Аденоидные разращения у детей, лечение

Под аденоидными разращениями (вегетациями), или аденоидами, понимают гипертрофию третьей миндалины, находящейся в носоглотке. Поверхность аденоидов негладкая, они состоят из приподнимающей слизистую оболочку лимфаденоидной ткани, расположенной дольками.

Гипертрофия носоглоточной миндалины, как и всего глоточного кольца, является следствием перенесенных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, грипп, свиной грипп, коклюш) и отчасти зависит от климатических условий - в холодном климате аденоидные вегетации наблюдаются чаще, чем в теплом.

Аденоиды чаще всего бывают у детей 4-7 лет; в более старшем возрасте они могут исчезнуть. Аденоидные вегетации, появившиеся после рождения («ранние аденоиды»), наблюдались иногда при врожденном сифилисе. В этих случаях их следует рассматривать как реакцию лимфаденоидной ткани, аналогичную той, которая происходит в селезенке.

Аденоидные разращения редко бывают настолько большими, чтобы прикрыть хоаны полностью или почти полностью, чаще хоаны только частично закрыты вегетациями; иногда же аденоиды распространены настолько, что их можно увидеть уже при осмотре зева. Аденоидные вегетации прикрывают часто отверстия евстахиевых труб, иногда даже проникают в них. По величине прикрытия аденоидными вегетациями хоан различают три степени.

Симптомы. Затрудненное носовое дыхание обусловливается механическим препятствием на пути прохождения воздуха; 2) нарушением кровообращения, лимфообращения и застойными явлениями в носу; 3) хроническим воспалением слизистой оболочки задних отделов носа, которое всегда сопровождает хронический аденоидит.

Воспаленная слизистая оболочка задних отделов носа богатая железами, усиленно продуцирует слизь, еще больше затрудняющую носовое дыхание. Носовое дыхание более затруднено ночью, когда ребенок лежит (больший венозный застой); по закону тяжести слизь стекает в носоглотку, что является одной из причин храпения по ночам, беспокойного сна с частыми перерывами вследствие испуга или сновидений; после сна ребенок встает вялым и усталым, Затрудненное носовое дыхание заставляет ребенка держать рот раскрытым, отчего нижняя губа постепенно растягивается и отвисает, носогубные складки сглаживаются и лицо приобретает особое, «аденоидное» выражение. Затрудненное носовое дыхание влияет в большинстве случаев на речь: закупорка носа затрудняет образование согласных м, н, р, к, х, которые слышатся как б, д или л. Такое расстройство речи называется закрытой гнусавостью. При аденоидных вегетациях наблюдаются и другие пороки речевого аппарата: косноязычие, общая вялость всех речевых мышц и заикание, иногда проходящие после удаления вегетации. Вследствие неполноценного носового дыхания часто страдает и обонятельная функция.

Затрудненное носовое дыхание заменяется ротовым со всеми вытекающими отсюда отрицательными последствиями: кислородным голоданием, недостаточным в результате этого гематопоэзом, застойными явлениями в грудной клетке и в черепной полости и т. д.
 
При затрудненном носовом дыхании воздух недостаточно очищается от вредных примесей, пыли, недостаточно увлажняется, вследствие чего у детей, страдающих аденоидами, наблюдаются частые хронические фарингиты, ложные крупы, упорный, не поддающийся лечению кашель.

Ротовое дыхание влияет на форму грудной клетки и вызывает ее деформацию. У детей, страдающих аденоидами, грудная клетка более узка и более уплощена с боков при выпяченной вперед грудине (куриная грудь). Иногда ротовое дыхание обусловливает и другие изменения грудной клетки: эмфизематозную грудь в верхней части и ателектатическую в нижней, ненормальные изгибы позвоночника. При измененной грудной клетке наблюдаются более частые заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии).

Аденоидные вегетации часто вызывают поражение слуха: при ротовом дыхании воздух лишь в небольшом количестве поступает в носоглотку, вследствие чего превалирует наружное атмосферное давление, барабанная перепонка втягивается (это узнают по резкому выстоянию короткого отростка и задней складки и по изменению светового конуса).

Аденоидные вегетации вызывают часто повторяющиеся острые воспаления слизистой оболочки носоглотки, распространяющиеся на евстахиевы трубы и среднее ухо. Поэтому при аденоидах часто наблюдаются и острые отиты, носящие иногда гнойный характер и оставляющие после себя прободения, рубцы, различные сращения, понижение слуха; такие отиты нередко переходят в хроническое состояние.

 Ротовое дыхание вызывает ряд расстройств со стороны пищеварительного аппарата. При ротовом дыхании язык становится сухим, на нем, как и на губах, образуются трещины; страдает и вкусовая функция; зубы крошатся, становятся кариозными.

В результате проглатывания большого количества слизи, образующейся в задних отделах носа и в носоглотке, иногда расстраивается и химизм пищеварения.

Можно отметить увеличение объема и плотную консистенцию регионарных лимфатических узлов, ряд патологических рефлексов со стороны нервной системы - ночные страхи (payor nocturnus), вскакивание под впечатлением кошмарных сновидений, рвота, ночное недержание мочи, нервные тики, ларингоспазмы, приступы бронхиальной астмы.

Дети с аденоидными вегетациями часто страдают головными болями, припадками головокружения; они подвержены частым переменам настроения - раздражительны, плаксивы; у них отмечается апатия и апросексия (слабость памяти, неспособность сосредоточить внимание на чем-либо более или менее продолжительное время).

Выделяющийся носовой секрет способствует образованию трещин у входа в нос с последующим образованием корок, с экземой, припуханием верхней губы. Образование корок вызывает у ребенка естественное желание освободиться от них. Он привыкает чистить нос пальцем, внося таким путем инфекцию в образующиеся экскориации, результатом чего является фурункулез входа в нос, сикоз, а иногда и рожистое воспаление лица и носа.

Наряду с аденоидными вегетациями наблюдается и гипертрофия небных миндалин, которые увеличиваются не всегда равномерно. На задней стенке носоглотки нередко видны островки такой лимфаденоидной ткани в форме плоских зерен.

Аденоиды влияют и на развитие лицевого скелета; прежде всего деформируется нос: хоаны и носовая полость остаются узкими (узкая носовая полость - leptorhinia), задний край сошника остается резко наклоненным и в процессе роста лицевого скелета не поднимается.

При аденоидах наблюдается иногда и искривление носовой перегородки, что отчасти объясняется изменением твердого неба: твердое небо сдавливается с боков и вследствие этого становится более длинным, высоким, верхняя зубная дуга принимает иногда клиновидную форму, верхние зубы располагаются в два ряда или черепицеобразно надвигаются друг на друга, так как не могут уместиться на неразвившейся верхней челюсти. Нижняя челюсть обычно развивается нормально, но вследствие отставания верхней челюсти выдается вперед (ложный прогнатизм). Придаточные пазухи носа (верхнечелюстные, лобные) также мало развиты. Аденоидные вегетации иногда сопровождаются аномалиями зрения - увеличением слепого пятна.

Аденоидные вегетации оказывают влияние на весь организм, вызывая вследствие кислородного голодания отсутствие аппетита и пониженный обмен веществ - так называемое аденоидное худосочие.

Диагноз ставят на основании анамнеза, передней и задней риноскопии. При передней риноскопии при аденоидах обычно можно увидеть гипертрофию нижних раковин и много слизистых выделений в нижнем носовом ходе. После удаления слизи и смазывания нижних раковин раствором адреналина (1 : 10 000) или 2% раствором эфедрина (при передней ринофарингоскопии) можно увидеть аденоидные вегетации, закрывающие частично хоаны; при фонации задняя стенка носоглотки не видна, не видно и движения мягкого неба. При отсутствии аденоидов движения мягкого неба при глотании и фонации видны. При задней риноскопии отчетливо видны разращения, прикрывающие частично сошник и хоаны и нередко располагающиеся по боковым стенкам глотки. При риноскопии нужно иметь в виду, что аденоиды в зеркале всегда кажутся меньше, чем они есть на самом деле.

Если заднюю риноскопию почему-либо произвести невозможно, прибегают к пальцевому исследованию. Но этот способ грубый, поэтому им следует пользоваться в виде исключения. При пальцевом исследовании кисти рук ребенка фиксирует помощник; исследующий врач после предварительного основательного мытья рук встает позади ребенка так, чтобы голова последнего опиралась на туловище врача. Ребенок открывает рот; левым указательным пальцем врач вдавливает снаружи его щеку между верхними и нижними зубами, чтобы предохранить себя от укуса; правый указательный палец с коротко подрезанным ногтем врач заводит через рот за мягкое небо в носоглотку и ощупывает свод глотки, хоаны, трубные валики, заднюю стенку глотки (не следует принимать трубный валик или увеличенные задние концы нижних раковин за вегетации). Вегетации дают ощущение «груды червей», но консистенция их может быть и более плотной в связи с редукцией лимфаденоидной ткани и разрастанием соединительной. Пальцевое исследование должно быть запрещено у детей, недавно перенесших острый отит, так как палец травмирует хронически инфицированную аденоидную ткань, и это может вызвать вспышку острого отита.

Другое диагностическое средство - зондирование через нос. Таким путем можно определить консистенцию аденоидных вегетации и отличить их от твердой задней стенки. Кроме того, продвигая зонд несколько выше или опуская его по дну носовой полости, можно заметить, что во втором случае зонд уходит глубже на все расстояние носоглотки в переднезаднем направлении.

Аденоидные разращения можно смешать с носоглоточной фибромой и злокачественным новообразованием (саркомой) носоглотки, с хоанальным полипом и гипертрофией задних концов нижних раковин. Носоглоточная фиброма встречается преимущественно в юношеском возрасте; пальцевое исследование при фиброме дает ощущение большой твердости. Саркома обусловливает резкие головные боли, кровотечения. Хоанальный полип имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, для него характерно боковое расположение на ножке, исходящей из одной хоаны. Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин закупоривает хоаны со стороны носа, а купол носоглотки обычно остается свободным.

Прогноз благоприятен при своевременном хирургическом лечении.

Лечение может быть климатическим или хирургическим. Длительное или повторное климатическое лечение показано у детей ослабленных, страдающих туберкулезной интоксикацией и при комбинации атрофического ринита с аденоидами. Хирургическое лечение - аденоидэктомия - показано: 1) при резко выраженном затруднении носового дыхания; 2) если аденоидные вегетации вызывают понижение слуха или частые воспаления среднего уха; 3) если аденоидные вегетации сопровождаются частыми ринофарингитами, ларингитами, бронхитами, ангинами; 4) если существуют различные деформации скелета (например, грудной клетки); 5) если имеются такие нарушения, как, например, недержание мочи; 6) если аденоиды вызывают общее истощение.

Глухонемота не является сама по себе показанием к операции, так как глухонемота обусловливается поражением звуковоспринимающей части, аденоиды же вызывают обычно поражение звукопроводящей части слухового анализатора. Поэтому после операции глухота не проходит. Тем не менее аденоиды глухонемого ребенка подлежат удалению, как вызывающие ряд дополнительных расстройств, связанных с затрудненным носовым дыханием.

Противопоказаниями к операции служат: 1) болезни кроветворных органов (гемофилия, лейкемия, геморрагическая пурпура и др.); 2) всякое острое инфекционное заболевание или даже подозрение на него; 3) вспышки инфекционных заболеваний, особенно дифтерии, во время которой особенно-распространено бациллоносительство; 4) болезни кожи (пиодермия).

Если ребенок перенес какое-либо инфекционное заболевание, например корь, скарлатину, то оперировать следует не раньше чем через 2-3 месяца после перенесения инфекции. Такой же срок должен быть выдержан, даже если ребенок сам не болел, но в коллективе или в семье, где он находится, есть инфекционное заболевание.

Аденоидэктомия не может быть ограничена определенным возрастом, а зависит от индивидуальных показаний. Наибольший эффект операция дает в возрасте 5-7 лет.

Перед операцией следует изучить общее состояние ребенка, обратить внимание на состояние полости рта (кариозные зубы подлежат предварительной санации), на состояние кожи (залечить трещины у входа в нос, у углов рта). Необходимо произвести общий анализ крови, на количество тромбоцитов, на свертываемость; в случае пониженной свертываемости рекомендуется в продолжение нескольких дней давать внутрь 5% раствор хлористого кальция по десертной ложке 3 раза в день.

Операцию у детей можно делать в поликлинических условиях. Подростков лучше оперировать в стационаре ввиду более мощной васкуляризации аденоидных вегетации и возможности последующего кровотечения. Оперируют под местной анестезией: смазывают носоглотку слабым раствором анальгетика. Смазывание можно заменить впусканием в нос при лежачем положении больного такого же раствора.

Оперировать под общим наркозом нерационально, так как рефлекторная чувствительность при этом подавлена, вследствие чего удаленные аденоиды и кровь с примесью инфекционного начала легче могут попасть в трахею и бронхи и вызвать аспирационную пневмонию или даже асфиксию.

Необходимые инструменты: аденотом, шпатель, роторасширитель, конхотом.

Операцию лучше всего делать утром, натощак. Маленьких детей обертывают простыней так, чтобы их руки и ноги не были свободны. Помощник удерживает ребенка на своих коленях правой рукой, нижние конечности фиксирует ногами, левую руку кладет на лоб ребенка и прижимает его голову к своему плечу. Голову ребенка не следует запрокидывать назад, а надо несколько наклонить вперед, чтобы уменьшить изгиб позвоночника. При нежелании ребенка раскрыть рот, его раскрывают шпателем или роторасширителем; с этой целью зажимают ребенку нос, чтобы ввести шпатель в полуоткрытый рот. Врач садится на стул против ребенка и заводит аденотом за мягкое небо к своду носоглотки. Опорным пунктом служит сошник. Чтобы завести аденотом возможно выше, следует сильно опустить ручку его книзу.

Чтобы срезать аденоиды до основания, аденотом выводят, прижимая его последовательно к своду и к задней стенке носоглотки. Если аденотом не заведен до свода, то аденоидные вегетации удаляются не целиком, а срезается лишь нижняя часть их.

После удаления аденоидов их следует разложить на стекле, и если видно, что они удалены не целиком, нужно тотчас же повторить операцию, так как остатки вегетации вновь могут гипертрофироваться. Иногда срезанные вегетации видны висящими на ножке, которую следует перекусить конхотомом.

Послеоперационный уход. Постельное содержание в продолжение 3 дней; холодная или слегка теплая жидкая пища в продолжение 2-3 дней; полоскание холодным раствором перекиси водорода (столовая ложка перекиси на стакан кипяченой остуженной воды). Не следует разрешать общаться с другими детьми во избежание получения инфекции.

Осложнения. После операции может наступить кровотечение, большей частью из оставшегося куска аденоидов. В этом случае следует немедленно удалить оставшийся кусок, после чего геморрагия прекращается. Если аденоиды удалены полностью, а кровотечение продолжается, больному дают сосать лед, полоскать глотку холодной прокипяченной водой, вливают в нос несколько капель перекиси водорода, кладут грелку к ногам, вводят 5,0 мл лошадиной сыворотки под кожу. Во время кровотечения больной должен сидеть, так как при лежачем положении кровь стекает по задней стенки глотки и он ее проглатывает, а затем через некоторое время наступает рвота черной свернувшейся кровью. Если все выше указанные меры не дают эффекта, прибегают к задней тампонаде.

При наличии дремлющей инфекции в носоглотке операционная травма может вызвать острый средний отит, острый лимфаденит, иногда повышение температуры, держащееся несколько дней. Иногда инфекция может вызвать общее септическое заболевание. Все эти осложнения лечат по общепринятым правилам.

После операции может развиться также и кривошея, либо в связи с воспалением лимфатических узлов, либо в результате поранения сочленения. Большей частью кривошея исчезает через некоторое время после физиотерапевтического лечения.

После операции следует лечить слизистую оболочку носа. Иногда вследствие выработавшегося условного рефлекса дыхание ртом сохраняется и после удаления аденоидов. Для восстановления носового дыхания следует рекомендовать дыхательную гимнастику: ребенок делает глубокие вдохи и выдохи носом, медленно поднимая руки при вдохе и опуская при выдохе. Такие упражнения, выполняемые два раза в день, приучают ребенка дышать носом, увеличивают объем грудного дыхания, усиливают присасывающее действие грудной клетки на кровообращение, улучшают мозговое кровообращение.

Дополнительно о современных методах лечения в статье Симптомы и лечение аденоидов у детей

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Роман Филимонов

Еще по теме:


Гость, 21.11.2012 15:06:24
какой ужас(((бедные детки:такая травма психологическая(да и физическая!)Всё через насилие....жуть!
Гость, 13.02.2014 20:08:31
здравствуйте подскажите пожалуйста что это.по задней стенке носоглотки определяются аденоиды с передне-задним размером до 1,1см
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: