Ятрогенные заболевания психогенного генеза у детей

Ятрогенные заболевания психогенного генеза в детской практике в чистом виде встречаются реже, чем у взрослых и имеют свои особенности в разных возрастных группах. К сожалению, педиатрами этот вопрос изучался мало.

Р. А. Лурия считает причиной развития психогенных ятрогении у взрослых «привитие идеи болезни» в результате неправильного поведения врача, т. е. такого поведения, которое послужило источником укоренения у больного преувеличенных (или вообще необоснованных) представлений об имеющемся у него патологическом процессе. Он подчеркивает, что «негативная психотерапия» может травмировать больного и особенно тяжело отражается на его переживаниях и состоянии.

Эти пути формирования ятрогенных заболеваний, несомненно, имеют место у подростков, они возможны и в препубертатном возрасте; суггестивные воздействия тем реже являются причиной заболевания, чем младше ребенок. Тем не менее, и здесь поведение врача и сестры, их слова и действия оказывают, большое влияние на развивающуюся психику ребенка.

Одним из примеров психогенной ятрогении в педиатрии, особенно у детей первых лет жизни, является госпитализм. Он проявляется, в частности, глубоким изменением психики ребенка, отражающимся и на соматическом статусе. Это - следствие неправильного поведения коллектива детского отделения, отсутствия необходимых стимулирующих и воспитательных мероприятий; в настоящее время госпитализм наблюдается относительно редко, поскольку в большинстве стационаров выполняются необходимые воспитательно-педагогические требования. Тем не менее с частичными проявлениями этого синдрома иногда приходится сталкиваться и сейчас. Это - апатия, плаксивость, навязчивость просьб и жалоб, утрата навыков опрятности.

С формальной стороны уход и лечение могут быть удовлетворительными, но постановка воспитательной работы и организация жизни детей в отделении страдает; отсутствует забота о создании необходимого для ребенка благоприятного «психологического климата». Врач, сестра и весь персонал детского отделения не могут ограничить свою деятельность только осмотрами, лечебными и гигиеническими процедурами, контролем за питанием. Все это они должны делать так, чтобы ребенок принимал активное участие в указанных процессах, активно общался со взрослыми, чтобы у него по возможности оставался положительный эмоциональный фон от этого общения. Каждый свободный час ребенка должен быть заполнен игрой, разговорами со взрослыми или другими детьми.

Одним из существенных факторов, обусловливающих психотравму ребенка в стационаре, являются болезненные процедуры, которые ввиду особенно сильно выраженной реакции на боль у детей следует по возможности сокращать.

У значительного числа детей болезненные процедуры вызывают преходящую психотравму; иногда, особенно у дошкольников, развиваются тяжелые неврозы и навязчивые страхи, требующие специального лечения. Это в первую очередь относится к детям, у которых в анамнезе имелись невротические реакции на инъекции, отмечались навязчивые страхи и резко негативные реакции (срывы) перед проведением процедуры. От болезненных процедур отказаться полностью невозможно, однако во многих случаях их можно избежать или число их сократить.

В других случаях эмоциональный стресс, навязчивые страхи возникают при запугивании детей (обычно раннего и дошкольного, но иногда и школьного возраста) больницей, операцией, уколами и т. д., чем иногда грешат даже медицинские работники. Очевидная недопустимость этого давно обсуждалась в литературе.

Учитывая свойственные детям большую впечатлительность, психическую ранимость при неблагоприятных ситуациях, недостаточно критическое осмысление происходящего вокруг, в некоторых случаях тревожного ожидания пугающих ребенка тягостных лечебных или диагностических процедур, следует по возможности использовать премедикацию седативными и успокаивающими средствами. Наши наблюдения показывают, что среди детей, ожидающих бронхоскопического или бронхографического исследования, в палате происходит живой обмен информацией, общий тон которого обычно бывает ободряющим. Некоторые дети, однако, хотя и бодрятся, переживают накануне исследования чувство сильного страха, который не устраняется психотерапией и требует медикаментозного воздействия.

Известно, что среди взрослых ятрогенные реакции чаще других дают лица со слабым типом нервной деятельности, со склонностью к ипохондрии, тревожной мнительности, а также истерии. У детей вопрос об особенностях личности, способствующих развитию ятрогении, практически не изучен, хотя во многих случаях можно говорить о тех же, что и у взрослых, состояниях (психастении, психогенных и соматогенных неврозах). Неосторожное высказывание врача, его мимика, стремление скрыть от больного данные осмотра и предполагаемое лечение (например, удаление ребенка из кабинета для разговора с родителями) у подобных детей могут вызвать патологические реакции и страхи.

Мы наблюдали девочку в возрасте 11 лет, у которой после излишне подробного разговора о возможной связи болей в животе с наличием гельминтов, развились навязчивые ощущения и страхи; от этих страхов ее удалось избавить лишь после дегельминтизации с инсценировкой подсчета вышедших глистов и курса седативной терапии.

Развитие у ребенка ятрогенного заболевания (чаще ятрогенного компонента соматического страдания) может быть связано с желанием врача-педиатра обеспечить больному щадящий режим, оградив его от возможных вредных воздействий. Так, детям, страдающим нетяжелой бронхиальной астмой, нередко предписывается освобождение от занятий физкультурой и другие ограничения режима. Большинство детей воспринимают эти ограничения как нежелательные и стремятся к полноценной жизни; однако нередко встречаются дети с укоренившейся идеей своей неполноценности, активно сопротивляющиеся расширению режима. В этих случаях речь обычно идет о детях, находившихся долго вне коллектива (часто необоснованно оставляемых дома) и стремящихся сохранить статус «больного», дающего им ряд преимуществ в общении со сверстниками и членами семьи. Подобные ограничения нередко накладываются педиатром при недостаточно обоснованном подозрении на ревматизм, порок сердца или пиелонефрит.

Неправильность в поведении врача, вызывающая этот вид ятрогении, заключается в необоснованном ограничении активности ребенка, затрудняющем его адаптацию к требованиям жизни. Врач, ограничив при соответствующих показаниях режим ребенка, должен стремиться свести длительность и строгость ограничения к минимуму. Однако в практике весьма нередко ограничения режима сохраняются на неопределенный срок. Отметим, что среди пациентов консультативной поликлиники Института педиатрии АМН значительный процент составляют дети, обратившиеся за советом о возможности снятия ограничений режима (т. е. за разрешением посещать детское учреждение, заниматься физкультурой, спортом, поехать в отпуск).

Нельзя забывать и о том, что детям, лишенным возможности заниматься физкультурой, подвижными играми, необходимо наряду с прохождением школьной программы обеспечить занятия, способствующие развитию его личностных качеств и самоутверждению. Так, дети с освобождением от физкультуры нередко достигают заметных успехов в шахматах, позволяющих им пользоваться высоким престижем в коллективе.

Источником ятрогенной суггестии может явиться неосторожное упоминание врачом о тех или иных функциональных отклонениях или же просто непонятных, но впечатляющих терминов в присутствии особо ранимого подростка. Особенно часто восприимчивыми к подобным замечаниям врача становятся дети, в семьях которых сложилась конфликтная ситуация, ставящая перед ребенком сложные вопросы.

Нам известны, например, случаи, когда жалобы на «боли в сердце», «сердцебиение» и т. д. появлялись после слишком пристального внимания врача к функциональным изменениям сердца. При этом, как правило, у ребенка перед глазами был пример сердечного больного (сосед по палате, бабушка со стенокардией и т. д.). Постепенно эти жалобы фиксируются, создавая довольно яркую картину заболевания. Эти больные обычно подвергаются самому тщательному обследованию, не выявляющему какой-либо конкретной патологии. Внимательный сбор анамнеза (в том числе опрос о подробностях врачебных обследований, наличии аналогичных больных в окружении, особенностях семейной обстановки) в ряде случаев позволил нам установить ятрогенный характер болезни. Мы имеем в виду случаи, когда нельзя было думать о симуляции или аггравации; жалобы больных отражали внутреннюю картину болезни, а не представляли собой осознанное стремление считаться больным.

Возникновению таких форм ятрогении способствует, помимо конфликтной ситуации в семье, тревожно-депрессивные черты характера одного из родителей; однако мы не склонны преуменьшать роль неосторожных или непродуманных высказываний врача в применении к данной ситуации (эти же высказывания при другом больном были бы вполне оправданными). Недоучет врачом психического склада ребенка, семейной обстановки - один из серьезных факторов, способствующих развитию ятрогении.

Ятрогенные воздействия на родителей играют, по нашему мнению, важную и нередко даже большую роль по сравнению с воздействием на самого ребенка. Психическое состояние ухаживающей за ребенком матери, перцепция ею состояния здоровья сына или дочери, отношение к назначениям врача и их выполнение во многом определяют качество лечения и прогноз заболевания. В более широком смысле санитарная культура родителей (т. е. уровень санитарных знаний, отношение к этим знаниям и использование их на практике) во многом определяет здоровье ребенка. Контакт с медицинскими работниками является существенным источником повышения знаний родителей о состоянии здоровья их детей и изменения в желательную сторону их «санитарного поведения».

Общей задачей врача и медицинской сестры, общающихся с родителями, являются объективная информация о здоровье их ребенка и рекомендации по созданию оптимальных условий для его развития. Всякий совет, не отвечающий этому положению, способен явиться источником ятрогенной вредности. Мы не склонны преувеличивать частоту явно неверных советов, являющихся источником серьезного риска для ребенка; однако неоправданные рекомендации по некоторым «мелочам» режима и ухода, а также забвение о некоторых советах, которые надо было дать, не представляют редкости.

Сентябрь прошлого года в Москве был на редкость теплым и солнечным, с дневными температурами до 20°. И тем не менее, дети, приходившие на консультативный прием, были одеты «по-осеннему» - в колготках и рейтузах, шерстяных кофтах и т. д. То, что родители стараются кутать детей, не является откровением; нас удивило, однако, что врачи поликлиники, видевшие тех же детей в этот день или накануне, ни в одном случае не указали на вредность подобного кутания.

Как часто приходится видеть детей с проблемами от избыточного питания, родителям которых врачи ни разу не указали на необходимость регулирования пищевого рациона; более того, иногда наоборот врачом или медицинской сестрой указывается на то, что ребенок «ослаблен» и нуждается в усиленном питании.

Мы не склонны рассматривать все случаи избыточного питания или пониженной толерантности к холоду как ятрогению, так как эти явления имеют глубокие социально-психологические корни. Тем не менее, медицинские работники, еще не осознавшие отрицательного влияния этих факторов и проявившие пассивность в отношении такого поведения родителей, являются, по нашему мнению, источником ятрогенных вредностей.

Ятрогенные вредности, опосредованные родителями, особенно часто проявляются во время заболевания ребенка. Мы не останавливаемся на даче родителям неверных советов или же могущих быть неправильно истолкованных рекомендациях, в этих случаях неправильные действия медицинского работника очевидны.

Более сложным является влияние поведения врача (или сестры) на оценку родителями состояния своего ребенка, опасности его заболевания, неотложности лечения.

Наряду с родителями, способными адекватно отнестись к сообщению врача о состоянии ребенка и требуемых лечебных мерах, есть немало таких, которые переоценивают или недооценивают значение полученных от врача сведений. У тревожно-мнительных родителей даже «невинные» замечания врача в отношении здорового ребенка вызывают подчас непреодолимое стремление к «уточнению диагноза» всеми возможными средствами. Эти родители осаждают кабинеты консультантов, требуют госпитализации, обследования. И только при ознакомлении с накопившейся в обилии медицинской документацией и расспросе родителей удается иногда установить, что причиной тревоги матери явилось замечание лечащего врача о том, что за ребенком надо последить, поскольку у него «появился систолический шум» или «выявлена сомнительная туберкулиновая проба» или что-то в этом роде. К сожалению, иногда и привлеченный к обследованию консультант не вникает глубоко в суть, не дает нужной оценки фактов, носящих «объективный» характер («положительная реакция Манту», «систолический шум», «синусовая аритмия», «нарушение обменных процессов в миокарде», «неполная блокада правой ножки пучка Гисса», «усиление рисунка на рентгенограмме» и т. д.); таким образом консультант может и не рассеять тревогу родителей.

В этих случаях неблагоприятное воздействие сказывается прежде всего на психике родителей; это, однако, отражается и на ребенке, которого подолгу обследуют, госпитализируют, а иногда подвергают лечению. На более старших детей, как уже указывалось, все это может оказать суггестивное действие. Вряд ли оправдано говорить здесь о диагностике, поскольку речь идет обычно об упоминании того или иного объективного признака, а не о постановке ошибочного диагноза. При этом иногда бывает трудно усмотреть неправильное действие того или иного врача; ни педиатр, ни фтизиатр, ни рентгенолог, ни специалист по функциональной диагностике не совершили явных нарушений - они лишь сообщили родителям излишнюю информацию, а именно упомянули о ряде симптомов, значение которых у данного больного неясно. Вряд ли можно настаивать на том, чтобы данные расшифровки ЭКГ или рентгенограмм от родителей скрывались, это не нужно и трудно осуществимо. Тем не менее, мы и здесь склонны усмотреть, по крайней мере, неосторожность в высказывании врача, недоучет личности родителей. В подобных ситуациях сообщение о выявлении того или иного симптома должно делаться без упоминания о заболевании, признаком которого он мог бы являться. При таком подходе не исключается обследование или консультация, но исключается суггестивное воздействие «предполагаемого диагноза» на родителей и консультантов. Последним бывает нередко очень трудно снять этот диагноз и убедить родителей в отсутствии единожды упомянутой болезни.

Видимо, следует поставить вопрос и о необходимости менее травмирующих заключений по данным дополнительных методов исследования. Частичная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая аритмия на ЭКГ, равномерное усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограммах здоровых детей столь часты, что их упоминание в случае отсутствия других данных, говорящих о патологии, теряет смысл и может лишь озадачить мнительных родителей.

Мы подробно останавливаемся на этой форме ятрогении ввиду ее частоты; нам приходится многократно с ней сталкиваться, например, на консультативном пульмонологическом приеме.

Больные, родители которых обратились по поводу подозреваемой (но отсутствующей) «хронической пневмонии», составляют значительно более половины обследуемых консультантом-пульмонологом. При этом среди родителей немало таких, которые убеждены в наличии у их ребенка этого заболевания только в связи с неосторожными высказываниями участкового врача о возможной причине повторных респираторных заболеваний. Остальная часть этого контингента больных - случаи «чистой гипердиагностики», т. е. постановки врачом неправильного окончательного диагноза (к этому вопросу мы вернемся позже).

Значительную группу тревожно-мнительных родителей составляют лица, дети которых перенесли тяжелую болезнь; они склонны рассматривать любое последующее заболевание как ее рецидив и настаивать на интенсивной терапии.

К нам недавно обратились родители ребенка I года 3 мес, который в возрасте 1 мес перенес эмпиему плевры с исходом в выздоровление (подтвержденное рентгенологически). С тех пор у ребенка трижды наблюдались легкие катаральные явления с температурой не выше 37,3°, которые расценивались врачом (не без давления родителей) как возможное проявление септического процесса; ребенку назначались массивные и длительные курсы антибактериальной и «стимулирующей» терапии. Ребенок мало гулял, у него был понижен аппетит, плохо прибавлял в весе, что в значительной степени было связано с излишне активной терапией. В этом случае врач, очевидно, шел на поводу у обеспокоенных родителей и явился источником серьезной ятрогенной вредности, поскольку не проявил достаточной уверенности и воли в оценке серьезности болезни ребенка.

Нередко необоснованные жалобы предъявляют родители детей-инвалидов (обычно с поражением центральной нервной системы). Нам часто приходится консультировать таких детей по поводу подозреваемой бронхо-легочной патологии, которая в большинстве случаев отсутствует. Создается впечатление, что эти родители, переключая свое внимание на состояние органов дыхания, как бы отвлекаются от имеющихся у ребенка стойких изменений нервной системы. Родителям необходимо терпеливо разъяснить, что возникающие изредка у ребенка респираторные заболевания не свидетельствуют о наличии «хронической пневмонии» или другого тяжелого страдания. К сожалению, нередко приходится видеть, что подобные жалобы родителей воспринимаются врачом некритически, и ребенок в течение длительного времени получает интенсивное лечение совершенно необоснованно. Учитывая особенности таких детей, легко представить тот вред, который наносится им таким лечением и ограничением режима.

Другую крайность представляют родители, склонные недооценивать сообщаемые им медицинскими работниками данные об их ребенке («родители-оптимисты», по Г. А. Смирновой). В этих случаях врач рискует получить отказ от проведения сложного исследования, госпитализации, оперативного лечения; и в домашних условиях родители не проводят предписанного врачом лечения.

Такая ситуация может возникнуть либо в силу характерологических особенностей родителей, либо из-за неправильного поведения врача (спешка, невнимательность в осмотре больного, недостаточно убедительное объяснение родителям данных объективного, лабораторного и других видов исследования ребенка). Какая бы причина ни лежала в основе недопонимания родителями серьезности болезни их ребенка, лечащий врач должен приложить все усилия для обеспечения ему полноценного лечения. В нашей практике встречались подобные случаи отказа от лечения тяжелобольных детей. Откровенная беседа в спокойной обстановке обычно оказывалась достаточной для преодоления сопротивления таких «трудных родителей».

При этих двух крайних и других вариантах отношения родителей к сообщаемым им сведениям врач, учитывая их индивидуальные особенности, сможет придать своей информации необходимое «звучание» и «окраску», обеспечивая тем самым адекватное ее восприятие. Нередко это оказывается трудной задачей; однако мы убеждены, что такой подход способен, если и не ликвидировать этот вид ятрогении, значительно снизить его частоту. Врач-педиатр должен уметь интерпретировать и данные дополнительных методов исследования и разъяснять их результаты родителям таким образом, чтобы вызвать у них правильное к ним отношение. Он должен своим поведением убедить родителей, что оценка результатов всех дополнительных методов исследования и окончательный диагноз - это его прерогатива.

Все описанные виды ятрогении, встречающиеся в педиатрической практике, в своей основе имеют психогенное влияние действий медицинского персонала на ребенка и его родителей.

Необходимо также обсудить формы ятрогении, не имеющие психогенного происхождения, которые являются следствием деонтологически неправильных действий врача в его диагностической и лечебной работе.

Одним из наиболее распространенных причин возникновения подобного рода ятрогении является гипердиагностика, приводящая к назначению, излишних, порою небезвредных исследований, неоправданной госпитализации и проведению лечения, ненужного больному, а иногда и просто вредного для него.

Так, еще недавно (а кое-где и сейчас) большинству детей с бронхиальной астмой и астматическим бронхитом ставился диагноз «хронической пневмонии», и этих детей лечили повторными курсами антибиотиков, часто лишь усиливая сенсибилизацию. К этой же категории относится проведение противотуберкулезного лечения детям с поствакцинальной аллергией, которым ставится ошибочный диагноз «туберкулезной интоксикации»; при этом истинная причина выявленных симптомов интоксикации (например, аденоидные вегетации, гайморит) остаются недиагностированными. А сколько детей с ошибочным диагнозом ревматизма подвергаются многолетней бициллинопрофилактике, освобождаются от занятий физкультурой и спортом? В последние годы участились случаи гипердиагностики «пиелонефритов» у детей с преходящим появлением в моче лейкоцитов (часто в результате неправильного ее сбора).

Не преувеличивая, можно сказать, что гипердиагностика в педиатрии распространена намного шире, чем гиподиагностика, за которую врач несет ответственность. Случаи гиподиагностики значительно чаще объясняются объективными причинами (нетипичность клинической картины, стертость симптоматики), тогда как гипердиагностика в большинстве своем - результат недостаточных знаний или нежелания врача брать на себя ответственность за постановку диагноза более легкого заболевания.

Повышение квалификации врача и обеспечение ему возможности консультации специалистов ведут к существенному уменьшению гипердиагностики; в этом мы имели возможность убедиться при проведении изучения распространенности рецидивирующих и хронических заболеваний органов дыхания. Если это так, то можно ли рассматривать гипердиагностику в деонтологическом плане? Для этого, как нам кажется, во многих случаях имеются все основания. Нередко диагноз серьезного заболевания ставится из боязни «просмотреть» его. Так, у детей в возрасте до 1 года редко фигурирует диагноз «бронхит», у них излишне широко ставят диагноз острой пневмонии. Иногда. гипердиагностика помогает «улучшить» результаты лечения; например, естественная ремиссия рецидивирующего страдания представляется как результат успешного лечения хронического процесса. Бывает и так - диагноз серьезного заболевания преднамеренно ставится только для того, чтобы добиться госпитализации или консультации.

Во всех этих случаях можно говорить о возможных ятрогенных вредных последствиях, а в значительной части из них - о явном нарушении принципов медицинской деонтологии.

Медикаментозная терапия - один из основных видов деятельности педиатра, область знания, которая должна совершенствоваться повседневно. Поэтому врач не имеет права применять средство, показания к применению и свойства которого ему недостаточно хорошо известны. Необоснованное назначение лекарств противоречит нормам медицинской этики, а осложнения такой терапии мы относим к проявлениям ятрогении.

Нельзя не коснуться и некоторых неблагоприятных социальных последствий неправильных врачебных действий. Выше мы упоминали о нарушениях процессов социальной адаптации ребенка вследствие необоснованных ограничений режима. Неблагоприятные социальные последствия могут возникнуть и в результате необоснованного нахождения ребенка в группе риска (группе диспансерного наблюдения). Нам известен случай включения ребенка в группу диспансерного наблюдения по эпилепсии после развившихся у него в грудном возрасте фебрильных судорог. Это было вполне оправдано. Однако, несмотря на отсутствие в последующем подобных приступов, он не был снят с учета и этот диагноз оставался в силе и в школьные годы, значительно ограничивая возможность выбора профессии и дальнейшего обучения. Очевидно, длительность пребывания ребенка в группе риска не может быть неограниченной; после наблюдения в течение какого-то времени либо должен быть выставлен подтвержденный диагноз, либо ребенок снимается с учета, и в дальнейшем факт пребывания в группе риска в, официальных медицинских документах не упоминается (или упоминается лишь имевший место симптомокомплекс, если это имеет значение для последующего).

Тяжелые социальные и психологические последствия могут иметь действия врача, своевременно не выявившего противопоказаний к тому или иному виду учебной или профессиональной деятельности, требующих определенных ограничений и изменений всего жизненного уклада подростка. Нетрудно представить трагедию юной балерины, у которой своевременно не было выявлено заболевание сердца, и после нескольких лет занятий в балетной школе ее вынуждены навсегда «отлучить» от балета. Во многих подобных случаях имеют место врачебные ошибки, однако нам известны и случаи, когда нетрудно видеть неправильное поведение врача - небрежность обследования.

Врач-педиатр должен своевременно информировать подростков и их родителей об имеющихся у них состояниях, ограничивающих выбор профессии, а также о возможности получения инвалидности при наличии соответствующих заболеваний. Вполне очевидно, что несообщение этих данных может поставить этих больных перед серьезными затруднениями.

Приведенные соображения показывают, что имеется широкий спектр необоснованных с деонтологической точки зрения действий врача, являющихся источником ятрогенных заболеваний и если на одном полюсе находятся поступки (проступки) на почве недостаточной подготовки по основным разделам своей специальности, то на другом - слабое знакомство с вопросами психологии, психогигиены, взаимосвязи психических и соматических реакций, с вопросами медицинской деонтологии. Мы убеждены, что неумение (или реже нежелание) учесть неповторимую особенность данного больного ребенка и его родителей лежит в основе значительного большинства ятрогении в педиатрии.

Известную роль при этом могут играть и особенности личности врача. Болгарский психиатр Н. Шипковенский рассматривая формы осуществления ятрогенного воздействия, указывает на роль определенных особенностей психического склада врача.
Врач, склонный переоценивать свои возможности, нередко пренебрегает риском для больного («гипертимный врач»). С другой стороны, склонный к пессимизму («дистимный») врач часто бывает склонен к гипердиагностике, т. е. к «открытию» у больного более тяжелого заболевания. Врач, неуверенный в себе (психастеник), нередко передает это чувство больному, порождая сомнения в правильности диагноза и лечения. Чувство собственной малоценности у врача нередко приводит к желанию самоутвердиться, демонстрируя свои знания перед больным или его родственниками и упоминая при этом множество способных травмировать их узкопрофессиональных сведений.

Нетрудно видеть, что эти аффективные установки врача могут способствовать развитию ятрогенных вредных воздействий как на больного ребенка, так и, в особенности, на его родителей, со всеми указанными выше неблагоприятными последствиями.

Большая эмоциональная нагрузка врача, различного рода неприятности, тяжелые субъективные переживания могут обусловить недооценку им жалоб больного или его родственников, желание высказать собственные жалобы. Подчас подобного рода врач начинает делить больных на «приятных» и «неприятных», желая как можно быстрее и любыми способами избавиться от последних, существенно повышая тем самым риск неблагоприятных ятрогенных воздействий. Последнее особенно часто наблюдается в отношении родителей, которые своим поведением (навязчивые сомнения в правильности действий врача, необоснованные требования консультаций, обследований и новейших медикаментов или просто грубость) отрицательно воздействуют на психику врача. Неспособность врача справиться со своим отношением к таким родителям может стать источником конфликта (явного или скрытого) и повышенного риска вредного ятрогенного воздействия.

Во всех указанных ситуациях врачу следует помочь лучше понять свои ошибки и выработать адекватное поведение; в этом неоценимую роль играет врачебный коллектив и старшие, более опытные коллеги.

Источником неблагоприятных ятрогенных воздействий могут быть неудачные научно-популярные беседы, статьи, брошюры, в которых освещаются вопросы, по сути своей недоступные для понимания лицами без медицинской подготовки и способные подкрепить их страхи, усилить мнительность и толкнуть на самолечение. По этому поводу на Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии высказывались Б. В. Петровский, Б. Е. Вотчал и др. Представитель редакции «Популярной медицинской энциклопедии» А. Н. Николаев привел интересные письма читателей. Один из них писал: «Дорогая редакция! Очень благодарен за новую полезную книгу. Мы теперь лечимся по ней сами, к врачам не ходим». Здесь, как сказал А. Н. Николаев, комментарии излишни.
 
В педиатрической практике нередко приходится встречаться с реакцией родителей, например, на «устрашающие» санитарно-просветительные статьи. В таких статьях обычно указывается на то, что даже «неяркие» симптомы (например, утомляемость, снижение аппетита, субфебрильная температура, потливость и т. д.) могут указывать на наличие тяжелого страдания; при этом автор «забывает» сказать, что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы не имеют важного значения, а свидетельствуют скорее о неправильном режиме питания, излишнем ограничении двигательного режима, ведущем к детренированности, нарушении теплового режима и неправильной одежде («кутание»). Иногда бывает очень трудно убедить родителей в необоснованности их страхов, поскольку печатное слово для них имеет слишком большой вес.

Мы, конечно, не против того, чтобы убеждать родителей в необходимости внимательного наблюдения за здоровьем ребенка и обращаться к врачу при наличии подобных жалоб, но для этого вовсе не надо пугать родителей тем, что они являются признаком, например, туберкулеза или ревматизма.

Современная медицина дает в руки врача-педиатра могучие методы диагностики и воздействия на многие патологические процессы. Использование этих методов обеспечивает невиданный ранее прогресс в укреплении здоровья подрастающего поколения. Дальнейший прогресс будет несомненно связан с появлением новых, еще более действенных методов диагностики, профилактики и лечения. Квалифицированное, всесторонне обоснованное применение этих методов с учетом индивидуальности больного ребенка и социально-психологических характеристик его родителей и ближайшего окружения позволит предотвратить неблагоприятные последствия ятрогенного характера, которые могут явиться серьезным тормозом прогресса.