Прямая кишка у детей

Прямая кишка у детей начинается на уровне S1 и лежит значительно ближе к средней линии, чем у взрослых. В раннем возрасте прямая кишка имеет цилиндрическую форму, в более старшем наблюдаются переходная или ампулярная формы. Длина прямой кишки постепенно увеличивается с 3,7-4,7 см у новорожденных до 15-18 см у детей старшего возраста и взрослых. У маленьких детей прямая кишка тонкостенна, клетчатка в ее окружности практически отсутствует, ее топографо-анатомические взаимоотношения заметно отличаются от таковых у детей старшего возраста и взрослых. Так, лишь при сильном наполнении прямая-кишка примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам. У детей прямая кишка расположена по прямой линии ввиду более вертикального, чем у взрослых, положения крестца. По мере формирования крестцового изгиба позвоночника появляется и крестцовый изгиб кишки, одновременно с которым образуются копчиковый изгиб и искривления кишки по фронтальной плоскости.

Прямую кишку подразделяют на три части: надампулярную, ампулярную и промежностную. Первые два отдела составляют тазовый участок, третий - анальный канал. На ампулярную часть приходится % длины кишки, остальные 2/3 примерно поровну распределяются между надампулярной частью и анальным каналом.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, который в анальной части постепенно переходит в многослойный плоский. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки, выраженность которых зависит от наполнения прямой кишки. По данным Л. И. Гончаренко, у детей чаще обнаруживаются три поперечные складки, в основании которых имеются утолщения гладких мышечных волокон циркулярного слоя кишки. В тазовом участке слизистая оболочка также образует несколько поперечных, выступающих в просвет кишки складок, именуемых складками Хаустона (plicae Haustoni). Они располагаются винтообразно, дополнительно поддерживают фекальные массы и придают их движению поступательно-вращательный характер. У новорожденных и грудных детей складки Хаустона не выражены, они появляются примерно с двухлетнего возраста.

В дистальной части прямой кишки постоянными вертикальными складками являются 8-10 морганиевых валиков длиной 1-3 см. Углубления между валиками называют заднепроходными (морганиевыми) криптами. Основания морганиевых валиков и крипт и полулунные складки создают гребешковую линию - linea pectinea, ниже которой идет узкая (шириной 0,5-0,7 см) истонченная «кожная полоска» белого цвета, именуемая белой линией (linea alba), или переходной складкой, а также линией Хилтона.

Подслизистый слой прямой кишки состоит из рыхлой волокнистой неоформленной ткани, что позволяет довольно легко отделять слизистый слой от мышечного. Здесь расположены сосудистые и нервные сплетения.

Мышечная стенка прямой кишки значительно отличается от мышечной стенки остальных отделов толстой кишки, в частности сигмовидной. Продольные мышечные волокна - ленты ободочной кишки (taeniae coli) - при подходе :к прямой кишке распадаются и сливаются в сплошной слой. Исчезают боковые выпуклости. На уровне белой линии круговые гладкие мышечные волокна прямой кишки утолщаются примерно до 6 мм и образуют внутренний сфинктер, который частью волокон переплетается с волокнами наружного сфинктера. Кроме того, круговые мышечные волокна образуют дополнительные скопления в других участках прямой кишки. Наиболее постоянны из них два: так называемый третий сфинктер, подробно изученный К- Геппнером, располагающийся примерно в средней части ампулярного отдела прямой кишки, и сфинктер Берна-Пирогова-Мутье на месте перехода сигмовидной кишки в прямую. По мнению ряда авторов, указанные анатомические образования могут в определенной степени заменять утраченный естественный жом. Однако ввиду значительной вариабельности строения и местоположения многие авторы отрицают серьезное значение этих сфинктеров.

Главную роль в замыкательной системе прямой кишки играют внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода и мышца, поднимающая задний проход.

Наружный сфинктер состоит из трех частей, или порций: подкожной, поверхностной и глубокой. Подкожная порция расположена дистальнее внутреннего сфинктера и остальных порций наружного, имеет вид кольца, охватывающего анальное отверстие. Глубже находится поверхностная порция, представляющая собой овальную мышцу, она образует два полукруга, идущих от копчика в виде анально-копчиковой связки, которая, переходя в мышцу, с боков охватывает дистальную часть анального канала и заканчивается в сухожильном центре промежности, слившись с луковично-пещеристой мышцей. Глубокая порция наружного сфинктера также образует замкнутое кольцо над средней и нижней третью внутреннего сфинктера, с волокнами которого частично переплетается. Нижние волокна глубокой порции наружного сфинктера прикрепляются сзади к копчику, спереди сливаются с луковично-пещеристой мышцей у мужчин и с констриктором влагалища у женщин, а также с поперечной мышцей промежности.

Мышца, поднимающая задний проход, - мощная парная мышца чашеобразной формы вместе с копчиковой мышцей (m. eoceygeus) образуют мышечную часть диафрагмы дна таза. Начало она берет от внутренней поверхности нисходящей ветви лонной кости, фасции внутренней запирательной мышцы, тазовой поверхности седалищной кости и от боковых поверхностей крестца и копчика. Она состоит из трех мышц: лобково-прямокишечной (m. puborectalis), лобково-копчиковой (т. pubococcy-geus) и подвздошно-копчиковой (т. iliocoeeygeus).

Глубокая часть наружного сфинктера и лонно-прямокишечная мышца почти сливаются и служат наиболее мощной частью аноректального аппарата - так называемое аноректальное мышечное кольцо. Последнее оттягивает ректоанальную переходную зону кпереди, в результате чего продольная ось прямой кишки образуете продольной осью анального канала почти прямой угол - 82-105°, который создает эффект клапана: при повышении внутрибрюшного давления угол становится более Острым, что обеспечивает замыкание анального канала. Ректоанальный угол сглаживается и достигает 150° при приведении бедер к животу, что соответствует положению во время акта дефекации.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивают пять артерий: непарная верхняя прямокишечная (a. rectalis superior) и пара средних (a. rectalis media) и пара нижних (a. rectalis inferior) прямокишечных артерий. Средние и нижние прямокишечные артерии являются вариабельными непостоянными ветвям надчревных артерий. Любая из них может отсутствовать.

Венозная сеть прямой кишки представляет собой многочисленные разветвления одноименных с артериями вен, составляющих венозное сплетение. Отток совершается в системы воротной вены и нижней полой вены.

Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от прямой кишки, в основном расположены по ходу прямокишечных артерий. От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части прямой кишки, соответствующей геморроидальной зоне, - в подчревные лимфатические узлы, от области заднепроходного отверстия - в паховые.

Иннервация прямой кишки смешанная и осуществляется за счет вегетативных соматических нервов. Из нижнего брыжеечного узла (gangl. mesentericum inferior) выходят постганглионарные симпатические нервные волокна, идущие в составе подчревных нервов (nn. hypogastric!) до гладкой мускулатуры мочевого пузыря, сигмовидной и прямой кишки - по ходу верхней прямокишечной артерии. Парасимпатическая иннервация сигмовидной и прямой кишки осуществляется внутренностными тазовыми нервами (nn. splanchnici pelvici), идущими от боковых рогов спинного мозга Sn-Siv.

Внутренний сфинктер прямой кишки иннервируется симпатическими волокнами, идущими в составе верхних прямокишечных нервов из нижнего брыжеечного сплетения и подчревных симпатических узлов, и волокнами пресакрального нерва, являющегося ветвью верхнего подчревного сплетения.

Наружный сфинктер, слизистую оболочку анального канала и часть перинеальной кожи иннервируют геморроидальные нервы ветви полового нерва (п. pudendus).