Цереброспинальные нарушения периферической нервной системы при ревматизме

Клиническая особенность этой формы мозговой патологии - склонность к генерализации ревматического процесса, при котором одновременно поражаются различные отделы нервной системы. При этом более часто устанавливается разнообразное сочетание неврологических синдромов - от энцефаломиелита до неврита. В начальном периоде, как и при возникновении любого неврологического синдрома с аллергическим компонентом болезни, нервная система больного реагирует in toto - как изменениями головного мозга, так и спинного, нередко с вовлечением в процесс и его периферического отдела. И только спустя некоторое время по миновании острого периода формируется преимущественно избирательная локализация патологического процесса. Эту особенность подчеркнул Б. Н. Маньковский.

Т. А. Козлова полагает, что изолированное ревматическое поражение периферической нервной системы чаще встречается у взрослых. У детей преобладает распространенное поражение оболочек мозга, его вещества и периферических нервных стволов. Следует отметить, что именно возникновение у детей, больных ревматизмом, полиневритов, радикулитов и атрофии мышц, как изменений, отличных от малой хореи, дало основание В. И. Молчанову предложить термин «нехореические» формы.

Из общего числа наблюдаемых нами детей и подростков у 12 были цереброспинальные нарушения и поражение периферической нервной системы. Только на раннем этапе развития болезни у ряда больных преобладали признаки поражения головного мозга, а затем в клинической картине доминировали симптомы поражения спинного мозга или периферической нервной системы. По сравнению с другими формами ревматизма эти неврологические симптомокомплексы протекали более остро. Своевременно назначенное противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение часто оказывалось эффективным, чего нельзя сказать о применении его больным с вяло текущим ревматическим процессом, а также при позднем установлении природы неврологических нарушений.

У Юры Ч., 7 лет, неврологические нарушения возникли вскоре после переохлаждения. Поражение нервной системы протекало по типу восходящего паралича Ландри с нарушением дыхания. Против изолированного полирадикулоневрита, который все же составлял клиническое ядро неврологических расстройств, свидетельствовало наличие общей заторможенности, головных болей и рвоты в начале болезни, тазовых расстройств и нерезких застойных явлений на глазном дне.

До этого мальчик, главным образом из-за нечетких изменений в сердце, около 3 лет находился в группе «подозрительных» на ревматизм и незадолго до возникновения неврологических нарушений был снят с диспансерного учета. Быстрое улучшение состояния больного в результате применения кортикостероидной терапии, наличие изменений в сердце, высоких титров АСЛ-0 (2500 ед.) и АСГ (4000 ед.) позволили установить диагноз ревматизма. Дальнейшее наблюдение за больным дало возможность окончательно подтвердить этот диагноз. Спустя два года у мальчика были обнаружены нерезко выраженные нейроэндокринные нарушения, сопровождающиеся вегетативно-сосудистыми кризами; в течение недлительного времени наблюдались незначительные по объему гиперкинезы.

Особенность наблюдения заключается в поражении различных отделов нервной системы в виде разлитого энцефаломиелополирадикулоневрита с преобладанием патологии периферического отдела нервной системы и последующим переходом остро протекающей болезни в затяжное, с вовлечением в процесс гипоталамических образований мозга. Как и в ряде других наблюдений, отмечено позднее (спустя 4 года) установление ревматической природы изменений в сердце.

Поражения спинного мозга у больных ревматизмом описаны на раннем этапе изучения мозговой патологии у этих больных. В последнее время этот вопрос изучали В. К. Белецкий, Ф. В. Рутковский. Они пришли к выводу, что ревматическое поражение спинного мозга нередко наблюдается при первых атаках ревматизма. Болезнь чаще протекает по типу миелопатий, легко поддающихся противоревматическому лечению. Значительно реже возникают тяжелые миелиты. Так, Ф. В. Рутковский из 166 больных с цереброспинальными формами и поражением периферической нервной системы ревматического генеза только у трех диагностировал истинный миелит. По клиническому течению различают легкие, обратимые или компенсируемые миелиты и группу стойких параплегии, нередко ведущих к смерти из-за тяжелых тазовых расстройств. В. К. Белецкий утверждает, что такие миелитические симптомы, как плегия, протекающая даже с тазовыми расстройствами, еще не свидетельствует об истинном миелите. В ряде случаев они могут быть обусловлены острым набуханием спинного мозга с переходом в отек, а также образованием спаек в субарахноидальных пространствах с возникновением субарахноидального блока.

Следует полагать, что ревматическая природа миелитов часто просматривается. И, по-видимому, под названием «инфекционный» миелит нередко кроется ревматическое поражение спинного мозга.

Так, у больного Вовы Г., 7 лет, болезнь началась с общемозговых явлений типа менингоэнцефалита после ангины, которой предшествовал «грипп», вирусологически и серологически не подтвержденный. Неврологические симптомы болезни состояли из грубого нижнего парапареза с нарушением поверхностной чувствительности по проводниковому типу, начиная с Dх сегмента; стойких тазовых расстройств (непроизвольного мочеиспускания и отхождения кала); высоких коленных, а затем и ахилловых рефлексов с двусторонними стопными патологическими знаками; отсутствием рефлексов с верхних конечностей, брюшных и кремастерных.

Возникновение неврологических нарушений вскоре после «гриппа», а затем и ангины, наличие вначале нечетких кардиальных изменений, а затем явного поражения сердца (эндомиокардита, а по данным инструментального исследования и формирующейся недостаточности митрального клапана), ускоренной РОЭ, повышенного содержания сиаловых кислот в сыворотке крови и нарастания титров противострептококковых антител, дало возможность предположить, а затем и подтвердить ревматическую природу миелита. В пользу этого свидетельствовала и динамика показателей аллергических исследований гистаминопексии и реакции повреждения нейтрофилов с гемолитическим стрептококком. Если при первом исследовании ГПИ равнялся 0%, а РПН - 28%, то в, последующем ГПИ повысился до 8%, а РПН снизилась до 16%. Нарастания титра антител к вирусам гриппа и парагриппа при исследовании парных сывороток крови 25/1V и 9/V не установлено. К тому же отмечен хороший терапевтический эффект в результате применения своевременно назначенной противовоспалительной, включающей гормональную, терапии.

Запоздалое установление природы неврологических нарушений иногда ока-зывается роковым для больного, ибо в упущенное время потеряна возможность приостановки и регресса воспалительно-деструктивного процесса в спинном мозге. Так, ошибочное предположение об опухоли головного мозга с метастазированием в спинной у больного Вани Я., 8 лет, было причиной позднего установления этиологии поперечного миелита с грубой нижней параплегией и тазовыми расстройствами. Оно привело к инвалидности ребенка, а впоследствии - к формированию комбинированного митрального порока, затяжному течению ревматизма с частым обострением рецидивирующего эндомиокардита.

Общим для приведенных выше наблюдений является распространенное поражение нервной системы как единого целого на первом этапе болезни. В первом - более пораженной оказалась периферическая нервная система; во втором и третьем - спинной мозг. Естественно, благоприятный исход болезни у первых двух детей, по сравнению с грубым поражением нервной системы, приведшей к тяжелой инвалидности ребенка - в третьем, обусловлен не только степенью поражения нервной системы, но и своевременно назначенным лечением больным Ч. и Г. и слишком запоздалым установлением диагноза и природы болезни у больного Я.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: