Бактериальные пневмонии у детей

Первичная пневмококковая пневмония детского возраста (лобарная пневмония, крупозная пневмония) характеризуется воспалением всей доли легкого, в большинстве случаев вызывается пневмококком. Лобарные пневмонии, вызывающиеся бактериями Фридлендера, наблюдаются редко.

Патоанатомия. После значительной гиперемии, длящейся несколько часов, альвеолы пораженного легкого заполняет фибринозный экссудат. Кровенаполнение легкого и эритроциты, выходящие из капилляров, придают расплавляющемуся экссудату ярко-красный цвет (красная гепатизация). В следующей стадии - серой гепатизации - в экссудате преобладают лейкоциты. В период рассасывания масса, заполняющая альвеолы, исчезает, и легкие постепенно восстанавливают свою дыхательную способность.

Симптомы. Как правило, болезнь начинается внезапно, самочувствие ухудшается, иногда отмечается озноб, эклампсия и всегда высокая температура. Ребенок вялый, подавленный, просится в кровать, кашляет, аппетита нет, иногда появляется рвота. На боли в боку дети жалуются редко; сравнительно часто наблюдаются боли в животе, что всегда составляет диагностическую проблему.

При обследовании простой осмотр сразу вызывает подозрение на воспаление легких. Лицо красное, и на второй, третий день часто можно отметить обметанные губы. Дыхание частое, выдох несколько стонущий, пульс полный, частый, но частота пульса по отношению к частоте дыхания несколько отстает. Иногда, особенно при воспалении правой верхней доли, могут проявляться симптомы менингизма.

Физикальные симптомы хорошо отражают анатомические процессы. В стадии гиперемии, то есть в начале экссудации, перкуссия дает только несколько укороченный звук; короткое время, всего несколько часов, могут прослушиваться крепитирующие хрипы. С развитием опеченения приглушенность становится все более выраженной, и на 2-4 день, когда альвеолы становятся способными проводить звук, - бронхофония становится более усиленной, прослушивается громкое бронхиальное дыхание и голосовое дрожание; крепитация исчезает. О растворении гепатизированного эксудата свидетельствует новое появление крепитации. Перкуторный звук остается длительно (несколько дней) укороченным, бронхиальное дыхание исчезает быстрее. Аускультативные изменения наиболее интенсивны в подмышечных впадинах, иногда над ключицами, особенно при центральных пневмониях. Количество лейкоцитов высокое - 20 000-40 000, обычно лейкоцитарная формула сдвинута влево. В моче низкое содержание хлора; при высокой температуре встречается альбуминурия и уробилиногенурия. В нелеченных случаях течение болезни характеризуется высокой температурой в течение 7-10 дней, у маленьких детей характерна температура ремитирующего типа. Самочувствие со второго-третьего дня улучшается. Резкое снижение температуры сопровождается профузным потением. Настоящему кризису иногда предшествует ложный кризис, только через 1-2 дня после него температура нормализуется.
 
В отдельных случаях создается опасное положение вследствие развивающейся в начале болезни эклампсии, затем появляются признаки нарушения кровообращения, с частым, легко исчезающим пульсом и в терминальный период - учащенное дыхание с цианозом и нарушение ритма дыхания.

При своевременно начатом лечении осложнения редки. Наиболее частыми осложнениями являются воспаления среднего уха, мигрирующая пневмония, поражающая другие участки легких, медленное рассасывание эксудата и вовлечение плевры. Обычно плевра затрагивается в небольшой степени, однако сухой плеврит встречается нередко. Более серьезным осложнением является плевропневмония. Отложение фибрина между листками плевры ведет к их склеиванию, между спайками образуются гнойные мешки. Лихорадочный период затягивается, обнаруживается приглушенность перкуторного звука над легкими. При недостаточном лечении и сейчас нередко развиваются такие осложнения. Теперь редко встречается часто наблюдавшаяся в прошлом эмпиема. О таком осложнении, требующем длительного лечения, свидетельствует новый подъем температуры, затем интермиттирующая лихорадка, ухудшение общего состояния и характерные физикальные отклонения.

Диагноз в первые дни представляет известные трудности. Начальные симптомы менингизма нужно дифференцировать от воспаления мозговых оболочек, боли, локализованные в правой нижней половине живота, требуют дифференцирования от аппендицита. Характерная рентгеновская картина легких является решающим моментом раннего диагноза.

Лечение полностью изменило течение пневмококковой пневмонии. Возбудитель почти всегда чувствителен к пенициллину: ежедневно назначается 100 000 ед./кг кристаллического пенициллина, суточная доза разделяется на 3 инъекции, и в пределах 48-72 часов самочувствие больного значительно улучшается, температура нормализуется, осложнения не угрожают ребенку. После падения температуры введение пенициллина необходимо продолжить еще в течение 4 дней. Если в течение 2 дней температура не нормализуется, необходимо думать о редко встречающихся пенициллиноустойчивых пневмококках, стафилококках или бактериях Фридлендера, с которыми может быть связана пневмония. В любом случае следует перейти на лечение антибиотиками широкого спектра действия. Лечение кислородом применяется редко, необходимость в поддержании сердечной деятельности также возникает редко. Пища должна быть пюреобразной и богатой витамином С. Отхаркивающие не рекомендуются. Если температура высокая, дается кальмопирин и влажные компрессы (вода должна быть комнатной температуры).

Прогноз благоприятный. При соответствующем лечении осложнения весьма редки.

Первичная пневмококковая пневмония у грудных детей многоочаговая, появляется в лобулярной форме как бронхопневмония. Бросается в глаза ее диссеминированный характер; как правило, в обоих легких обнаруживаются очаги, воспаление в которых находится в самых различных стадиях. У детей после годовалого возраста воспалительные очаги могут сливаться и распространяться на остальные сегменты; развиваются т. н. переходные формы пневмонии между лобарной и лобулярной.

Симптомы. Заболевание протекает тяжелее, чем крупозная пневмония у детей старшего возраста, и может начинаться злокачественным синдромом, для которого характерна высокая температура, эклампсия, тахикардия. Температура скорее ремитирующего типа, в нелеченных случаях - более затяжная, чем при крупозной пневмонии, и падает литически, а не критически. При физикальном обследовании характерным является носовое, частое дыхание, учащенный пульс, несколько цианотичные губы. Притупление перкуторного звука не обнаруживается, бронхиальное дыхание прослушивается только при сливающихся очагах; характерной особенностью является крепитация или иногда звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы.

В грудном возрасте это редко наблюдающееся заболевание, его дифференциация от вторичной пневмонии является нелегкой задачей. Диагноз подтверждается быстрым эффектом пенициллинотерапии. Среди осложнений наиболее частым является отит и иногда отмечаются гнойные плевриты.

Лечение начинается с введения кристаллического пенициллина (50 000-100 000 ед./кг/24 часа). Если через 48 часов улучшения не наступает, тогда одновременно или вместо пенициллина следует применить антибиотики широкого спектра действия. Если появляются симптомы со стороны нервной системы - хотя бы с диагностическими целями - следует произвести люмбальную пункцию. Для поддержания кровообращения целесообразно введение 0,1 мл строфантина каждые 12 часов. При цианозе - назначение кислорода. При рвоте и полной потере аппетита обоснованы длительные внутривенные капельные инфузии, состоящие из 1/4 части NaCI и 3/4 частей 5-10% раствора глюкозы, в который добавлено 200-300 мг витамина С.

Стафилококковая пневмония. Нередкое, тяжелое заболевание, встречающееся и у новорожденных. Часто следует после инфекции кожи, пемфигуса, после гнойных маститов, фурункулеза и остеомиелита. Внешне может развиваться как первичное заболевание, с первичной локализацией стафилококка в легких.

Патоанатомическая картина. Инфекция распространяется по интерстицию легкого; быстро развиваются крупные инфильтраты, которые, распадаясь, могут образовывать абсцессы. Процесс в большинстве случаев распространяется, проникает в плевральную полость и вызывает пневмоторакс.

Симптомы. С самого начала заболевание проявляется как тяжелый септический процесс, который прогрессирует за несколько часов. У новорожденных и грудных детей температура не обязательно высокая, но серовато-цианотичный цвет кожи лица, прыгающий, легко исчезающий пульс, вздутый живот свидетельствуют о тяжелой общей инфекции. Дыхание частое, с трепетанием крыльев носа; при исследовании легких редко можно найти отклонения от нормы. На рентгенограммах вначале может и не быть изменений, но за 1-2 дня развивается распространенный инфильтрат, как правило, на одной стороне, и у стенки грудной клетки можно видеть тень плевры наподобие плаща.

Инфильтрация легкого в последующие дни ослабевает, и образуются абсцессы, в которых видны уровни жидкости.

Часто образуются крупные, наполненные воздухом кисты, которые настолько многочисленны и крупны, что производят впечатление пневмоторакса. Прорыв абсцесса в плевральную полость, как правило, влечет за собой развитие гнойного пневмоторакса. Постоянное увеличение отрицательного давления воздуха сдвигает средостение в здоровую сторону, что усиливает нарушения кровообращения и дыхания, ухудшая и без того тяжелое состояние, опасное для жизни.

Течение болезни: излечение даже при оптимальных условиях требует нескольких недель.

Лечение. Тяжелое общее состояние с септическими проявлениями, с наличием одностороннего инфильтрата в легких уже с самого начала болезни дает основание заподозрить стафилококковую пневмонию. Ввиду того, что коагулазоположительные штаммы золотистого гемолитического стафилококка в большей  своей части резистентны  к пенициллину, лечение целесообразно начинать с пенициллиназостабильного полусинтетического препарата: метициллином, оксациллином, цепорином или эритромицином, гентамицином.

Кровообращение поддерживается строфантином; может быть необходим и кислород. Расширенный желудок целесообразно опорожнять через зонд; при раздутии кишечника может помочь введение газоотводной трубки. Если развивается гнойный пневмоторакс, необходимо ослабить давление и постоянно отсасывать гной.

Прогноз. Данное заболевание - наряду с плазмоцеллюлярной интерстициальной пневмонией - наиболее тяжелая форма воспаления легких. Смертность у детей моложе одного года составляет 10-20%. Опасность тем выше, чем моложе грудной ребенок и чем позже начато интенсивное лечение.

Рекомендуем статьи: Пневмония у детей, Пневмония, симптомы и лечение

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Эрик Керпель

Еще по теме:


Гость, 11.05.2011 07:19:52
При пневмониях нарушения функций других органов и систем выступают очень ярко, нередко затемняя основное заболевание (мозговая пневмония, гастроинтестинальная форма по Э. Нассау), или же определяются только при тщательном клиническом и лабораторном исследовании. Каждая форма пневмонии в отдельные периоды детского возраста характеризуется теми или иными системными расстройствами (возрастная реактивность). Но особенно большое значение имеет индивидуальная реактивность на почве того или иного заболевания - гипотрофии, рахита, экссудативного диатеза.
Гостья, 13.05.2011 11:12:18
Дико, вычитала вот про 2-месячного малыша, заболевшего такой пневмонией:
Ребенок 2 месяцев, находившийся на грудном вскармливании, поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии. Заболел внезапно: появились вялость, кашель, одышка; отказывался от груди; после кашля синел, температура 38,6°. Отец ребенка болел вирусным гриппом дня за 3-4 до заболевания ребенка. При поступлении в клинику резко выраженный цианоз, одышка до 80 дыханий в минуту, вздутие грудной клетки и живота, кашель. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук, при аускультации определяются многочисленные сухие и отдельные влажные хрипы; очагов уплотнения ткани нет.

На рентгенограмме грудной клетки отмечается обширное довольно гомогенное уплотнение легочной ткани справа по всему медиальному отделу, так что правая граница сердца и внутренний синус ее не определяются. Менее интенсивно затемнение слева в медиальном отделе. Грубый рисунок бронхо-сосудистой сети в верхних отделах обоих легких. В течение 3 дней состояние чрезвычайно тяжелое - беспокойство, бледность, цианоз, инъецированные склеры, стонущая одышка с участием всей вспомогательной мускулатуры, выражение лица страдальческое, ловит воздух ртом, грудь не берет, выраженные менингеальные явления. В дальнейшем состояние постепенно улучшается - дыхание нормализуется, ребенок начинает брать грудь. При последующем рентгенологическом исследовании - эмфизема справа в нижнемедиальном отделе, диффузное уплотнение легочной ткани с ячеистой структурой. В смыве слизистой зева определяется вирус гриппа типа А.

Лечение: аэротерапия, кислород, пенициллин по 180 000 ЕД в сутки (всего. 1,5 млн.), люминал по 0,003 г 2 раза в день, гемотерапия.

В другом случае у ребенка 2 месяцев, поступившего на 4-й день лихорадочного, заболевания в чрезвычайно тяжелом состоянии с цианозом и дыхательной недостаточностью, на рентгенограмме обнаружен ячеистый рисунок легочной стромы в верхнемедиальном отделе правого легкого и диффузное уплотнение легочной ткани в прикорневой зоне правого легкого, на фоне которого определяется широкий просвет бронхов с утолщенной стенкой, резко выраженная базальная эмфизема. Улучшение общего, состояния наступило на 4-5-й день, обратное развитие пневмонической инфильтрации на 15-й день. (Выделен вирус гриппа А2.)

Главное, как я поняла, бороться с гриппом!
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: