Печеночная кома, неврологические осложнения


Циррозы и другие заболевания печени нередко вызывают тяжелые явления интоксикации со стороны нервной системы, которые давно известны под названием печеночной комы. В последнее время показано, что признаки поражения центральной нервной системы появляются задолго до возникновения комы в конечных стадиях болезни.

Браун обследовал 40 больных с различными заболеваниями печени без комы и у 65,5% обнаружил неврологические симптомы, главным образом в виде парезов, повышения сухожильных рефлексов, патологических пирамидных знаков, дрожания конечностей. Эти признаки наблюдаются также после наложения портального анастомоза и при кровоизлияниях из варикозных вен пищевода, связанных с циррозом печени. Шерлок и др. предложили назвать этот синдром портальной энцефалопатией.

Острому развитию болезни иногда предшествует головная боль, апатия, бессонница. Однако в большинстве случаев явления со стороны нервной системы развиваются остро, несмотря на относительно благоприятное или компенсированное течение цирроза. Быстро наступает сонливость, появляется мелкое неравномерное дрожание конечностей, особенно рук, с постоянным сгибанием и разгибанием конечностей. Эти насильственные движения усиливаются при возбуждении и исчезают в полном покое. Отмечается ригидность мышц конечностей, повышение сухожильных рефлексов, патологические знаки Бабинского и Оппенгейма. В других случаях обращает на себя внимание контраст между значительным повышением сухожильных рефлексов и отсутствием патологических рефлексов. Нередко появляются приступы возбуждения, делириозного состояния, иногда ступор.

При благоприятном течении такого рода приступ длится 2-12 дней. Бургинон в течение 2 лет наблюдал у больного 40 таких приступов. Реже приступ переходит в глубокую кому со  смертельным исходом.

Примером портальной энцефалопатии может служить следующее наше наблюдение.

Больной В., 54 лет, 27/IX переведен в нервное отделение городской больницы № 4 из больницы № 40 с диагнозом: состояние после операции по поводу геморроя; подозрение на абсцесс или опухоль мозга.

Со слов жены и по данным выписки из истории болезни больницы № 40 известно, что в молодости больной перенес малярию, злоупотребляет алкоголем. В последнее время отмечались увеличение живота, плохой аппетит, отрыжка, запоры. 25/VII1 внезапно появились резкие боли в животе; с диагнозом кишечной непроходимости был доставлен в больницу № 40. После сифонной клизмы боли исчезли. 6/IX произведена перевязка геморроидальных узлов. 12/IX наступило двигательное возбуждение, больной стал произносить бессмысленные фразы, порывался куда-то идти. 16/IX внезапно нарушилось сознание на 10-12 часов. Был неориентирован, не узнавал окружающих. Спустя несколько дней стал чувствовать себя лучше, но состояние спутанности периодически повторялось и длилось 15-20 минут.

При поступлении: больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа обычной окраски. Кровоточивость десен. Лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены. Пульс ритмичный, 105 ударов в минуту. Артериальное давление 140/80 мм ртутного столба. Живот вздут, болезнен при пальпации, печень не увеличена. Мочеиспускание нормальное.

Нервная система: вял, заторможен, оглушен, адинамичен. Считает себя совершенно здоровым. На вопросы отвечает формально правильно. Задания выполняет не сразу. Нарушен устный счет. Речь монотонная. Скороговорки не получаются. Предметы называет правильно. Зрачки одинаковы, на свет реагируют удовлетворительно. Нистагмоидные подергивания при взгляде в стороны. Незначительная гиностезия на лице слева. Правая носогубная складка сглажена. Глотание и фонация не нарушены.

Парез правой кисти и стопы, ригидность мышц правых конечностей и выраженное их дрожание, сухожильные рефлексы повышены, клонус стоп, патологических рефлексов нет, двусторонний хватательный рефлекс, хоботковый рефлекс; двусторонний симптом Кернига.

Глазное дно нормально. Люмбальная пункция 30/IX: жидкость бесцветная, прозрачная, давление 240 мм водяного столба, белок 0,27%, цитоз 1.

3/Х отмечено некоторое улучшение общего состояния - больной менее оглушен и заторможен. 4/Х состояние тяжелое, сонлив, оглушен. Поднятая правая рука падает, как плеть. Непроизвольное мочеиспускание. 7/Х состояние несколько улучшилось, менее загружен. 9/Х вновь значительное ухудшение, боли в животе. Живот вздут, болезнен при пальпации. Появились признаки асцита. На передней брюшной стенке расширена венозная сеть.

Анализ мочи: реакция кислая, удельный вес 1018, белок 1,8%, лейкоциты густо покрывают все поле зрения, эритроциты - 15 в поле зрения, реакция на уробилин положительная, диастаза - 4 единицы.

1/XI произведена пункция брюшной полости, выпущено 6,5 л асцитической жидкости. Состояние несколько улучшилось. Вечером температура 39°, болезненность при пальпации живота. 11 /XI появилась рвота с примесью темной крови, многократно повторявшаяся. 12/XI беспрерывная рвота кровью. Переливание 200 мл крови 1 группы.

13/Х1 состояние резко ухудшилось. Рвота с примесью крови. Глазные яблоки отведены влево. Зрачки на свет не реагируют. Поднятые конечности падают. Сухожильные рефлексы равномерны. Патологических рефлексов нет. Дыхание 36 в минуту. Кожные покровы субиктеричны, желтушность склер. В легких влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. К концу дня появились судорожные подергивания конечностей и лица. Резкий цианоз, особенно верхней половины тела. Пульс 140 ударов в минуту, очень слабого наполнения. Артериальное давление 70/40 мм ртутного столба.

В 14 час. 20 мин. при явлениях паралича дыхания и упадка сердечной деятельности наступила смерть.

Клинический диагноз: атрофический цирроз печени, портальная гипертония, асцит, варикозное расширение вен пищевода с кровотечением, печеночная кома, миокардиострофия, отек легких.

Патологоанатомический диагноз: атрофический цирроз печени, спленомегалия, варикозное расширение вен нижней части пищевода и кардиального отдела желудка, эрозия стенок вен с кровотечением, множественные кровоизлияния внутренних органов, субэндокардиальные кровоизлияния в правом желудочке, аспирация крови легкими, умеренно выраженный общий атеросклероз.

При патогистологическом исследовании в мозгу обнаружена значительная гиперплазия астроцитарной глии, особенно в области стриарных узлов.

Н. В. Коновалов произвел патогистологическое исследование мозга в 4 случаях острой и подострой токсической дистрофии печени, 19 случаях различных циррозов печени и в одном случае тяжелого холецистита и холангита.

Более чем в половине этих случаев были обнаружены изменения, сходные с таковыми при гепатолентикулярной дегенерации.

Патогенез поражений нервной системы при портальной энцефалопатии стал выясняться только в последнее время. Было обращено внимание на повышенное содержание аммиака в крови больных циррозами печени. Содержание аммиака в норме колеблется в пределах 2-20 цг на 100 мл. При печеночной коме содержание аммиака увеличивается в 3-5 раз. Интенсивность нервных явлений при этом зависит от уровня аммиака в крови. Мак Дермот с сотрудниками нашли, что нервные симптомы появляются тогда, когда уровень аммиака в спинномозговой жидкости превышает 105 цг на 100 мл.

Аммиак образуется главным образом в желудочно-кишечном тракте. В норме большая часть аммиака, циркулирующего в крови, трансформируется в печени в мочевину. При заболеваниях печени эта функция изменяется. Увеличение содержания аммиака в крови нарушает синтез глютаминовой кислоты в мозгу и понижает дыхательную способность мозговых клеток.

Для профилактики мозговых осложнений больным с заболеваниями печени рекомендуется давать достаточное количество сахара и витаминов, в особенности С, К и комплекса В. При появлении у больных циррозом печени состояния утомления, признаков спутанности и дрожания назначается безбелковая диета Выяснение патогенетической роли аммиака побуждает применять большие дозы глютаминовой кислоты.

Рекомендуется также применение антибиотиков (биомицин, левомицетин, террамицин, пенициллин), которые назначаются для подавления деятельности кишечных бактерий и, следовательно, уменьшения поступления азотистых веществ в портальную систему.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: