Нарушения обоняния при опухолях различной этиологии
Нарушения обоняния при опухолях височной доли мозга. Главным характерным симптомом обонятельных нарушений при поражении височной области является нарушение узнавания запахов, нарушение их коркового осознания и их словесного обозначения.
Например, больной Б. трижды находился в Институте нейрохирургии. Уже при первом поступлении отмечалась богатая височная симптоматика, но обоняние было полностью сохранено. При вторичном поступлении запахи на стороне опухоли справа хуже ощущал и узнавал хуже, чем слева. При третьем поступлении слева ощущал и узнавал все запахи, а справа ощущал только один запах, но не мог назвать его. В этом периоде сильный запах, так же как и сильный шум, вызывали у него приступы вестибулярного головокружения. На секции мозга обнаружилось, что вся правая височная доля, за исключением самых задних ее частей, была опухолевидно перерождена, включая островок и аммонов рог. Ствол был резко смещен влево.
Это наблюдение подчеркивает значение рефлекторных связей обонятельной системы с вестибулярной.
Наряду с нарушением распознавания запахов при опухолях височной локализации в анамнезе часто бывают обонятельные галлюцинации.
Так, у больной К. до поступления в Институт нейрохирургии часто наблюдались обонятельные галлюцинации. Определялось нарушение идентификации запахов при полной сохранности их восприятия. Из области правой сильвиевой борозды была удалена менингиома, сдавливавшая мозг, который после ее удаления расправился на глазах оперирующих. В картине страдания преобладали явления раздражения кортикальных улитко-вестибулярных и обонятельных центров височной области, быстро исчезнувшие после операции. Нарушение идентификации запахов, неузнавание их можно объяснить или нарушением ассоциативных связей одной стороны с другой, или, вернее всего, нарушением питания кортикальных центров и связей с ними на почве нарушенного кровообращения.
Больной К. ощущал все запахи, но узнавал лишь один запах. У него имелись метастазы рака легкого в белом веществе затылочной доли оправа, в левой второй лобной извилине. В полуовальном центре отмечалось начинающееся размягчение и резкий отек.
Эти изменения могли повести к нарушению ассоциативных связей при сохранности рецепторного аппарата и проекционных зон обоняния. Вот почему больной все запахи ощущал, но узнать и правильно определить их не мог.
Приведенные наблюдения показывают, насколько разнообразно протекает семиотика обонятельных нарушений при отмеченных локализациях. Сочетание обонятельных нарушений с симптомами улитко-лабиринтного порядка может предохранить от неправильных толкований.
Нарушения обоняния при опухолях, разрушающих полуовальный центр, зрительный бугор, мозолистое тело, свод.
Больная М. справа ощущала и узнавала все пахучие вещества, а слева ощущала запахи от № 3, но ни одного из них не узнавала. Опухоль занимала полуовальный центр левого полушария, прорастала зрительный бугор в его переднем ядре, имеющем отношение к обонянию, и левый свод. В этом случае первичные центры и пути обонятельной системы не пострадали и потеря обоняния характеризовалась не выпадением обоняния, а резким нарушением узнавания запахов.
Нарушения обонятельной функции при опухолях в задней черепной ямке. Выводы, которые мы на нашем материале могли сделать по поводу обонятельных нарушений при локализации болезненного процесса в заднечерепной ямке, вполне определенны и подтверждены секционными обследованиями. Обонятельные нарушения в этих случаях равномерны с обеих сторон, наступают поздно, тогда как при супратенториальных поражениях они выступают как один из ранних симптомов и часто бывают односторонни. В далеко зашедших стадиях заднечерепных опухолей обоняние может быть потеряно полностью, но если проследить динамику развития обонятельных нарушений, то можно убедиться в том, что нарушение обоняния в этих случаях начинается с понижения идентификации запахов, а затем постепенно прогрессируя, падение обоняния доходит до полного выпадения. Под «гидроцефальным» нарушением обоняния надо понимать атрофию вторичных обонятельных центров вызванную высоким давлением жидкости в растянутых боковых желудочках.
Так, у больной К. с очень далеко зашедшей опухолью левого слухового нерва динамика нарушения обоняния представляется в следующем виде: при поступлении в Институт нейрохирургии больная, обследованная по методике А. Н. Бернштейна, справа все пахучие вещества от № 2 ощущала и узнавала. Слева иногда получала какое-то ощущение от пахучих веществ, но ни одного из них узнать не могла. Спустя 7 месяцев больная уже не узнавала ни одного пахучего вещества ни с одной стороны.
Секция показала, что обонятельные луковицы, тракты, обонятельный треугольник, переднее продырявленное пространство и свод были полностью сохранены. Белая окраска трактов и обычная ширина говорили о том, что они не подверглись изменениям. Обнаружена была огромная гидроцефалия III и боковых желудочков. Нижние рога боковых желудочков были растянуты и мозговая стенка их в области крючка представляла тонкую пластинку в 1-2 мм. Аммонов рог с обеих сторон был распластан и атрофичен, особенно слева. Хиазма атрофирована, вместо серого бугра - тонкий пузырь.
Потеря обоняния была обусловлена атрофией корковых центров и диэнцефальных проводников обоняния, вызванной огромной гидроцефалией боковых и III желудочков. На схеме обозначен пораженный участок обонятельного пути - атрофия аммонова рога.
По такому же типу, только варьируя в степени поражения, нарушено было обоняние в верифицированных случаях опухолей задней черепной ямки (червь мозжечка, невринома слухового нерва, опухоль гемисферы мозжечка, киста мосто-мозжечкового угла, опухоль в IV желудочке).
Нарушения обонятельной функции при опухолях III желудочка. Относительно обонятельных нарушений при локализации опухолевого процесса в III желудочке мы пришли к заключению, что при диэнцефальной локализации обонятельные нарушения могут быть локальными, когда страдают сами ядра и пути обонятельных проводников в стенках III желудочка, или гидроцефальными при закупорке опухолью монроевых отверстий и растяжений боковых желудочков жидкостью, что влечет за собой истончение стенок в области обонятельных центров.
У больного П. обоняние было нарушено с обеих сторон, он начинал ощущать запахи с № 3, но узнать ни одного из них не мог. На секции мозга была обнаружена резкая гидроцефалия всех желудочков. Нижние рога боковых желудочков были сильно расширены, нижние медиальные стенки нижнего рога в области крючка резко истончены - до 2 мм. Миндалины атрофичны. Аммонов рог с обеих сторон распластан; прозрачная перегородка расширена и свод гидроцефально деформирован, а первичные обонятельные центры: луковицы, тракты, обонятельные треугольники и переднее продырявленное пространство не изменены.
Обоняние было нарушено главным образом за счет выпадения идентификации запахов и обусловлено вышеописанным растяжением желудочков и вызванной этим атрофией.
Нарушения обоняния при опухолях III желудочка бывают двоякого рода: или это нарушения двусторонне-равномерные, вызванные гидроцефалией боковых желудочков, или это односторонние или неравномерно двусторонние поражения обонятельных ядер и проводников диэнцефальной области, вызванные непосредственным воздействием опухоли.
О нарушении обоняния при эпилепсии. В семиотике общей эпилепсии обонятельные нарушения могут также занимать определенное место и быть связанными с поражением определенных зон мозга. Для иллюстрации этого мы приводим следующее наблюдение.
Больной Д., страдавший эпилепсией, ощущал и узнавал все запахи, кроме № 4 (деготь), от которого не получал никакого ощущения.
Большой интерес представляет следующее наблюдение:
У больного П. обоняние не было нарушено ни в смысле восприятия запахов, ни в смысле узнавания их, но эпилептические припадки вызывались у него некоторыми запахами, особенно запахом пищи. Припадки начинались с чувства похолодания во рту, и если в этот момент больной успевал схватить руками какой-нибудь холодный предмет или стянуть ремнем живот, то припадок не наступал, в противном же случае запах как бы «резко проникал в нос и в мозг» и вызывал потерю сознания.
Трудно определить генез обонятельных нарушений при эпилепсии. Некоторые авторы указывали, что при ряде болезненных процессов, в том числе и при эпилепсии, налицо дегенеративные изменения в коре головного мозга, выражающиеся в жировом перерождении нервных клеток и обызвествлении сосудов, главным образом капилляров, превращающихся в гиалиновую массу, и в разрастании глиозных элементов. Наиболее важную роль играет кора аммонова рога, в которой раньше всего и, по-видимому, наиболее сильно наступают вышеназванные изменения. Можно допустить, что частичное выпадение идентификации отдельных запахов при эпилепсии является результатом дегенеративных изменений в коре аммонова рога, наступающих не сразу во всех его нервных клетках.
Обонятельные нарушения при травмах черепа и головного мозга. Очень частым симптомом при травме головы является нарушение обоняния; последнее служит важным материалом для оценки общих и местных симптомов в различных стадиях травм черепа и головного мозга.
Больной М., после того как ударился затылком об лед, полностью потерял обоняние с одной стороны и частично утратил его с другой стороны. Расстройство обонятельной функции, нужно думать, произошло либо в связи с разрывом обонятельных волокон, либо от кровоизлияния в области первичных обонятельных образований вследствие удара затылком об лед, что, по литературным данным, бывает нередко.
Является ли гиперестезия к некоторым запахам результатом молекулярных изменений в центрах вследствие травмы или травматический арахноидит вызывает раздражение некоторых волокон нерва, - определить трудно. Травматического происхождения нарушения обоняния у больных наблюдаются также после транскраниального оперативного вмешательства по поводу опухоли гипофиза.
Нарушение обоняния при травмах в наших случаях так же разнообразно, как различен характер и локализация травмы от полного выпадения до более легких нарушений. Чаще всего обоняние нарушается при травме ситовидной пластинки решетчатой кости.
Изучение черепных ранений во время войны еще раз показало важность исследования обоняния. По нашим данным, нарушения обоняния по частоте появления при черепно-мозговых травмах стоят на втором месте (первое место занимают слуховые нарушения), причем чаще всего эти нарушения локализуются в передней черепной ямке и характеризуются нарушением восприятия запахов. Нарушения идентификации запахов наблюдались значительно реже и происходили вследствие кровоизлияния на дне средней черепной ямки или повреждения базальных отделов височной доли. К этим выводам мы пришли на основании обследования обоняния у более чем 500 раненых с черепно-мозговой травмой.
Нарушения обоняния при неврозах. Материал неврозов иллюстрирует сочетание в них обонятельных нарушений локального механизма с вегетативными расстройствами.
Больная 3., страдавшая ангионеврозом и гемикранией, каждый раз при головной боли испытывала резкое обострение обоняния.
Также и больная Н. (поликлиника КСУ), страдавшая вегетативными нарушениями в виде спазмофилии, в самое ближайшее время перед менструацией испытывала такое резкое обострение обоняния, что ощущала реально существующие запахи, которые никто из окружающих не воспринимал.
Различные авторы указывали на такую гиперфункцию обоняния у женщин за 34-38 часов перед менструацией.
Эти факты подтверждают тесный контакт между обонятельной и вегетативной нервной системой.
Например, больной Б. трижды находился в Институте нейрохирургии. Уже при первом поступлении отмечалась богатая височная симптоматика, но обоняние было полностью сохранено. При вторичном поступлении запахи на стороне опухоли справа хуже ощущал и узнавал хуже, чем слева. При третьем поступлении слева ощущал и узнавал все запахи, а справа ощущал только один запах, но не мог назвать его. В этом периоде сильный запах, так же как и сильный шум, вызывали у него приступы вестибулярного головокружения. На секции мозга обнаружилось, что вся правая височная доля, за исключением самых задних ее частей, была опухолевидно перерождена, включая островок и аммонов рог. Ствол был резко смещен влево.
Это наблюдение подчеркивает значение рефлекторных связей обонятельной системы с вестибулярной.
Наряду с нарушением распознавания запахов при опухолях височной локализации в анамнезе часто бывают обонятельные галлюцинации.
Так, у больной К. до поступления в Институт нейрохирургии часто наблюдались обонятельные галлюцинации. Определялось нарушение идентификации запахов при полной сохранности их восприятия. Из области правой сильвиевой борозды была удалена менингиома, сдавливавшая мозг, который после ее удаления расправился на глазах оперирующих. В картине страдания преобладали явления раздражения кортикальных улитко-вестибулярных и обонятельных центров височной области, быстро исчезнувшие после операции. Нарушение идентификации запахов, неузнавание их можно объяснить или нарушением ассоциативных связей одной стороны с другой, или, вернее всего, нарушением питания кортикальных центров и связей с ними на почве нарушенного кровообращения.
Больной К. ощущал все запахи, но узнавал лишь один запах. У него имелись метастазы рака легкого в белом веществе затылочной доли оправа, в левой второй лобной извилине. В полуовальном центре отмечалось начинающееся размягчение и резкий отек.
Эти изменения могли повести к нарушению ассоциативных связей при сохранности рецепторного аппарата и проекционных зон обоняния. Вот почему больной все запахи ощущал, но узнать и правильно определить их не мог.
Приведенные наблюдения показывают, насколько разнообразно протекает семиотика обонятельных нарушений при отмеченных локализациях. Сочетание обонятельных нарушений с симптомами улитко-лабиринтного порядка может предохранить от неправильных толкований.
Нарушения обоняния при опухолях, разрушающих полуовальный центр, зрительный бугор, мозолистое тело, свод.
Больная М. справа ощущала и узнавала все пахучие вещества, а слева ощущала запахи от № 3, но ни одного из них не узнавала. Опухоль занимала полуовальный центр левого полушария, прорастала зрительный бугор в его переднем ядре, имеющем отношение к обонянию, и левый свод. В этом случае первичные центры и пути обонятельной системы не пострадали и потеря обоняния характеризовалась не выпадением обоняния, а резким нарушением узнавания запахов.
Нарушения обонятельной функции при опухолях в задней черепной ямке. Выводы, которые мы на нашем материале могли сделать по поводу обонятельных нарушений при локализации болезненного процесса в заднечерепной ямке, вполне определенны и подтверждены секционными обследованиями. Обонятельные нарушения в этих случаях равномерны с обеих сторон, наступают поздно, тогда как при супратенториальных поражениях они выступают как один из ранних симптомов и часто бывают односторонни. В далеко зашедших стадиях заднечерепных опухолей обоняние может быть потеряно полностью, но если проследить динамику развития обонятельных нарушений, то можно убедиться в том, что нарушение обоняния в этих случаях начинается с понижения идентификации запахов, а затем постепенно прогрессируя, падение обоняния доходит до полного выпадения. Под «гидроцефальным» нарушением обоняния надо понимать атрофию вторичных обонятельных центров вызванную высоким давлением жидкости в растянутых боковых желудочках.
Так, у больной К. с очень далеко зашедшей опухолью левого слухового нерва динамика нарушения обоняния представляется в следующем виде: при поступлении в Институт нейрохирургии больная, обследованная по методике А. Н. Бернштейна, справа все пахучие вещества от № 2 ощущала и узнавала. Слева иногда получала какое-то ощущение от пахучих веществ, но ни одного из них узнать не могла. Спустя 7 месяцев больная уже не узнавала ни одного пахучего вещества ни с одной стороны.
Секция показала, что обонятельные луковицы, тракты, обонятельный треугольник, переднее продырявленное пространство и свод были полностью сохранены. Белая окраска трактов и обычная ширина говорили о том, что они не подверглись изменениям. Обнаружена была огромная гидроцефалия III и боковых желудочков. Нижние рога боковых желудочков были растянуты и мозговая стенка их в области крючка представляла тонкую пластинку в 1-2 мм. Аммонов рог с обеих сторон был распластан и атрофичен, особенно слева. Хиазма атрофирована, вместо серого бугра - тонкий пузырь.
Потеря обоняния была обусловлена атрофией корковых центров и диэнцефальных проводников обоняния, вызванной огромной гидроцефалией боковых и III желудочков. На схеме обозначен пораженный участок обонятельного пути - атрофия аммонова рога.
По такому же типу, только варьируя в степени поражения, нарушено было обоняние в верифицированных случаях опухолей задней черепной ямки (червь мозжечка, невринома слухового нерва, опухоль гемисферы мозжечка, киста мосто-мозжечкового угла, опухоль в IV желудочке).
Нарушения обонятельной функции при опухолях III желудочка. Относительно обонятельных нарушений при локализации опухолевого процесса в III желудочке мы пришли к заключению, что при диэнцефальной локализации обонятельные нарушения могут быть локальными, когда страдают сами ядра и пути обонятельных проводников в стенках III желудочка, или гидроцефальными при закупорке опухолью монроевых отверстий и растяжений боковых желудочков жидкостью, что влечет за собой истончение стенок в области обонятельных центров.
У больного П. обоняние было нарушено с обеих сторон, он начинал ощущать запахи с № 3, но узнать ни одного из них не мог. На секции мозга была обнаружена резкая гидроцефалия всех желудочков. Нижние рога боковых желудочков были сильно расширены, нижние медиальные стенки нижнего рога в области крючка резко истончены - до 2 мм. Миндалины атрофичны. Аммонов рог с обеих сторон распластан; прозрачная перегородка расширена и свод гидроцефально деформирован, а первичные обонятельные центры: луковицы, тракты, обонятельные треугольники и переднее продырявленное пространство не изменены.
Обоняние было нарушено главным образом за счет выпадения идентификации запахов и обусловлено вышеописанным растяжением желудочков и вызванной этим атрофией.
Нарушения обоняния при опухолях III желудочка бывают двоякого рода: или это нарушения двусторонне-равномерные, вызванные гидроцефалией боковых желудочков, или это односторонние или неравномерно двусторонние поражения обонятельных ядер и проводников диэнцефальной области, вызванные непосредственным воздействием опухоли.
О нарушении обоняния при эпилепсии. В семиотике общей эпилепсии обонятельные нарушения могут также занимать определенное место и быть связанными с поражением определенных зон мозга. Для иллюстрации этого мы приводим следующее наблюдение.
Больной Д., страдавший эпилепсией, ощущал и узнавал все запахи, кроме № 4 (деготь), от которого не получал никакого ощущения.
Большой интерес представляет следующее наблюдение:
У больного П. обоняние не было нарушено ни в смысле восприятия запахов, ни в смысле узнавания их, но эпилептические припадки вызывались у него некоторыми запахами, особенно запахом пищи. Припадки начинались с чувства похолодания во рту, и если в этот момент больной успевал схватить руками какой-нибудь холодный предмет или стянуть ремнем живот, то припадок не наступал, в противном же случае запах как бы «резко проникал в нос и в мозг» и вызывал потерю сознания.
Трудно определить генез обонятельных нарушений при эпилепсии. Некоторые авторы указывали, что при ряде болезненных процессов, в том числе и при эпилепсии, налицо дегенеративные изменения в коре головного мозга, выражающиеся в жировом перерождении нервных клеток и обызвествлении сосудов, главным образом капилляров, превращающихся в гиалиновую массу, и в разрастании глиозных элементов. Наиболее важную роль играет кора аммонова рога, в которой раньше всего и, по-видимому, наиболее сильно наступают вышеназванные изменения. Можно допустить, что частичное выпадение идентификации отдельных запахов при эпилепсии является результатом дегенеративных изменений в коре аммонова рога, наступающих не сразу во всех его нервных клетках.
Обонятельные нарушения при травмах черепа и головного мозга. Очень частым симптомом при травме головы является нарушение обоняния; последнее служит важным материалом для оценки общих и местных симптомов в различных стадиях травм черепа и головного мозга.
Больной М., после того как ударился затылком об лед, полностью потерял обоняние с одной стороны и частично утратил его с другой стороны. Расстройство обонятельной функции, нужно думать, произошло либо в связи с разрывом обонятельных волокон, либо от кровоизлияния в области первичных обонятельных образований вследствие удара затылком об лед, что, по литературным данным, бывает нередко.
Является ли гиперестезия к некоторым запахам результатом молекулярных изменений в центрах вследствие травмы или травматический арахноидит вызывает раздражение некоторых волокон нерва, - определить трудно. Травматического происхождения нарушения обоняния у больных наблюдаются также после транскраниального оперативного вмешательства по поводу опухоли гипофиза.
Нарушение обоняния при травмах в наших случаях так же разнообразно, как различен характер и локализация травмы от полного выпадения до более легких нарушений. Чаще всего обоняние нарушается при травме ситовидной пластинки решетчатой кости.
Изучение черепных ранений во время войны еще раз показало важность исследования обоняния. По нашим данным, нарушения обоняния по частоте появления при черепно-мозговых травмах стоят на втором месте (первое место занимают слуховые нарушения), причем чаще всего эти нарушения локализуются в передней черепной ямке и характеризуются нарушением восприятия запахов. Нарушения идентификации запахов наблюдались значительно реже и происходили вследствие кровоизлияния на дне средней черепной ямки или повреждения базальных отделов височной доли. К этим выводам мы пришли на основании обследования обоняния у более чем 500 раненых с черепно-мозговой травмой.
Нарушения обоняния при неврозах. Материал неврозов иллюстрирует сочетание в них обонятельных нарушений локального механизма с вегетативными расстройствами.
Больная 3., страдавшая ангионеврозом и гемикранией, каждый раз при головной боли испытывала резкое обострение обоняния.
Также и больная Н. (поликлиника КСУ), страдавшая вегетативными нарушениями в виде спазмофилии, в самое ближайшее время перед менструацией испытывала такое резкое обострение обоняния, что ощущала реально существующие запахи, которые никто из окружающих не воспринимал.
Различные авторы указывали на такую гиперфункцию обоняния у женщин за 34-38 часов перед менструацией.
Эти факты подтверждают тесный контакт между обонятельной и вегетативной нервной системой.