Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей

Течение акушерских параличей руки у детей изучено совершенно недостаточно. Особенно противоречивы суждения о клинической картине параличей руки в раннем неонатальном периоде: обращается внимание, что иногда в первые два-три дня акушерские параличи отсутствуют, либо выражены минимально, а затем достигают максимальной выраженности. Уже одно это обстоятельство позволяет поставить вопрос: как объяснить «отсроченное» явление акушерского паралича с точки зрения перерастяжения сплетения? В то же время с позиций повреждения шейных позвонков и небольшой дислокации их при пеленании, с позиций натального повреждения позвоночных артерий этот факт вполне объясним.

Выраженность паралича руки у детей может быть различной, в относительно легких случаях все авторы отмечают довольно хороший регресс симптомов. Тщательное неврологическое исследование, однако, и в случаях «полного восстановления» позволяет (особенно в сопоставлении с электромиографией) обнаруживать легкие признаки неполноценности двигательной функции даже спустя много лет - гипотрофии мышц плечевого пояса, небольшая слабость проксимальных отделав руки, единичные фасцикуляций на ЭМГ и т. д. Ю. Ю. Коллонтай отметил полное восстановление у 38 из 100 больных с родовыми повреждениями плечевого сплетения. Аккерман отмечает «полное исцеление» у 16 из 25 детей с параличами руки, но предупреждает, что основа успешности лечения - возможно более раннее начало лечения (в первые 2 недели жизни). При этом все авторы отмечают одну важную особенность: наиболее прогностически благоприятна форма Эрба-Дюшена, тогда как случаи преимущественного поражения дистальных отделов руки восстанавливаются значительно хуже.

Адлер и Пэтерсон видят одну из главных опасностей в раннем развитии контрактур паретичной руки, и именно поэтому считают особенно важным «немедленное» начало терапии, пока еще не начали образовываться контрактуры. Вассалос с соавторами отметил значительное восстановление двигательной функции паретичной руки в первые десять дней жизни ребенка в 36,4% всех наблюдений.

И. Гачева тоже обращает внимание на хорошие возможности восстановления функций у детей с акушерскими параличами и пытается объяснить эту особенность удивительной «пластичностью нервной системы у детей».

Методы лечения акушерских параличей руки у детей довольно традиционны, и в то же время в отдельных публикациях содержатся существенные особенности и даже противоречия. Так, И. Гачева посвятила свою работу специально вопросам ранней реабилитации и профилактике последствий акушерских параличей на основании наблюдений за 80 детьми: лечение начиналось в первые 2-3 недели жизни и в комплексе лечения использовались тепловые факторы, электростимуляция мышц, электрофорез с медиаторами. Результаты лечения, по данным автора, следующие: полное восстановление у 20%, значительное улучшение - у 49%, улучшение - у 20%, незначительное улучшение - у 11 % всех больных.

Керер на первом месте в комплексе лечения ставит наложение гипсовой лангеты с отведением плеча. Аккерман считает, что наложение абдукционных шин приводит к расслаблению плечевого сплетения, а через 3-4 недели после этого дополняет лечение фарадизацией мышц. Автор во многом прав, утверждая, что судьба детей с парализованной рукой решается в первые три месяца жизни (наиболее активно восстановление функций идет именно в этот отрезок времени). Позднее тоже удается добиться эффекта, но сохранение выраженного нарушения двигательной функции у ребенка 6-8 месяцев безусловно доказывает, что невральные структуры грубо пострадали.

Л. Т. Журба в комплексе терапии детей с родовыми повреждениями плечевого сплетения применяла шинки, озокерит на паретичную руку, продольный электрофорез с йодистым калием на руку. У 68 из 185 детей достигнуто восстановление функций, у 57 детей - хороший эффект. Интересно, что О. Л. Божко рекомендует в тех же случаях применять электрофорез с новокаином на область «подключичного сплетения». При этом достигнуто восстановление функций у 22 из 60 детей. Смущает только одно обстоятельство: расхождения касаются процентов значительного и незначительного улучшения, а процент детей с восстановлением функций у разных авторов удивительно мало отличается вне зависимости от метода проводимой терапии.

Гироуп наблюдал много больных с акушерскими параличами, он считает полезным наложение на руку шинки под углом 90° на срок 3 месяца, дополняя затем терапию массажем руки и различными упражнениями. Сэвер полагает, что шинирование должно быть интермиттирующим. Кульц и Блай подчеркивают значение массажа пораженных мышц в сочетании с электротерапией.

Заслуживает внимания работа Л. М. Смирной и М. М. Пайс. Авторы не просто перечислили применявшиеся ими методы лечения, но разделили всех наблюдавшихся детей с акушерскими параличами в зависимости от комплекса проводимой терапии и сравнили результаты. Лечение включало грязевые аппликации, подводный массаж, электрофорез нивалина. Наше внимание обратил тот факт, что авторы с успехом применяли грязевые аппликации на воротниковую зону, хотя эта зона к поражению плечевого сплетения не имеет никакого отношения - на воздействие через вегетативные нервные образования здесь вряд ли приходится рассчитывать. Если же согласиться с предположением о роли травмы шейного отдела позвоночника в патогенезе акушерских параличей руки, то применение грязи на воротниковую зону вполне логично и может дать несомненный эффект.

М. А. Догонадзе также начинает лечение акушерских параличей с трехнедельного возраста и в дополнение к перечислявшимся методам лечения считает целесообразным применение УВЧ и соллюкса. В. А. Милицын отдает предпочтение йодгальванизации, причем промедление считает недопустимым.

Число сторонников хирургического метода лечения акушерских параличей в последние годы резко уменьшилось. В отечественной литературе никто из авторов этот метод не применяет. В зарубежной литературе упоминания о хирургическом лечении родовых параличей руки имеются, но никто из авторов не сообщает ни о летальности, ни об осложнениях после операций. Очень противоречивы представления и о времени, когда лучше всего оперировать. Обернидермайер с соавторами предлагает оперировать уже в трехмесячном возрасте, Хоман оперирует лишь после года безуспешного консервативного лечения, а Инграм и Мэстон считают ранние операции ошибочной мерой и предлагают лечить хирургически лишь в случае, если в течение 6 месяцев нет совершенно никаких сдвигов. При консервативной терапии Аккерман оперировал 5 детей с параличами руки, возникшими в родах. В двух случаях хирургическое вмешательство ограничилось лишь ревизией, еще в двух - проведено высвобождение сплетения из спаек (рядом со сплетением обнаружены старые кровоподтеки), а о судьбе пятого больного автор не сообщает. В послеоперационном периоде опять назначались те же традиционные методы лечения: шинирование, витамины группы В и антибиотики. Если учесть, что в очень многих случаях изменений в области плечевого сплетения вообще не обнаруживается, а пораженным оказывается вещество спинного мозга, то необходимость операций ставится под очень большое сомнение даже в грубых случаях. Гироуп, например, заявляет категорически, что «попытки нейрохирургического сшивания у таких больных успеха не приносят». Если говорить о хирургическом лечении акушерских параличей руки, то может быть правильнее подход Я. Холевича, пытающегося пересаживать мышцы в попытке бороться с наиболее грубыми контрактурами мышц руки. Но и этот метод распространения не получил.

Из всех имеющихся в литературе данных о терапии параличей руки у детей особого внимания заслуживают наблюдения Лахеретц, Сэйнт-Ауберт и Рамец. Эти авторы, как мы ранее указывали, считают акушерские параличи следствием натального повреждения радикуломедуллярных артерий и вторичной ишемии сегментарных структур спинного мозга на уровне шейного утолщения. Проводимое ими лечение с учетом роли сосудистых повреждений позволило добиться необычных результатов - полного выздоровления у 75% детей с акушерскими параличами. Сравнивать эти результаты не с чем, так как никто из других авторов аналогичного комплекса терапии не проводил.

Как и другие авторы, мы придаем очень большое значение в терапии акушерских параличей физическим методам, но с одним принципиальным отличием: и электрофорез, и тепловые процедуры целесообразно применять не на область плечевого сплетения, а на область шейного отдела позвоночника и проходящих здесь позвоночных артерий. Главная задача этой терапии - всемерно способствовать рассасыванию геморрагии в позвоночном канале на этом уровне, расширению просвета травмированных позвоночных артерий и развитию коллатерального кровообращения.

Результаты проводимой нами терапии трудно сравнивать с другими авторами, так как в нашу клинику госпитализировались больные с наиболее грубой, наиболее очевидной симптоматикой. Поскольку перед нами стояла задача изучить неврологическую характеристику акушерских параличей руки у детей и в старшем возрасте, то, естественно, рассчитывать на успех даже патогенетической терапии спустя несколько лет после травмы очень трудно. Тем важнее, что и в этом возрасте нам нередко удавалось достичь существенных положительных сдвигов.

Одним из основных условий ведения больных с родовыми параличами руки в первые дни и недели жизни является, по нашему глубокому убеждению, разумная иммобилизация шейного отдела позвоночника. Резкие повороты головы ребенка, интенсивное пеленание могут привести к нарастанию сдавления позвоночной артерии, к некоторому смещению поврежденных шейных позвонков - все это может иметь непоправимые последствия. Настоящая иммобилизация шейного отдела позвоночника у новорожденного ребенка сопряжена с целым рядом трудностей и потому едва ли возможна, но этот вопрос требует еще детального изучения в содружестве с ортопедами.

Одним из важных методов физиотерапии акушерских параличей руки является предложенный нами метод электрофореза спазмолитиков, направленный на позвоночные артерии. При этом спазмолитики действуют не вообще на весь организм, а с помощью электрофореза попадают непосредственно в зону повреждения. Исходя из сказанного ранее о роли ишемии в патогенезе акушерского паралича руки, необходимость в подведении спазмолитиков к позвоночной артерии не вызывает сомнений. Назначается электрофорез не продольно на руку, а поперечно на верхний шейный отдел позвоночника таким образом, чтобы один электрод располагался в шейно-затылочной области, а второй - в области рукоятки грудины. Эта методика была предложена нами ранее для лечения больных вертебро-базилярной ишемией, возникшей вследствие остеохондроза, и оказалась весьма эффективной. Позднее было доказано и реоэнцефалографически, что применение спазмолитиков при таком методе электрофореза приводит к отчетливому улучшению кровотока.

Перенесение этой методики в детскую неврологическую практику при акушерских параличах оказалось удачным: дети совершенно свободно переносят эту процедуру, не испытывают никаких неприятных ощущений. Мы назначали поперечный электрофорез спазмолитиков детям первых недель жизни и ни в одном случае не наблюдали каких-либо побочных явлений. В стенке позвоночной артерии располагается вертебральный гломус, аналогичный каротидному синусу, поэтому все воздействия на эту область должны быть щадящими, тонкими, осторожными, чтобы не вызвать парадоксальной реакции сосудистой стенки - нарастания спазма при лечении. Вот почему мы назначаем даже старшим детям силу тока не более 4-5 мА и длительность процедуры не более 8-10 мин. С одного электрода подводим 0,5% раствор никотиновой кислоты, с другого - 0,5% раствор эуфиллина. По той же методике успешно может быть проведен электрофорез прозерина (0,1% раствор), поскольку речь идет о поражении переднероговых структур спинного мозга. Описанный метод электрофореза спазмолитиков применялся в нашей клинике всем больным с акушерскими параличами, и мы можем отметить несомненный положительный эффект от его применения (особенно при своевременном назначении): функция паретичной руки восстанавливалась значительно быстрее даже за время сравнительно недолгого пребывания ребенка в клинике. Важно подчеркнуть, что особенно у детей первого года жизни после электрофореза спазмолитиков на шею довольно быстро исчезала кривошея без применения каких-либо дополнительных ортопедических процедур. Это лишний раз доказывает справедливость предположения, что кривошея у детей с акушерскими параличами является компенсаторной установкой, следствием травмы позвоночника - по мере улучшения кровотока в системе позвоночных артерий и восстановления функции паретичной руки кривошея обычно исчезает.

Наряду с электрофорезом спазмолитиков несомненные достоинства при акушерских параличах имеет применение тепловых процедур, в частности, аппликаций парафина и озокерита. О широком применении этих процедур на пораженную конечность выше уже было сказано - и с этим трудно не согласиться: улучшается кровообращение в пораженной руке, нормализуется трофика, значительно уменьшается выраженность контрактур (это особенно важно при акушерских параличах). Наряду с этим необходимо применять те же аппликации на область шейного отдела позвоночника, только с учетом особенностей иннервации стенки позвоночной артерии (температура озокерита или парафина должна быть на 3 - 4° ниже общепринятой). Желательно укоротить и продолжительность процедуры, чтобы избежать нежелательных сосудистых реакций. Можно чередовать назначение электрофореза спазмолитиков с парафиновыми аппликациями на шейно-затылочную область, но с тем же успехом, закончив курс электрофореза, можно провести курс парафинолечения. Следует оговориться, что в отличие от электрофореза на шейный отдел и парафиновых аппликаций на пораженную руку, которые мы назначали уже в первые две-три недели жизни, аппликации парафина и озокерита на область шейного отдела позвоночника целесообразно начинать с 2-3-месячного возраста. В результате улучшается кровоток в системе позвоночной артерии, лучше формируется коллатеральное кровообращение.

В нашей клинике В. В. Севастьяновым впервые испытан при акушерских параличах оригинальный аппарат периферической программированной электростимуляции пораженной руки. Этот портативный аппарат имеет 5 гальванически развязанных каналов стимуляции. Малые габариты прибора позволяют применять его практически в любых условиях. Импульсы следуют в заданном режиме, вызывают сокращение парализованные мышц. Особенностью этого прибора является абсолютная безболезненность процедуры даже у самых маленьких пациентов. Электростимуляция мышц с успехом была применена у 45 наших больных, и есть все основания рекомендовать описанную методику к широкому применению. Функция пораженной конечности при включении в комплекс лечения программированной периферической электростимуляции восстанавливалась значительно скорее.

Нам представляется необходимой и более тонкая дифференциация при назначении лечебной физкультуры и массажа у детей с акушерскими параличами. Это особенно касается тех случаев, где в паретичной руке наряду с явным периферическим типом поражения имеются пирамидные симптомы. Особая осторожность и избирательный подход должны быть при воздействии на пронаторную контрактуру: если гипотоничные, атрофированные мышцы требуют тонизирующего массажа, то пронаторная установка руки обязывает строго индивидуально способствовать расслаблению мышц. К сожалению, специально, с неврологических позиций, этот вопрос никем в литературе не изучался.

Особой оговорки требует вопрос о лечебной физкультуре и массаже мышц шеи при акушерских параличах руки, тем более, что у таких детей нередко имеется большей или меньшей выраженности кривошея. Мы возражаем против применения у таких детей редрессации кривошеи. Необходима, в первые месяцы жизни особенно, максимально щадящая тактика для этой группы мышц. О массаже речь может идти лишь при условии очень бережной, нежной, щадящей методики, которая для таких больных должна быть специально разработана.

Необходимость применения абдукционных шин в первые месяцы жизни, о чем пишут многие исследователи этого вопроса, в последнее время некоторыми авторами ставится под сомнение. Сравнение результатов лечения у детей, получавших ортопедическое лечение, и у детей, где лечение шинированием не применялось, не выявило каких-либо преимуществ. Мы не обсуждаем в данном случае достоинства и недостатки применения абдукционных шин, но у наших пациентов ортопедические методы лечения не применялись.

Из других физических методов лечения акушерских параличей необходимо назвать гидротерапию - она может быть очень успешной - и шерстяные укутывания.

Физиотерапия с первых дней жизни ребенка должна сочетаться с интенсивной медикаментозной терапией, направленной на восстановление функции периферического нейрона. С этой целью назначаются в возрастных дозировках инъекции прозерина, витаминов B1 и В12, алоэ. К этим препаратам мы считаем важным при отсутствии противопоказаний добавлять в инъекциях спазмолитики (эуфиллин, папаверин).

Наши наблюдения подтверждают литературные данные, что эффективность терапии акушерских параличей тем выше, чем раньше начато лечение. Успех лечения таких больных во многом зависит еще от того, как организован весь комплекс лечения, преемственность в лечении.

Совершенно необходимо, чтобы дети с акушерскими параличами руки из родильного дома выписывались не домой, а в специализированные детские неврологические отделения. Нельзя примириться с отношением к таким больным, как к «легким». Неполноценная функция руки в последующем приводит к большим моральным и социальным последствиям, тогда как своевременная терапия может многие из этих последствий предотвратить. Наш опыт выявления акушерских параличей непосредственно в родильном доме и последующего их лечения в неврологическом стационаре подтверждает несомненные преимущества такой тактики. Лечение в условиях неврологического стационара оказывается несравненно более эффективным. Так, из 128 наблюдавшихся нами больных (а речь идет о наиболее выраженных формах акушерских параличей) значительное улучшение достигнуто у 13 больных, улучшение - у 90 больных и лишь у 25 больных с выраженными и давними параличами руки не удалось добиться положительных сдвигов.

Из стационара дети с акушерскими параличами поступают к детским поликлиническим невропатологам на диспансерное наблюдение - необходим ежемесячный осмотр детей первого года жизни для назначения очередного курса лечения. Только при этом условии можно рассчитывать на успех проводимой терапии. В более тяжелых случаях дети с акушерскими параличами подлежат направлению в специализированные неврологические санатории. Опыт Казанского неврологического санатория убеждает, что порою самые тяжелые случаи акушерских параличей при условии ежедневной настойчивой патогенетической терапии поддаются лечению и регрессируют.

Таким образом, разумная ранняя активная терапия детей с акушерскими параличами оказывается весьма эффективной. Речь идет о детях с совершенно сохранной психикой, но со значительными двигательными дефектами. От раннего распознавания этих нарушений, от правильного понимания патогенеза и правильной организации преемственного лечения зависит, станут ли эти дети физически полноценными, смогут ли они приобщиться к активной трудовой деятельности. Таких детей - многие сотни и тысячи. Отсюда и важность проблемы.


Еще по теме:


Гость, 26.12.2013 14:46:05
Так а самое главное - название клиники где всем этим занимаются?
Гость- Валентина, 20.02.2016 18:33:01
И где же творят такие чудеса ?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: