Организация и техника оперативных вмешательств у детей


Перед операцией у хирурга должно быть ясное представление о характере поражения, например, о числе и высоте расположения полипов, локализации опухоли и ее связи с окружающими тканями и органами, распространенности аганглиоза при болезни Гиршпрунга и т. п. Если в патологический процесс вовлечен наружный (анальный) сфинктер, перед операцией всесторонне рассматривают и детализируют объем вмешательства, возможность максимального щажения удерживающего аппарата.

При неотложных состояниях, связанных с атрезией заднего прохода и прямой кишки, большое значение имеет фактор времени. Однако в детской хирургии понятия экстренности и неотложности не идентичны. Если ребенок поступает ночью, дежурный хирург ограничен во времени и в его распоряжении нет достаточного персонала. Лучше отложить операцию до утра, особенно если предстоит сложное вмешательство, и использовать время для предоперационной подготовки.

Если речь идет о неотложном вмешательстве, важно также заранее решить, какой вариант оперативного пособия - паллиативный или радикальный - следует применить. Хирург руководствуется состоянием ребенка и личным опытом. В тяжелых случаях, осложненных родовой травмой, сопутствующими аномалиями, при запоздалой диагностике, недостаточном личном опыте в детской проктологии, безусловно, следует остановиться на паллиативной операции, заключающейся в наложении колостомы.

Брюшно-промежностные операции требуют особо четкой организации. К операции готовятся четыре врача: хирург и три помощника. Брюшную стадию операции хирург выполняет с двумя ассистентами, по окончании ее переходит работать на промежность, где ему помогает один ассистент, а другие заканчивают вмешательство на брюшной полости. Таким образом, на заключительной стадии оперируют две бригады, что значительно сокращает продолжительность вмешательства и время пребывания под наркозом. Для брюшной и промежностной стадий операции инструменты готовят на отдельных столиках. Вначале инструменты подает одна операционная сестра, а в заключительной стадии, когда работают две бригады, подключается вторая.

Для большинства проктологических операций нужен специальный набор инструментов, рабочие части которых должны быть малых размеров, чтобы более или менее свободно манипулировать в глубине узкой раны. Этим требованиям отвечают специальные педиатрические наборы, а также инструментарий, применяемый в легочной, сердечно-сосудистой, офтальмо- и нейрохирургии.

Проктологические операции, выполняемые не по поводу гнойных заболеваний (острый парапроктит и т. п.), следует рассматривать как «чистые»; их нельзя выполнять в «гнойных» операционных.

Положение больного на операционном столе зависит от вида операции. Оно должно обеспечивать хорошие обзор и доступ к оперируемому органу и свободу манипуляций. Наиболее часто ребенка укладывают на спину, ноги фиксируют в поднятом и несколько разведенном положении, под таз подкладывают небольшой валик.

Фиксация ног имеет особенности у детей разного возраста. Так, у новорожденных и грудных детей голени бинтуют марлевыми бинтами, за которые подвешивают ноги к дуге. У детей и возрасте от 1 года до 3-5 лет целесообразно наклеить на голени лампасные полосы липкого пластыря и за них подвесить ноги к дуге. Для более старших детей пригодны специальные ногодержатели, в том числе и применяемые у взрослых.

При брюшно-промежностных операциях положение меняют в ходе вмешательства. Для брюшной стадии операции ребенка укладывают на спину со слегка опущенными ногами, что дает возможность более свободно манипулировать в полости таза при мобилизации кишки. Перед промежностной стадией вмешательства ребенку придают литотомическое положение.

В некоторых случаях приходится укладывать ребенка на живот, опустив ноги под углом 110-135° к туловищу; при этом в качестве опоры для ног детям старшего возраста подставляют круглые винтовые стулья. Это положение необходимо при удалении пресакральных кист, эпителиальных копчиковых погружений, а также вмешательствах при атрезиях заднего прохода, когда разрез делают со стороны крестцово-копчиковой области.

Обработка операционного поля. Прежде всего следует хорошо механически очистить ампулу прямой кишки, а также обработать слизистую оболочку антисептическим раствором. Лучше всего использовать раствор сулемы 1:1000, который наносят на слизистую марлевым или ватным тампоном, зажатым в корнцанге. Кожу промежности дважды обрабатывают 3% йодной настойкой, остатки которой во избежание ожога (особенно у маленьких детей!) удаляют тампонами, обильно смоченными 90% этиловым спиртом.

При брюшно-промежностных операциях, а также при других вмешательствах, когда предполагаются манипуляции вблизи уретры, необходимо перед операцией катетеризировать мочевой пузырь резиновым катетером или в наиболее опасный момент вмешательства ввести в уретру металлический катетер и работать под его контролем, что предотвращает случайные ранения мочеиспускательного канала.

Оперативный доступ выбирают в зависимости от объема и характера вмешательства. Существуют разные мнения по поводу абдоминального доступа. Одни хирурги предпочитают трансректальный разрез слева, другие - поперечный, типа разреза Пфанненштиля, третьи - срединную лапаротомию. На наш взгляд, предпочтительнее срединная лапаротомия, которая может быть ограниченной (нижняя срединная лапаротомия) или расширенной. Уже в этом ее большие преимущества перед другими доступами, поскольку у маленьких детей паренхиматозные органы брюшной полости относительно крупнее, чем у взрослых, а брюшная полость, напротив, малых размеров. Кроме того, если в ходе операции возникает необходимость визуального контроля и осмотра всей толстой кишки, то это возможно лишь при широком срединном разрезе. Что касается указаний на большую частоту расхождения краев раны и эвентрации при срединной лапаротомии, то их вряд ли следует принимать всерьез. В последние 10 лет мы не имели ни одного подобного осложнения более чем на 1000 лапаротомии.

Форма промежностного разреза зависит от идеи плановой пластической операции или неотложного пособия. Он может быть продольным, поперечным, дугообразным, фигурным, радиальным (по отношению к анальному отверстию) и др. В любом случае разрез не должен повреждать удерживающий аппарат прямой кишки. Важно помнить, что небрежное обращение с мышечными структурами наружного сфинктера, особенно в случаях его недоразвития, приводит к частичной или полной утрате удерживающей функции.

Важнейшая особенность многих проктологических операций у детей - их реконструктивно-пластический характер. Из «ничего» приходится создавать или воссоздавать нормально функционирующий орган. В этих условиях особенно важны детали действий хирурга, которые можно характеризовать как индивидуальную манеру.

Обращение с тканями ребенка должно быть особенно нежным и деликатным. Всякая, даже мелкая, дополнительная травма может ухудшить результаты операции. Поэтому хирург и ассистенты не должны наносить ни малейшей дополнительной травмы. Руководящий принцип - щажение н еще раз щажение! Нельзя прибегать к грубому захвату пинцетами или зажимами Кохера. Для разведения краев раны следует использовать преимущественно острые глазные крючки, для тракции или фиксации - временные нити-держалки. Препарировать ткани предпочтительнее острым путем. Если необходима тупая препаровка, ее нужно осуществлять нежно, деликатно, стараясь не выходить из анатомического слоя. При этом крайне важно видеть «сухое поле», что помогает хорошо ориентироваться в слое.

При гемостазе тонкие зажимы типа кривых москитов накладывают на кровоточащий сосуд с минимальным захватом окружающих тканей. Лигируют тонким (№ 0,00) капроном. Очень удобно при остановке кровотечения пользоваться специальным электропинцетом.

Рану зашивают без натяжения краев. Это особенно важно при пластических операциях. Швы, соединяющие кишку с кожей, накладывают редкие, нити выбирают тонкие (капрон № 1,0) и завязывают их не туго, а лишь до сближения краев.

Среди проктологов, оперирующих взрослых, бытует (во всяком случае бытовало некоторое время назад) мнение, что многие раны в области промежности (например, после иссечения параректальных свищей, геморроидальных узлов и др.) не следует зашивать из за высокой степени инфицированности. Оперируя детей, мы никогда не придерживались этого правила, принимая во внимание хотя бы такие благоприятные условия, как полное отсутствие оволосения промежности и др. Если строго соблюдать перечисленные выше условия, то возможно наложить глухие швы на слизистую оболочку и кожу с большой вероятностью заживления раны первичным натяжением.

Защита швов стандартными клеол-марлевыми наклепками и повязками у ребенка мало пригодна: наклейка неизбежно смачивается мочой и отстает, загрязняется испражнениями. Более удобно смазывать линии швов пастой такого состава:

Viride intentis, Spiritus vini 90% aa 2,0
Formalini 10,0
Ol. Ricini 5,0
Collodii 100,0

Образующаяся пленка герметично и надежно прикрывает рану, не создает трудностей для ухода.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: