Техника формирования дублированного лоскута при лечении послеожоговых рубцов


Заслуженно большую популярность завоевала пластика стеблем Филатова. При операциях объемной кожной пластики филатовский стебель считается незаменимым. Неоценимую услугу этот метод может оказать и в тех случаях, когда свободная пересадка кожи обречена на неуспех. В то же время обширность дефекта ставит перед пластикой трубчатым стеблем такие задачи, которые из-за ограниченности переносимого пластического материала оказываются невыполнимыми. Ресурсы пластического материала при пластике стеблем Филатова обычно не превышают 200 см2; 400 - 500 ом2 - это уже казуистика, о которой имеются в литературе единичные сообщения.

Чтобы увеличить количество пластического материала, усилия хирургов, применявших филатовский стебель, имели одно Направление - они изыскивали возможности увеличения размеров стебля. Несмотря на многочисленные модификации, увеличение его оказалось не беспредельным, а количество используемой для пластики кожи не превышало размеров лоскута, из которого был сформирован стебель.

Неоднократно сталкиваясь в своей практике с необходимостью использования значительного количества объемного пластического материала, а также с больными, у которых свободные лоскуты не давали стойкого заживления сравнительно обширных ран (например, поражение большей части поверхности головы), мы вынуждены были в таких случаях применять два и более филатовских стебля. Испытывая трудности и неудовлетворенность при использовании множественных стеблей, мы разработали метод кожной пластики, позволяющий значительно увеличить запасы перемещаемого пластического материала.

Наш метод позволяет переносить количество объемного пластического материала, превышающее в 2 раза размеры лоскута, который мог бы быть использован для формирования филатовского стебля.

Двумя параллельными разрезами выкраиваем кожно-подкожно-фасциальную ленту (этап-I). Длина и ширина ленты зависят от места, с которого выкраивается лента, и от задач, поставленных перед хирургом при пластике по этому методу. Соотношение длины к ширине выкраиваемой ленты должно определяться возможностями кровоснабжения центральных участков лоскута со стороны питающих ножек. Для того чтобы не наступил некроз этих участков, длина лоскута не должна превышать его ширину более чем в 3 раза. Наиболее оптимальные соотношения длины к ширине лоскута 3:1 или 2:1. Толщина лоскута не лимитируется, в состав его входит весь слой подкожной клетчатки. Выкроенная лента отслаивается под фасцией так, чтобы она оставалась на нижней поверхности ленты, прикрывая подкожную клетчатку. Необходимость включения фасции в состав лоскута объясняется тем, что она делает более ровно нижнюю поверхность лоскута и тем самым обеспечивает лучшие условия для приживления на ней свободного дерматомного лоскута. Гематоз производят обычными средствами, избегая при этом образования неровностей как на донорском участке, так и на лоскуте.

Далее дерматомом срезают свободный лоскут, длина которого должна превышать длину формируемого лоскута в 2 раза. При выкраивании, например, кожно-подкожно-фасциальной ленты длиной 20 см дерматомный лоскут срезается удлиненным (40 см). Этот лоскут перфорируют (для лучшего приживления) и сшивают конец в конец в виде кольца эпителиальной поверхностью внутрь (этап З). Выкроенную ленту приподнимают крючками, а кожное кольцо подводят под нее (этап 4) и подшивают кетгутовыми швами (этап 5). Таким образом, нижней частью «кольца» закрывают донорский участок, верхней - раневую поверхность формируемого лоскута. Последний имеет плоскую форму; нижняя часть его закрыта свободным дерматомный лоскутом.

Мы определили ему название «дублированный кожно-подкожно-фасциальный лоскут».

Стойкое приживление свободного лоскута наступает через 3 недели после формирования.

Дальнейшая тактика зависит от задач пластики и от размеров сформированного лоскута. При небольших размерах лоскута он может быть применен без предварительной тренировки сдавливанием отсекаемой питающей ножки.

Большой лоскут лучше подвергнуть тренировке по тем же принципам, как и филатовский стебель.

Следующий этап пластики заключается в переносе лоскута на закрываемый дефект, если имеется возможность приблизить к нему объект лечения (этап 8 - 9), или же при пересадке в отдаленные от лоскута участки тела отсеченная ножка подшивается к руке.

При закрытии дефекта сформированным этим способом лоскутом последний может быть использован в 2 вариантах: 1) после отсечения одной ножки лоскут рассекается по длине (этап 7), при этом полученные две кожно-подкожные ленты охватывают дефект (например, на конечности, этап 8 - 9), встречаясь своими концами на противоположной от оставшейся питающей ножки стороне; 2) лоскут распластывается рассечением одной стороны по длине и ширине (этап 8а) и подшивается своими краями к краям дефекта (этап 9а). После приживления лоскута на новом месте отсекается и вторая питающая ножка.

Фиксация конечности при этом методе пластики осуществляется обычными средствами в зависимости от локализации закрываемого дефекта и того участка, откуда переносится лоскут.

Основное преимущество предложенного метода - большие запасы пластического материала. Если из кожно-подкожной ленты размером 10X20 см сформировать филатовский стебель, то пересаживаемый материал не превышает 200 см2. При нашем способе пластический материал за счет свободно пересаженной на нижнюю поверхность «ленты» дерматомного лоскута увеличивается в 2 раза, т. е. на величину использованного для закрытия раневой поверхности «ленты» свободного лоскута. Площадь переносимого пластического материала в таких случаях будет уже не 200, а 400 см2.

Техника операции проста и доступна каждому хирургу, кто освоил клеевой дерматом. При этом способе не возникает трудностей и в закрытии донорского участка, на котором формируется указанный лоскут. Если не удается срезать дерматомом удлиненный свободный лоскут, можно заменить его двумя или большим числом лоскутов. Единственным недостатком в таких случаях может быть наличие излишних линий швов, что ухудшает в некоторой степени условия приживления свободных лоскутов. При закрытии нижней поверхности формируемого лоскута в этих случаях необходимо выбрать наилучший трансплантат, ибо он в последующем используется как пластический материал для лечения рубцов на основном объекте.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: