Болезнь Крона, симптомы и лечение
Болезнь Крона - неспецифическое гранулематозное поражение желудочно-кишечного тракта. Изолированное вовлечение в процесс толстой кишки, по данным разных авторов, встречается в 9-55 % случаев. Но, как подчеркивает A. McNeish, «важно не проводить искусственной границы между колитом Крона и поражениями других отделов кишечника: поскольку они часто сосуществуют».
За последние 20 лет частота болезни Крона значительно увеличилась. Однако, связано ли это с лучшим распознаванием болезни или же это результат действительного повышения заболеваемости, необходимо еще уточнить. Нам представляется, что внедрение в клиническую практику фиброэндоскопического метода с прицельной биопсией слизистой оболочки, несомненно, сыграло большую роль в улучшении диагностики этой болезни. Согласно результатам исследований Т. И. Михайловой лишь за последние 10 лет частота болезни Крона возросла в 5 раз, что в значительной мере автор также связывает с улучшением диагностики данной патологии.
По данным А. В. Мазурина, у детей в возрасте от 7 до 14 лет с заболеваниями кишечника болезнь Крона выявлена в 0,4% случаев. Г. Панчев и А. Радивенска отмечают, что в 10% случаев эта болезнь проявляется в возрасте 10-15 лет. У взрослых же она диагностирована в 13-24% наблюдений. Однако, согласно данным R. Farmer и W. Michener, болезнь Крона в возрасте 10-15 лет встречается в 35% случаев, между 15-20 годами - в 59% случаев. Таким образом, в подростковом возрасте данное заболевание встречается значительно чаще, чем у детей и взрослых.
Заболевание отмечается почти одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Этиология недостаточно изучена. Среди возможных этиологических факторов называются микроорганизмы. Согласно М. Lancaster-Smith и К. Williams последние результаты исследований в этой области, полученные экспериментально на животных, показали, что гомогенаты толстой кишки, пораженной болезнью Крона, введенные в ткань здорового животного, вызывают изменения кишки, подобные тем, что наблюдаются при болезни Крона. Однако остается неясным, является ли предполагаемый возбудитель бактерией или вирусом. Хотя острый илеит обычно вызывается бактериями Yersinia enterocolitica, едва ли они ответственны за развитие болезни Крона. Выраженные иммунные нарушения при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки не снимают вопроса об ответственности этих нарушений в возникновении болезни Крона.
Определенное значение в патогенезе болезни Крона, вероятно, имеют и генетические факторы.
Симптомы болезни Крона. Клиническая симптоматика болезни вариабельна. Наиболее частые симптомы - боль в животе и диарея. Боль может варьировать от незначительной, появляющейся после приема пищи, до выраженной, не отличающейся от боли при язвенной болезни. Боль локализуется внизу живота, в эпигастрии, по ходу толстой кишки, может напоминать типичную кишечную колику. Учитывая характер морфологических изменений при болезни Крона и различную локализацию патологического процесса, можно с уверенностью сказать, что механизм возникновения боли довольно сложный, поскольку определяется функциональными расстройствами кишечника, воспалительным процессом, индивидуальной чувствительностью подростка и т. д.
Как указывают М. Lancaster-Smith и К. Williams, в начале заболевания клиническая симптоматика весьма неопределенна и из-за этого правильный диагноз не удается поставить в течение многих лет.
Продолжительность и частота диареи в различные периоды заболевания довольно вариабельны. Нередко у врача появляется мысль о возможности дизентерии у подростка, особенно если в кале имеются слизь и кровь. Иногда частота дефекации не превышает 2-3 раз в день.
Ректальные кровотечения при болезни Крона встречаются значительно реже, чем при неспецифическом язвенном колите, и наблюдаются обычно в далеко зашедших случаях заболевания. Ссылаясь на работы В. Gray, М. Ament указывает, что патология промежностной области обнаруживается у 25% подростков с болезнью Крона в момент установления диагноза и может в течение нескольких лет предшествовать появлению симптомов со стороны кишечника. При этом у подростков наблюдаются промежностные язвы, трещины, фистулы, абсцессы, поверхностные изменения кожи.
Помимо перечисленных симптомов, встречаются также анорексия, лихорадка и похудание. При этом на фоне хорошего аппетита и при отсутствии диареи больной теряет от 8 до 12 кг массы тела.
Клиническая диагностика болезни Крона представляет значительные трудности не только из-за полиморфизма или скудности симптоматики, но и ввиду сходства с проявлениями, наблюдаемыми при неспецифическом язвенном колите. Дифференциальная диагностика в связи с этим должна прежде всего проводиться с неспецифическим язвенным колитом.
Важная роль отводится рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки. При рентгенологическом исследовании критериями болезни Крона (особенно на ранней стадии) являются асимметрия и эксцентричность поражения, суженные сегменты кишечника. По наблюдениям Н. Spiro, для болезни Крона типичны неровность и изъязвления по верхнему краю сегмента толстой кишки, в то время как нижний край остается нормальным и имеет обычную гаустрацию. В острой стадии выявляют глубокие язвы, на месте которых слизистая оболочка затем приобретает вид «булыжной мостовой». A. McNeish указывает на важность тщательного исследования дистального отдела тонкой кишки, которая наиболее часто поражается при болезни Крона.
Как и при патологии верхних отделов пищеварительного тракта, рентгенологическое исследование (ирригоскопия) с двойным контрастированием значительно превосходит по своим диагностическим возможностям простое контрастное исследование.
Эндоскопическая картина, по данным В. Д. Федорова, резко различается на разных этапах патологического процесса. В инфильтративной фазе процесса, когда еще не поражена слизистая оболочка, для болезни Крона характерна отечность подслизистого слоя, создающая впечатление гнойного пропитывания слизистой оболочки. Сосудистый рисунок не визуализируется. Иногда видны небольшие язвы и около них вялые бледные, с гнойными наложениями грануляции типа псевдополипов. В дальнейшем происходит деструкция слизистой оболочки, появляются глубокие продольные трещины, которые, разделяя отечную инфильтрированную слизистую оболочку на отдельные островки, создают рельеф типа «булыжной мостовой». Просвет кишки в этом участке сужен, стенка ригидна. Характер поражения слизистой оболочки типа «булыжной мостовой» сохраняется в пораженных участках длительное время, даже в период репарации и развития стриктур кишки. Важным эндоскопическим признаком стриктуры, возникшей вследствие болезни Крона, является воронкообразное сужение кишки по направлению к стриктуре. Однако, как указывают авторы, дифференцируя стриктуры при болезни Крона от сужений другого происхождения, в первую очередь необходимо опираться на клиническое течение болезни.
Необходимо подчеркнуть, что тотальная колоноскопия должна проводиться только в тех случаях, когда при сигмоскопии не удается получить сведений о распространенности и характере поражения кишки. Следует отметить важность морфологического исследования пораженного участка слизистой оболочки. Если в биоптате обнаруживают гранулемы, то диагноз болезни Крона не превышает 25%.
При морфологическом исследовании биоптата, взятого из подвздошной кишки при эндоскопическом исследовании, отмечают сглаженность поверхности слизистой оболочки вследствие уменьшения количества ворсинок, дистрофические изменения в эпителиоцитах ворсинок и крипт, уменьшение содержания гликоз-аминогликанов в бокаловидных клетках.
В слизистой оболочке часто прослеживается начало развития воспалительной инфильтрации, характерной для болезни Крона. Инфильтрация локализуется в подслизистом слое, а при распространении на собственный слой слизистой оболочки ограничивается подкриптальной или межкриптальной зоной. В то же время у взрослых, длительно страдающих болезнью Крона, мы наблюдали выраженную воспалительную инфильтрацию не только в подслизистом слое, но и в собственном слое слизистой оболочки. Кроме того, у подростков более выражена лимфоцитарная реакция в строме слизистой оболочки. При этом в отдельных случаях лимфоидные фолликулы в большом количестве расположены в собственном слое слизистой оболочки непосредственно под поверхностным эпителием. В строме слизистой оболочки не наблюдается значительного количества фибробластов, фиброцитов, макрофагов, склеротические изменения не выражены.
Таким образом, при раннем выявлении болезни Крона у подростков мы наблюдали типичную картину патологического, процесса.
Все изложенное подтверждает трудность диагностики болезни Крона даже с использованием современных методов диагностики.
Длительные наблюдения за подростками с болезнью Крона показали, что больные с поражением толстой кишки (по сравнению с больными с локализацией процесса в тонкой кишке) требуют более интенсивного лечения, больше времени проводят в больнице, у них чаще возникают рецидивы и внекишечные осложнения.
Лечение должно быть комплексным и направлено на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке кишки. Показана высококалорийная механически и химически щадящая диета. При обострении болезни Крона необходимо избегать продуктов, которые способствуют возникновению спазмов в кишечнике (фрукты, овощи в сыром и обработанном виде). В стадии ремиссии подростки, как правило, неплохо переносят фрукты и овощи. При локализации процесса в толстой кишке эффективен салазопиридазин, который рекомендуется применять в течение 6 недель. Широко используется гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон), однако у больных с язвами, фистулами и т. д. эти препараты могут препятствовать заживлению.
Азатиоприн одним из первых был применен при болезни Крона, но он довольно токсичен, что не позволяет широко использовать его в детской и подростковой практике. При региональном энтерите эффективен метронидазол (трихопол, флагил).
Хирургическое лечение показано при кишечной непроходимости, развитии свищей, абсцессов и токсической мегаколон.
Таким образом, диагностика и лечение болезни Крона трудны. Поэтому при боли в животе, поносе, субфебрилитете и т. д. врач должен в дифференциальной диагностике учитывать возможность у подростка и болезни Крона.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов
За последние 20 лет частота болезни Крона значительно увеличилась. Однако, связано ли это с лучшим распознаванием болезни или же это результат действительного повышения заболеваемости, необходимо еще уточнить. Нам представляется, что внедрение в клиническую практику фиброэндоскопического метода с прицельной биопсией слизистой оболочки, несомненно, сыграло большую роль в улучшении диагностики этой болезни. Согласно результатам исследований Т. И. Михайловой лишь за последние 10 лет частота болезни Крона возросла в 5 раз, что в значительной мере автор также связывает с улучшением диагностики данной патологии.
По данным А. В. Мазурина, у детей в возрасте от 7 до 14 лет с заболеваниями кишечника болезнь Крона выявлена в 0,4% случаев. Г. Панчев и А. Радивенска отмечают, что в 10% случаев эта болезнь проявляется в возрасте 10-15 лет. У взрослых же она диагностирована в 13-24% наблюдений. Однако, согласно данным R. Farmer и W. Michener, болезнь Крона в возрасте 10-15 лет встречается в 35% случаев, между 15-20 годами - в 59% случаев. Таким образом, в подростковом возрасте данное заболевание встречается значительно чаще, чем у детей и взрослых.
Заболевание отмечается почти одинаково часто у мальчиков и у девочек.
Этиология недостаточно изучена. Среди возможных этиологических факторов называются микроорганизмы. Согласно М. Lancaster-Smith и К. Williams последние результаты исследований в этой области, полученные экспериментально на животных, показали, что гомогенаты толстой кишки, пораженной болезнью Крона, введенные в ткань здорового животного, вызывают изменения кишки, подобные тем, что наблюдаются при болезни Крона. Однако остается неясным, является ли предполагаемый возбудитель бактерией или вирусом. Хотя острый илеит обычно вызывается бактериями Yersinia enterocolitica, едва ли они ответственны за развитие болезни Крона. Выраженные иммунные нарушения при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки не снимают вопроса об ответственности этих нарушений в возникновении болезни Крона.
Определенное значение в патогенезе болезни Крона, вероятно, имеют и генетические факторы.
Симптомы болезни Крона. Клиническая симптоматика болезни вариабельна. Наиболее частые симптомы - боль в животе и диарея. Боль может варьировать от незначительной, появляющейся после приема пищи, до выраженной, не отличающейся от боли при язвенной болезни. Боль локализуется внизу живота, в эпигастрии, по ходу толстой кишки, может напоминать типичную кишечную колику. Учитывая характер морфологических изменений при болезни Крона и различную локализацию патологического процесса, можно с уверенностью сказать, что механизм возникновения боли довольно сложный, поскольку определяется функциональными расстройствами кишечника, воспалительным процессом, индивидуальной чувствительностью подростка и т. д.
Как указывают М. Lancaster-Smith и К. Williams, в начале заболевания клиническая симптоматика весьма неопределенна и из-за этого правильный диагноз не удается поставить в течение многих лет.
Продолжительность и частота диареи в различные периоды заболевания довольно вариабельны. Нередко у врача появляется мысль о возможности дизентерии у подростка, особенно если в кале имеются слизь и кровь. Иногда частота дефекации не превышает 2-3 раз в день.
Ректальные кровотечения при болезни Крона встречаются значительно реже, чем при неспецифическом язвенном колите, и наблюдаются обычно в далеко зашедших случаях заболевания. Ссылаясь на работы В. Gray, М. Ament указывает, что патология промежностной области обнаруживается у 25% подростков с болезнью Крона в момент установления диагноза и может в течение нескольких лет предшествовать появлению симптомов со стороны кишечника. При этом у подростков наблюдаются промежностные язвы, трещины, фистулы, абсцессы, поверхностные изменения кожи.
Помимо перечисленных симптомов, встречаются также анорексия, лихорадка и похудание. При этом на фоне хорошего аппетита и при отсутствии диареи больной теряет от 8 до 12 кг массы тела.
Клиническая диагностика болезни Крона представляет значительные трудности не только из-за полиморфизма или скудности симптоматики, но и ввиду сходства с проявлениями, наблюдаемыми при неспецифическом язвенном колите. Дифференциальная диагностика в связи с этим должна прежде всего проводиться с неспецифическим язвенным колитом.
Важная роль отводится рентгенологическому и эндоскопическому исследованию толстой кишки. При рентгенологическом исследовании критериями болезни Крона (особенно на ранней стадии) являются асимметрия и эксцентричность поражения, суженные сегменты кишечника. По наблюдениям Н. Spiro, для болезни Крона типичны неровность и изъязвления по верхнему краю сегмента толстой кишки, в то время как нижний край остается нормальным и имеет обычную гаустрацию. В острой стадии выявляют глубокие язвы, на месте которых слизистая оболочка затем приобретает вид «булыжной мостовой». A. McNeish указывает на важность тщательного исследования дистального отдела тонкой кишки, которая наиболее часто поражается при болезни Крона.
Как и при патологии верхних отделов пищеварительного тракта, рентгенологическое исследование (ирригоскопия) с двойным контрастированием значительно превосходит по своим диагностическим возможностям простое контрастное исследование.
Эндоскопическая картина, по данным В. Д. Федорова, резко различается на разных этапах патологического процесса. В инфильтративной фазе процесса, когда еще не поражена слизистая оболочка, для болезни Крона характерна отечность подслизистого слоя, создающая впечатление гнойного пропитывания слизистой оболочки. Сосудистый рисунок не визуализируется. Иногда видны небольшие язвы и около них вялые бледные, с гнойными наложениями грануляции типа псевдополипов. В дальнейшем происходит деструкция слизистой оболочки, появляются глубокие продольные трещины, которые, разделяя отечную инфильтрированную слизистую оболочку на отдельные островки, создают рельеф типа «булыжной мостовой». Просвет кишки в этом участке сужен, стенка ригидна. Характер поражения слизистой оболочки типа «булыжной мостовой» сохраняется в пораженных участках длительное время, даже в период репарации и развития стриктур кишки. Важным эндоскопическим признаком стриктуры, возникшей вследствие болезни Крона, является воронкообразное сужение кишки по направлению к стриктуре. Однако, как указывают авторы, дифференцируя стриктуры при болезни Крона от сужений другого происхождения, в первую очередь необходимо опираться на клиническое течение болезни.
Необходимо подчеркнуть, что тотальная колоноскопия должна проводиться только в тех случаях, когда при сигмоскопии не удается получить сведений о распространенности и характере поражения кишки. Следует отметить важность морфологического исследования пораженного участка слизистой оболочки. Если в биоптате обнаруживают гранулемы, то диагноз болезни Крона не превышает 25%.
При морфологическом исследовании биоптата, взятого из подвздошной кишки при эндоскопическом исследовании, отмечают сглаженность поверхности слизистой оболочки вследствие уменьшения количества ворсинок, дистрофические изменения в эпителиоцитах ворсинок и крипт, уменьшение содержания гликоз-аминогликанов в бокаловидных клетках.
В слизистой оболочке часто прослеживается начало развития воспалительной инфильтрации, характерной для болезни Крона. Инфильтрация локализуется в подслизистом слое, а при распространении на собственный слой слизистой оболочки ограничивается подкриптальной или межкриптальной зоной. В то же время у взрослых, длительно страдающих болезнью Крона, мы наблюдали выраженную воспалительную инфильтрацию не только в подслизистом слое, но и в собственном слое слизистой оболочки. Кроме того, у подростков более выражена лимфоцитарная реакция в строме слизистой оболочки. При этом в отдельных случаях лимфоидные фолликулы в большом количестве расположены в собственном слое слизистой оболочки непосредственно под поверхностным эпителием. В строме слизистой оболочки не наблюдается значительного количества фибробластов, фиброцитов, макрофагов, склеротические изменения не выражены.
Таким образом, при раннем выявлении болезни Крона у подростков мы наблюдали типичную картину патологического, процесса.
Все изложенное подтверждает трудность диагностики болезни Крона даже с использованием современных методов диагностики.
Длительные наблюдения за подростками с болезнью Крона показали, что больные с поражением толстой кишки (по сравнению с больными с локализацией процесса в тонкой кишке) требуют более интенсивного лечения, больше времени проводят в больнице, у них чаще возникают рецидивы и внекишечные осложнения.
Лечение должно быть комплексным и направлено на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке кишки. Показана высококалорийная механически и химически щадящая диета. При обострении болезни Крона необходимо избегать продуктов, которые способствуют возникновению спазмов в кишечнике (фрукты, овощи в сыром и обработанном виде). В стадии ремиссии подростки, как правило, неплохо переносят фрукты и овощи. При локализации процесса в толстой кишке эффективен салазопиридазин, который рекомендуется применять в течение 6 недель. Широко используется гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон), однако у больных с язвами, фистулами и т. д. эти препараты могут препятствовать заживлению.
Азатиоприн одним из первых был применен при болезни Крона, но он довольно токсичен, что не позволяет широко использовать его в детской и подростковой практике. При региональном энтерите эффективен метронидазол (трихопол, флагил).
Хирургическое лечение показано при кишечной непроходимости, развитии свищей, абсцессов и токсической мегаколон.
Таким образом, диагностика и лечение болезни Крона трудны. Поэтому при боли в животе, поносе, субфебрилитете и т. д. врач должен в дифференциальной диагностике учитывать возможность у подростка и болезни Крона.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов