Свищ при атрезии


Первоначальные клинические проявления атрезии со свищом в некоторых случаях практически не отличаются от клиники несвищевых форм, но, как правило (особенно у девочек), кишечная непроходимость не нарастает. Чаще всего наблюдаются свищи в половую систему, затем в мочевую и на промежность.

Свищ в половую систему бывает исключительно у девочек. Обычно он открывается в преддверие влагалища, реже во влагалище и совсем редко в матку. Клиника атрезии со свищом в половую систему во многом зависит от локализации и диаметра свищевого отверстия и от ухода за ребенком. Основной признак соустья - выделение мекония, а затем кала и газов через половую щель. Если свищ короткий и достаточно широкий, а прямая кишка недоразвита незначительно, у ребенка отмечается более или менее регулярный самостоятельный стул в первые месяцы жизни. При введении прикорма или переходе на искусственное вскармливание самостоятельный стул становится реже, нарастают запоры, что приводит к развитию синдрома мегаколон, который выражен тем отчетливее, чем хуже уход за ребенком. Многие родители отмечают, что ребенок сильно тужится и плачет во время дефекации, причем кала отходит немного. Часто приходится механически очищать кишечник.

Особо следует остановиться на атрезии со свищом во влагалище. Свищевое отверстие в этих случаях, как правило, узкое и не может функционировать как анальное отверстие в отличие от ректовестибулярных свищей, при которых констрикторы влагалища служат дополнительным механизмом для удержания каловых масс. Через влагалищный свищ постоянно выделяется кишечное содержимое, что создает условия для инфицирования мочевых путей и восходящей инфекции брюшной полости. При нарастающих запорах уже в первые недели жизни необходимы вспомогательные мероприятия, однако высокая локализация свища затрудняет применение клизм. Родители, естественно, не имеют навыков, необходимых для поиска свищевого отверстия, поэтому, как правило, не обеспечивают надлежащий уход. Это приводит к раннему появлению калового завала, интоксикации с прогрессирующим ухудшением общего состояния.

Диагностика атрезии со свищом в половую систему обычно не вызывает затруднений, аномалию выявляют при внешнем осмотре. Ректовестибулярный свищ локализуется в области ладьевидной ямки и бывает разного диаметра. Ректовагинальное соустье обычно открывается на медиальной поверхности задней стенки влагалища несколько выше девственной плевы, диаметр его не превышает 0,5 см.

Существует закономерность: при ректовестибулярных свищах атрезия прямой кишки в подавляющем большинстве случаев низкая, половые органы развиты нормально. Если соустье ректовагинальное, атрезия всегда высокая и часто сопровождается инфантилизмом наружных половых органов, зиянием половой щели, которые выражены тем ярче, чем выше локализуется свищ.

Для того чтобы уточнить высоту расположения конца прямой кишки и изучить состояние вышерасположенных участков кишечника, целесообразно провести рентгенологическое исследование с контрастированием толстой кишки бариевой взвесью через свищ. Информативен также прием, при котором через свищ по направлению к месту естественного расположения заднего прохода вводят женский (детский) металлический уретральный катетер; пальцем другой руки через промежность врач нащупывает конец этого катетера и примерно определяет уровень атрезии по толщине тканей между клювом катетера и пальцем.

Свищ в мочевую систему (мочевой пузырь, уретра) наблюдается почти исключительно у мальчиков. Основной признак - отхождение мекония и газов через наружное отверстие мочеиспускательного канала. При сообщении прямой кишки с мочевым пузырем меконий постоянно поступает в пузырь и смешивается с мочой, которая оказывается окрашенной в зеленоватый цвет на протяжении всего акта мочеиспускания; последние порции мочи окрашены более интенсивно и сопровождаются отхождением газов, скопившихся в мочевом пузыре. Выделение мекония и газов усиливается при надавливании на надлобковую область. Вне акта мочеиспускания газы не выделяются, ибо сфинктер пузыря удерживает их.

При сообщении прямой кишки с уретрой выделение мекония и газов с мочой более скудное. Меконий, не успевший раствориться, выбрасывается в начале мочеиспускания почти неизмененным, а последние порции мочи, как правило, прозрачные. Газы отходят через уретру и вне акта мочеиспускания, поскольку никакой сфинктерный аппарат их не удерживает.

Диагностика свищей в мочевую систему значительно сложнее, чем диагностика свищей в половую систему. Клинические симптомы могут отсутствовать или остаться незамеченными, поскольку свищевой ход узкий, а также его просвет может быть закупорен слизью или мекониевой пробкой.

Повышенная настороженность в отношении мочевых свищей должна быть при всех высоких атрезиях. В некоторых случаях свищ диагностируют по рентгенограмме, выполненной в положении по Каковичу-Вангестину. Обнаруживают «воздушный свищевой ход» или же определяют газ, проникший через свищ в мочевой пузырь.

Другой диагностический метод - катетеризация уретры. Если соустье прямой кишки с уретрой сравнительно широкие и свищ закупорен меконием, введенный по задней стенке уретры металлический катетер проталкивает содержимое свищевого хода в просвет кишки и проваливается туда. Так обычно диагностируют свищ в мембранозной части уретры.

Диагностику свища в мочевую систему облегчает уретроцистография. Через уретру в мочевой пузырь вводят от 20 до 40 мл контрастного вещества. Чаще всего контрастируется лишь часть свища в виде дивертикула, а затекание контрастного вещества в прямую кишку минимально, что, по-видимому, объясняется давлением и плотным прилеганием мекония к стенке кишки.

Свищ на промежность наблюдается и у мальчиков и у девочек (у первых несколько чаще). У девочек промежностные свищи обычно бывают короткими и широкими. У мальчиков протяженность и ширина свища сильно варьируют; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от нормального местоположения заднего прохода, а также на мошонке или даже на половом члене.

При широком свище функция отсутствующего заднего прохода в первые месяцы жизни компенсируется достаточно полно. Затруднения акта дефекации наступают позднее. Запоры нарастают обычно после первого года жизни. При узком свищевом ходе опорожнение кишечника затруднено с первых недель жизни.

Диагностика промежностных свищей основывается на наружном осмотре. Независимо от протяженности свищевого хода в тканях промежности атрезия прямой кишки (анального канала) при этом виде патологии всегда бывает низкой.

У детей старшего возраста при упорных запорах целесообразно провести рентгеноконтрастное исследование дистального отдела толстой кишки для уточнения ее состояния (есть ли мегаколон).

Необходимо дифференцировать широкий промежностный свищ при его сравнительно хорошей функции и истинную эктопию анального отверстия.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: