заслуживает внимания такой симптом, как тонический характер вестибулярного нистагма, который возникает раньше, чем изменения на глазном дне, и может дать указания на изменение внутричерепного давления. Небольшая даже разница в возбудимости вестибулярной системы (обнаруженная при изучении экспериментальных реакций) может указать сторону поражения при любом уровне поражения мозга. Эти положения подтверждает приведенная ниже история болезни.

Больная Ш., 23 лет, поступила в Институт нейрохирургии 31.VIII. Верифицированный диагноз: опухоль правого полушария мозжечка, прорастающая в церебелло-бульбарную щель и сдавливающая IV желудочек.
 
Оторинларингоневрологическое исследование 3.IX. Шума в ушах нет. Бывают мгновенные потери сознания. При осмотре ЛОР органов изменений не обнаружено. Обоняние: все запахи ощущает и узнает. Мягкое небо симметрично поднимается. Чувствительность равномерно сохранена. Язык обложен, высовывает прямо. Глоточный рефлекс вызывается. Вкус сохранен. Слух: шепот справа - 6 м, слева - 6м. Опыт Вебера -не латеризует, опыт Швабаха - 10"/25". Слух на камертоны - норма. Спонтанного нистагма нет. При взгляде вверх глаза стоят на одном уровне. Оптокинетический нистагм вызывается во всех направлениях. Статика и походка не нарушены, так же как координация движения.

Заключение. Отоневрологические данные обследования носят гипертензионный характер. Можно лишь предположить наличие опухоли в левой гемисфере мозжечка ближе к средней линии с влиянием на ствол.

При опухолях стволового отдела или среднего мозга, вызвавших поражение заднего продольного пучка, можно наблюдать монокулярный нистагм, что показывает следующая история болезни.

Больной К., 33 лет, поступил в Институт нейрохирургии 25.VII.

Оториноларингоневрологическое исследование 27.VIII. Со стороны ЛОР органов изменений не обнаружено. Чувствительность слизистой носа равномерно сохранена. Запахи как будто все чувствует, но ни один правильно назвать не может. Мягкое небо симметрично поднимается. Язык высовывает по средней линии. Вкус сохранен. Слух: шепот справа - 6 м, слева - 6 м. Опыт Вебера не латеризует, опыт Швабаха 25"/25". Иногда появляется спонтанный нистагм, но когда больной надевает очки, нистагм исчезает. При пробе на диадохокинез движения обеих рук замедлены. При пальце-носовой пробе в обеих руках отмечается резкий интенционный тремор; обе руки до носа не доводит. Оптокине тический нистагм влево вызывается в одном правом глазу, вниз в обоих глазах, вправо и вверх не вызывается.

Оценка отоневрологического исследования: 1) нарушено обоняние; 2) установочный нистагм; 3) резкий интенционный тремор в обеих руках; 4) нарушение оптокинетического нистагма; 5) нарушение механизма рефлекторного нистагма в виде монокулярное™ и гипертензии.

Заключение. Опухоль в задней черепной ямке, средняя линия с акцентом влево. Поражен задний продольный пучок в высоких уровнях.

Общее клиническое заключение 30.VIII. Произведенная больному вентрикулография показала очень большую равномерную гидроцефалию, причем выполнились передние отделы III желудочка, а задние, по-видимому, заняты новообразованием. После выпускания жидкости высокий тонус в конечностях не изменился, что позволяет отнести его не только за счет гидроцефалии, но и за счет сдавления опухолью ствола. Очень возможно, .что в данном случае имелась опухоль шишковидной железы. Большое количество белка в желудочковом ликворе также говорит за наличие опухоли в системе желудочков. Возможна опухоль задних отделов III желудочка. Учитывая большое количество белка и несколько повышенный цитоз в ликворе, можно думать о кистозной опухоли.

Операция 2.IX. Трепанация в правой лобной области. Ревизия оптохиазмальной области. Обнаружена и частично удалена опухоль, располагавшаяся в области бокового и III желудочков.

Анатомический диагноз. Пинеобластома, замещающая пластинку четверохолмия, распространяющаяся в переднем направлении на стенки задних рогов боковых желудочков, мозолистого тела, свод, с выбуханием в передние рога боковых желудочков и область III желудочка, с полной облитерацией его просвета, а в заднем - прорастающая в переднюю цистерну, заполняющая просвет сильвиева водопровода и выбухающая в IV желудочек.

Еще один пример:

Больной Л., 18 лет,   поступил   в   Институт   нейрохирургии 25.VIII.

Отоневрологическое исследование 27.VIII. Больной заторможен, медлителен, иногда вдруг начинает плакать. Запахи как будто ощущает, но не узнает. Мягкое небо поднимается. Чувствительность сохранена равномерно. Язык высовывает по средней линии. Вкус сохранен. Отоскопия - обе барабанные перепонки без светового рефлекса. Слух: шепот справа -6 м, слева - 6 м. Опыт Вебера - не латеризует, опыт Швабаха 18"/25". Спонтанного нистагма нет, но больной не может смотреть влево (паралич взора влево). Ограничен взор вверх. Оптокинетический нистагм вызывается только вправо и вниз. В левой руке резко повышен тонус, заданий выполнить не может.

Оценка отоневрологического исследования: 1) нарушено узнавание запахов; 2) укорочена костная проводимость черепа; 3) парез взора влево; 4) диссоциированное нарушение слуха; 5) нарушение оптокинетического нистагма влево и вверх; 6) нарушение механизма рефлекторного нистагма в виде асимметрии, заторможенности и гипертензии.
Заключение. Поражение ствола на уровне высоких отделов: вероятно, опухоль в верхних отделах варолиева моста.

Патологоанатомический диагноз 4.IX. Диффузная олигодендроглиобластома головного мозга, замещающая семиовальные центры обоих полушарий от лобного до затылочного полюса. Распространение опухоли слева на полюсные и базальные отделы лобной доли с прорастанием коры и грубым увеличением объемов и изменением формы этой доли. Замещение опухолью мозолистого тела и свода с вырастанием в полость боковых желудочков. Распространение опухоли на подкорковые узлы, внутреннюю сумку как справа, так и слева, на зрительные бугры, гипоталамическую область, а также на продолговатый мозг.

Опухоли четверохолмия могут сопровождаться конвергирующим спонтанным нистагмом, что иллюстрирует следующая история болезни.

Больной В., 15 лет, поступил в Институт нейрохирургии 5.VII. Верифицированный диагноз: опухоль четверохолмия, гипертония.

Оториноларингоневрологическое исследование 6.VII. Жалуется на головную боль, рвоту. Чувствительность слизистой носа сохранена. Запахи ощущает и узнает. Мягкое небо при фонации тянет вправо, напрягается вяло. Вкус сохранен. Слуховой аппарат: правое ухо - барабанная перепонка в норме. Левое ухо - гиперемия в верхнем отделе и по ходу рукоятки молоточка. Слух: шепотная речь справа -6 м, слева - 3 м. Опыт Вебера - не латеризует, опыт Швабаха 15"/25". Сходящееся косоглазие, конвергирующий спонтанный нистагм, при взгляде вверх, оба глаза нистагмируют внутрь. Оптокинетический нистагм в связи с потерей зрения не исследовался. Указательная проба: левая рука идет внутрь и вверх, правая падает. Пальце-носовую пробу выполняет удовлетворительно; тремор рук.

Заключение. Имеются указания на ограничивающий пространство процесс в области четверохолмия с воздействием на ствол.

При патологических процессах надтенториальной локализации обычно наблюдается торможение вестибулярного нистагма, выражающееся в уменьшении продолжительности калорического нистагма, или в выпадении реакции на охлаждение лабиринта, иногда при этом появляется извращенный нистагм. Об этом свидетельствует следующая история болезни.

Больная П., 38 лет, поступила в Нейрохирургический институт 15.Х. Верифицированный диагноз: опухоль прозрачной перегородки и подкорковых узлов.

Отоневрологическое исследование 18.Х. Больная в тяжелом состоянии, апатична, заторможена, односложно отвечает на вопросы. Чувствительность слизистой носа как будто сохранена. Обоняние нарушено - из всех запахов воспринимает только № 4 (деготь) и говорят, что «пахнет цветами». Мягкое небо поднимается симметрично. Язык слегка высовывает по средней линии. Вкус сохранен. Отоскопия - обе барабанные перепонки мутны. Слух: шепотная речь справа - 6 м, слева - 6 м. Поставить пробы Вебера и Швабаха не удается. Спонтанного нистагма нет. Все звуки камертонов слышит, но определить степень слышимости не удается.

Калорическое исследование функции лабиринта. 60 см3 25° нистагма получить не удается. Водой температуры 19° NyHS не вызывается. Вместо NyHD через 30 секунд появился NyHS, потом было отмечено несколько толчков вверх и затем несколько толчков вправо. Координация движения в левой руке нарушена - точно коснуться кончика носа не может; при этом отмечается тремор.

Оценка отоневрологического исследования: 1) сходящееся косоглазие; 2) конвергирующий нистагм при взгляде; 3) спонтанный нистагм; 4) нарушение механизма экспериментального нистагма. По характеру вестибулярных проб это супратенториальное поражение. Патологический процесс распространяется в области передней черепно-мозговой ямки и влияет на заднюю комиссуру, так как у больной нарушено обоняние и имеется извращенный рефлекторный нистагм.

Изучение биопотенциалов мозга больной обнаружило на фоне сниженной электрической активности в области левой лобной и теменной долей серии медленных патологических дельта-волн и отсутствие реакции биопотенциалов на раздражение рецепторов. На основании неврологических симптомов, электрофизиологических исследований можно предполагать патологический очаг в левой лобной и теменной долях.

Анатомический диагноз. Опухоль (мультиформная спонгиобластома) прозрачной перегородки, замещающая ее на всем протяжении, прорастающая подкорковые образования левой лобной доли, семиовальные центры обеих лобных долей с облитерацией просветов передних рогов боковых желудочков. Отек мозга.

Патологические процессы в области четверохолмия могут сопровождаться и множественным нистагмом, так как опухоль благодаря анатомической близости может воздействовать на лежащие в стволовой части вестибулярные ядра.


Еще по теме:


vifiste, 18.03.2021 20:34:26
https://vskamagrav.com/ - kamagra primobolan
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: