Изменения нервной системы у детей при ревматизме

Изменения нервной системы при ревматизме наблюдаются у каждого больного и проявляются, в основном, тремя вариантами нервно-психических нарушений: изменениями высшей нервной деятельности, вегетативного отдела нервной системы и неврологической микросимптоматикой. Выраженность, частота и преобладание этих изменений, являющихся наиболее ранними признаками ревматизма, находятся в прямой зависимости от степени активности ревматического процесса, характера и длительности течения болезни.

Высшая нервная деятельность и вегетативная нервная система наиболее часто подвержены изменениям не только потому, что они наиболее тонко реагируют на различные изменения внешней и внутренней среды, но и потому, что находятся в зависимости от преморбидного фона больного и некоторых других дополнительных факторов. Об этом свидетельствуют детальное изучение анамнеза, физиологические и клинико-инструментальные методы объективного исследования центральной нервной системы у больных различных возрастных групп в активной фазе ревматического процесса.

Изменения высшей нервной деятельности у больных ревматизмом различного возраста, по данным исследований Н. И. Ленорского и А. Л. Ланда и многих других, заключаются в нейродинамических сдвигах, характеризующихся ослаблением замыкательной функции коры больших полушарий головного мозга, наличием фазовых состояний, снижением подвижности основных нервных процессов, преобладанием процессов торможения в коре головного мозга, быстрой истощаемостью корковых клеток.

При изучении функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, больных ревматизмом, установлено, что в начальной фазе острой ревматической атаки наблюдается повышение деятельности как симпатического, так и парасимпатического ее отделов. Снижение активности ревматического процесса протекает с понижением деятельности симпатического отдела, преобладанием парасимпатической реакции с постепенным переходом к исходному состоянию вегетативной нервной системы. А. Б. Воловик, Г. А. Будько указывают, что как при остром, так и затяжном течении процесса наблюдается повышение функции одного и другого отдела вегетативной нервной системы с некоторым преобладанием симпатической иннервации.

На основании исследования высшей нервной деятельности и вегетативной нервной системы получены данные, имеющие значение для распознавания и лечения больных ревматизмом. Так, К. Н. Пасынковой установлено, что между клинической картиной ревматической атаки и особенностями нервной системы больного имеется определенное соответствие. Людям с чертами сильного типа высшей нервной деятельности свойственно относительно быстрое и благоприятное течение ревматизма, а людям с чертами слабого типа - затяжное. Подобное соответствие существует между течением ревматической атаки и степенью дисфункции вегетативной нервной системы. При ревматизме с относительно быстрым и благоприятным течением дисфункция вегетативной нервной системы проявляется, в основном, повышением и ускорением вегетативных реакций, исчезающих в периоде клинического выздоровления. При ревматической атаке с затяжным течением нарушение функций вегетативного отдела нервной системы выражается преимущественно угнетением и извращением вегетативных реакций.

Неврологическая микросимптоматика, то есть незначительные, порой еле уловимые симптомы поражения анимальной нервной системы (черепно-мозговой иннервации, двигательной, чувствительной, рефлекторной и других систем) в активной фазе болезни описаны В. В. Михеевым, В. А. Ромасенко, Л. Д. Штейнбергом. Чаще она обнаруживается у больных ревматизмом, в клинической картине которых преобладает поражение сердечно-сосудистой системы или суставов, при затяжном течении, а также при переходе болезни во внеприступную фазу.

То, что изменения нервной системы при ревматизме бывают нестойкими, уменьшаются или исчезают с угасанием активности болезни подтверждают, главным образом, клинические наблюдения. Тем не менее при затяжном течении болезни эфемерность этих изменений нередко только кажущаяся.

Несомненно, что при ревматизме трудно  провести четкую грань между активной и неактивной фазами болезни, поэтому многие педиатры считают более приемлемым термин «внеприступный период». По мнению А. А. Киселя, этот период не является «холодным», а характеризуется появлением периодически наступающих обострений, которые клинически не всегда улавливаются.

Диапазон клинических проявлений изменений нервной системы при ревматизме необычайно велик - от незначительной раздражительности, быстро проходящей головной боли или «немотивированной» смены настроения до признаков явной астенизации нервной системы. На клинической характеристике изменений нервной системы при ревматизме мы остановимся ниже по материалам обследования школьников во внеприступном периоде болезни.

Работ, в той или иной мере освещающих изменения нервной системы во внеприступном периоде ревматизма в детском возрасте, мало. Касаются они чаще исследований высшей нервной деятельности и вегетативного отдела нервной системы. Наиболее подробно изменения нервной системы при ревматизме у детей во внеприступном периоде освещены в одной из глав монографии Л. Д. Штейнберга. Придавая большое диагностическое значение детальному неврологическому исследованию, он обращал особое внимание педиатров на наличие и относительную динамичность неврологической микросимптоматики, являющейся одним из проявлений активности ревматического процесса во внеприступном периоде. Частота изменений нервной системы у детей во внеприступном периоде ревматизма различна. По данным Р. С. Буяновской, они наблюдаются у 38%, по Л. Д. Гатауллиной, - у 49%, а по В. А. Архиреевой, - у 60% исследуемых детей.

Нами в условиях массовой школы проведено наблюдение за 100 школьниками и 25 практически здоровыми учениками. Среди детей, болеющих ревматизмом, было 52 мальчика и 48 девочек в возрасте от 8 до 17 лет. Длительность внеприступного периода ревматизма у них была от 6 мес до 8 лет. По данным анамнеза, в активной фазе ревматизма у наблюдаемых детей чаще поражалась сердечно-сосудистая система с преимущественным вовлечением сердца в виде ревмокардита (57 человек). У остальных отмечалось сочетанное поражение сердца и суставов. Большинство детей жаловались на боли в области сердца, иногда сердцебиение, боли в суставах.

Повторное неврологическое исследование детей, наблюдение за их поведением в школе, сведения, полученные от родителей, педагогов и школьных врачей, позволили выявить во внеприступном периоде ревматизма разнообразные изменения нервно-психической деятельности.

У 1/3 детей преобладали изменения высшей нервной деятельности, клинически проявляющиеся признаками явной астенизации нервной системы: эмоциональной лабильностью с элементами раздражительной слабости и повышенной истощаемости, плаксивостью, реже - упрямством и эффективностью. Отмечались быстрая утомляемость, нарастающая тяжесть в голове, переходящая во вторую половину дня в головную боль; снижение работоспособности, трудность сосредоточиться на каком-либо предмете. Нередко дети жаловались на то, что долго не могут заснуть, на беспокойный сон, иногда сопровождающийся кошмарами, и только в некоторых случаях - на повышенную сонливость.

Головная боль - одна из наиболее частых жалоб у обследуемых детей. Она отмечена несколько больше, чем в половине наблюдений. Довольно типичной и частой локализацией ее были виски и лоб. Чаще отмечались боли сдавливающего, изредка пульсирующего характера. У детей, больных ревматизмом, встречались и мигренеподобные головные боли. Локализуясь то в одной, то в другой половине головы, сопровождаясь тошнотой, а иногда и рвотой, повышенной чувствительностью к свету и звуку, эти цефалгии бывают довольно тяжелыми. У некоторых учеников головные боли протекали с головокружением или с нарушением зрения (чаще типа фотопсий). У двух детей на фоне головных болей отмечены психосензорные нарушения.

Как упоминалось выше, изменения вегетативной нервной системы при ревматизме отличаются динамичностью и зависят, главным образом, от остроты патологического процесса. У наблюдаемых школьников во внеприступной фазе ревматизма чего-либо специфического в вегетативной иннервации мы не установили. Обнаруженные нами изменения заключались в явлениях дистонии или умеренного повышения реактивности обоих (симпатического и парасимпатического) отделов вегетативной нервной системы. Они проявлялись лабильным пульсом, тахикардией, умеренным понижением артериального давления, снижающегося к концу учебного дня на 5-15 мм рт. ст. по сравнению с колебаниями возрастной физиологической нормы, повышенной потливостью, главным образом ладоней и стоп, нередко с акроцианозом их, у некоторых - разлитым, выраженным и стойким дермографизмом. Какой-либо закономерности при анализе исследований глазо-сердечного рефлекса, орто- и клиностатических проб не выявлено. Мы вполне согласны с мнением Л. Е. Берестечко и Г. А. Будько, что суждение о нарушениях в вегетативной иннервации, составленное на основании отдельных тестов, недостоверно, и что иногда даже при комплексном применении вегетативных показателей анализ вегетативного статуса затруднен из-за ярко выраженного индивидуального вегетативного фона ребенка.

Наиболее частой и постоянной в наших исследованиях оказалась неврологическая микросимптоматика, характеризующаяся следующими показателями. Изменения черепно-мозговой иннервации заключались в нерезко выраженной асимметрии лицевой мускулатуры за счет сглаженности в той или иной степени носогубной складки, в отклонении от срединной линии языка, в нерезких нарушениях функций глазодвигательных нервов, снижении, иногда - в отсутствии корнеальных рефлексов, нистагмоидных подергиваниях, а изредка и в нистагме глазных яблок. Нередко наблюдались нестойкая анизокория, снижение как прямой, так и содружественной реакции на свет, слабость конвергенции, незначительная болезненность у места выхода, главным образом, верхней веточки тройничного нерва. Описанные симптомы наблюдались у 65 детей.

Более выраженными и относительно стойкими были изменения в двигательной сфере, выявленные у 78 школьников. Это относилось, в первую очередь, к незначительным гиперкинезам, главная особенность которых - избирательная локализация (концевые и, отчасти, средние фаланги пальцев рук и стоп). Нередко они обнаруживались также в абдукторах-аддукторах стоп и значительно реже - в пронаторах-супинаторах кистей. Вторая особенность гиперкинезов - незначительный объем, проявляющийся иногда в еле заметном, выявляемом только при тщательном осмотре, непроизвольном движении. У раздетого, спокойно лежащего на спине ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками (лучше с закрытыми глазами), мы обнаруживали неритмичные, порой стереотипные, возникающие справа и слева дистальные гиперкинезы. Последние иногда бывали более выражены на одной стороне. У некоторых детей мы наблюдали лишь единичные движения одного-двух пальцев на руке или ноге, сопровождающиеся незначительным, но быстрым отведением стопы. Изредка пальцы сгибались-разгибались по одному или сразу по нескольку, иногда отводились-приводились, но чаще они сопровождались легким, незначительным по объему приведением или сгибанием стопы и значительно реже - еле заметной пронацией кисти. Дистальный хореоформный микрогиперкинез, как мы позволили себе именовать его, нередко сочетался с другими нарушениями двигательной сферы - легкими тикозными движениями (чаще угла рта, реже - в других мышцах тела, еле заметным движением головы), судорожным коротким вздохом, слабо выраженным фибриллярным или фасцикулярным подергиванием мышц, иногда единичным сокращением четырехглавой мышцы бедра. У наблюдавшихся детей изредка отмечалось несинхронное с дыхательным ритмом движение мышц брюшного пресса, напоминающее элементы стертого симптома Черни. С особой тщательностью описанные двигательные нарушения следует дифференцировать со стертой формой малой хореи.

Изменения чувствительности отмечались редко. В единичных наблюдениях были обнаружены явления общей кожной гиперестезии, главным образом у детей с невротическими симптомами. Тонус мышц обычно был умеренно снижен и только в некоторых случаях отмечено его выраженное снижение.

У ряда школьников установлены признаки общей рефлекторной возбудимости, иногда с тремором век и пальцев вытянутых рук. У 52 детей наблюдалось повышение периостальных и сухожильных рефлексов; явное повышение коленных рефлексов с расширенной рефлексогенной зоной, незначительной асимметрией их, выявлено в 17 наблюдениях. У некоторых больных при вызывании коленных рефлексов мы обнаруживали кратковременное застывание ноги в слегка разогнутом положении, напоминающее симптом Гордона II.

Описанные изменения нервной системы наблюдались почти в два раза чаще у детей с сочетанным поражением сердечно-сосудистой системы и суставов, нежели в случаях, сопровождающихся преимущественным поражением сердца в виде ревмокардита. Отмечена также относительная динамичность неврологических нарушений и зависимость их от активности ревматического процесса на данном отрезке времени (в большей мере это относится к изменениям в двигательной сфере). В период компенсации они менее выражены, в период субкомпенсации обостряются, иногда появляются новые, ранее не наблюдавшиеся микросимптомы, наряду с возникновением старых и появлением новых жалоб ребенка.

Характерно, что и у большинства детей контрольной группы (у 14 из 25 практически здоровых учеников) были отмечены не резко выраженные изменения в черепно-мозговой иннервации. У некоторых наблюдалось умеренное повышение сухожильных рефлексов, изредка - снижение брюшных рефлексов. Только у трех детей обнаружены движения, несколько напоминающие хореоформный микрогиперкинез, причем у двух из них без дистального компонента, а только с отведением-приведением стопы. Следовательно, часть неврологических микросимптомов и, в первую очередь, черепно-мозговых, нельзя с полной уверенностью расценивать как проявление ревматизма. С наибольшей вероятностью таковыми следует считать те изменения, которые хотя бы в незначительной степени были динамичными и изменялись с течением основной болезни. Отсутствие же при исследовании контрольной группы описанного выше гиперкинеза, а также высокая частота его обнаружения у наблюдаемых детей дает основание утверждать, что дистальный хореоформный микрогиперкинез - наиболее характерный неврологический симптом во внеприступной фазе ревматизма. То, что этот гиперкинез не является ни начальным проявлением хореи, ни остаточным явлением после перенесенной хореи, подтверждают анамнез, контингент больных, количество их и длительность наших наблюдений.

У значительного числа больных отмечена цикличность, волнообразность течения клинических симптомов, что в сочетании С относительной динамичностью неврологической микросимптоматики следует считать одной из особенностей неврологических нарушений у наблюдаемых детей. Необходимо указать, что выраженность изменений нервной системы определялась не только степенью активности ревматического процесса. Она находилась в прямой зависимости от количества перенесенных атак, длительности болезни и внеприступного периода.

Таким образом, нервно-психические нарушения, установленные у преобладающего большинства наблюдавшихся детей во внеприступном периоде ревматизма отражают активность и динамику ревматического процесса в нервной системе. Проведенные исследования подтвердили положение о сущности ревматизма как о хроническом, непрерывном патологическом процессе. Установление указанных изменений нервной системы, особенно дистального хореоформного микрогиперкинеза, в комплексе с другими клиническими признаками, имеет важное значение для распознавания обострения ревматического процесса во внеприступном периоде болезни.


Еще по теме:


Гость, 26.01.2011 02:20:58
Грубые дефекты развития нервной системы встречаются часто, и нередко они сочетаются с пороками развития других органов. Среди причин пороков следует выделить факторы, связанные с повреждениями в ранний период внутриутробного развития. Однако чаще всего точно определить причину аномалии не удается.
Фролов, 15.03.2013 23:44:11
В детской ревматологической клинике детского ревматизма для характеристики активности ревматического процесса и тенденций его развития предложено пользоваться общей иммунологической оценкой заболевания на основании соотношений между динамикой кривых микробного антигена и С-реактивного белка, с одной стороны, и кривой стрептококковых антител - с другой. Высокий уровень первых при низком титре антител дает основание для низкой иммунологической оценки; напротив, при низком содержании (или отсутствии) в крови микробного антигена и С-реактивного белка и высоком уровне антител общая иммунологическая оценка должна быть хорошей. Между этими двумя крайними оценками укладываются промежуточные в зависимости от соответствующих вариантов в соотношениях между указанными иммунологическими показателями. Понятно, что указанные соотношения могут изменяться в течение приступа; в соответствии с этим меняется и иммунологическая оценка заболевания, которую поэтому следует рассматривать не как стабильную, а, напротив, как динамическую характеристику.

По статистике, благоприятное течение с быстрой ликвидацией острых явлений наблюдалось значительно чаще при средней иммунологической оценке, по сравнению с заболеваниями, при которых иммунологическая оценка была ниже средней и низкая. Напротив, затяжное и вялое течение отмечалось в первом случае реже. Таким образом, отмечалась достаточно отчетливая корреляция между общей иммунологической оценкой заболевания и его клинической характеристикой.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: