Рецидив свища в половую систему у детей, лечение


Рецидивы ректовестибулярных и ректовагинальных свищей наблюдаются у девочек, оперированных по поводу свищевых форм атрезии заднего прохода или свищей при нормально сформированном анальном отверстии. В механизме возникновения таких рецидивных свищей основную роль играют дефекты оперативной техники (в частности недостаточная мобилизация свища), неправильный выбор метода операции, инфицирование раны с расхождением швов.

Клиника и диагностика рецидива свища. Ведущим клиническим симптомом является недержание кишечного содержимого, выделение кала и газов через половую щель. Несмотря на схожесть симптоматики у больных двух названных выше групп, имеются и принципиальные отличия, обусловленные характером первичного свища и оперативного вмешательства.

Так, у детей, оперированных по поводу атрезии с ректовестибулярным или ректовагинальным свищом, всегда наблюдается недостаточность удерживающего аппарата прямой кишки, они не чувствуют позыва к дефекации, кал и газы постоянно выделяются через свищ на промежность, то есть практически все больные страдают недержанием III степени. Местная симптоматика может быть различной. Промежность и преддверие влагалища деформированы рубцами; иногда отверстия свища и влагалища представляют собой единое образование -клоаку, в глубине которой видна тонкая рубцово измененная перегородка (задняя стенка влагалища), а иногда сохраняется кожная перемычка на промежности. В редких случаях можно наблюдать рецидив в «чистом виде»: подшитый край кишки подтянулся (ускользнул) вверх и стал на место бывшего свища, а рана на месте искусственно созданного заднего прохода зажила без грубых рубцов, и внешне местная картина напоминает первичную патологию. Наконец, встречается вариант, при котором несостоятельность швов возникает только по передней стенке подшитой кишки, которая подтянулась вверх с образованием рецидивного свища, а задняя и боковые стенки хорошо срослись с кожей и, таким образом, сохраняется созданное анальное отверстие. Во всех случаях сфинктер оказывается поврежденным, а степень его сохранности определяется числом предшествовавших операций.

У больных, оперированных по поводу ректовестибулярного или ректовагинального свища при нормально сформированном заднем проходе, удерживающий аппарат прямой кишки в большинстве случаев страдает не так сильно, как у больных с атрезией. Недержание кишечного содержимого обусловлено у них главным образом тем, что свищ расположен выше сфинктера. Характер выделений из свища во многом зависит от его диаметра. При небольшом диаметре выделяется лишь жидкий кал и не удерживаются газы, а при значительном диаметре свища наблюдается самопроизвольное отхождение газов и оформленного кала. Однако в любом случае у больного сохраняется самостоятельная дефекация. Задний проход чаще сомкнут, а рядом с рецидивным свищом могут обнаруживаться дополнительные ходы, кожные перемычки и другие деформации передней промежности.

Лечение рецидива свища. Общие принципы определения показаний к повторной операции, (предоперационной подготовки и послеоперационного лечения аналогичны таковым при ранее охарактеризованных патологических состояниях. Что касается выбора конкретной операции, то он должен быть строго индивидуальным, дифференцированным. Применяют несколько методик операций.

Промежностная анопластика показана, если нет рубцовой деформации передней промежности, хорошо выражен анальный рефлекс и есть уверенность, что удастся достаточно мобилизовать кишку для перемещения в область будущего заднепроходного отверстия. Последнее обстоятельство трудно поддается объективизации, однако косвенно можно ориентироваться на некоторый избыток (пролабирование) слизистой оболочки в области свищевого отверстия. Операция может быть осуществлена в одном из двух вариантов. Если наблюдается рецидив «в чистом виде» и ранее не предпринимались попытки коррекции, то выполнима операция Стоуна.

При более обширном дефекте в области передней промежности с пролабированием стенки кишки прибегают ко второму варианту. Разрез наносят строго по краю дефекта, вначале в области слизисто-кожного перехода, затем в области половой щели. Край кишки берут на держалки. Мобилизуют заднюю и боковые стенки кишки и в последнюю очередь переднюю, которая интимно сращена с влагалищем. Обычно открывается дефект задней стенки влагалища, захватывающий до 1/3 его окружности. Кишку мобилизуют как можно глубже. У нижнего угла раны делают дополнительный кожный разрез для создания заднепроходного отверстия. Через него проделывают тоннель между сохранившимися волокнами сфинктера и низводят край мобилизованной кишки. Затем оценивают состояние удерживающего аппарата и производят сфинктеро- или сфинктеролеваторопластику. Рану промежности ушивают послойно наглухо: между швами целесообразно оставить на 1-2 суток резиновый выпускник. Выведенную на промежность кишку фиксируют к краю кожного разреза.

Брюшно-промежностная проктопластика в ряде случаев является альтернативой промежностной операции. Дело в том, что промежностные операции не всегда гарантируют от нового рецидива, а в результате дополнительной травмы удерживающего аппарата практически сводятся на нет шансы обеспечить в последующем держание кишечного содержимого. Сложность оперативного вмешательства усугубляется тем, что уже многократно предпринимали операции, из-за чего порой отсутствует 1/3-1/2 задней стенки влагалища, окружающие ткани рубцово изменены и имеется дефицит тканей промежности. В этих условиях единственно рациональной, наиболее щадящей и гарантирующей от нового рецидива является интраректальная брюшно-промежностная проктопластика.

Техника операции. На брюшной стадии нет принципиальных отличий от приведенной ранее, но на промежностной стадии приходится действовать в зависимости от ситуации. В частности, можно использовать часть мышечного футляра демукозированной кишки для замещения дефекта влагалища. Практически всегда переднюю промежность и сфинктерный аппарат восстанавливают. В принципе промежностную стадию можно считать аналогичной описанному выше второму варианту промежностной анопластики.

Инвагинационная экстирпация свища по Лёнюшкину показана, если произошел рецидив ректовестибулярного соустья при нормально сформированном заднем проходе, а также при схожем анатомическом варианте рецидивного свища после коррекции свищевой формы атрезии. Операция практически не отличается от первичной. Ректовагинальный рецидивный свищ устраняют через промежностный доступ, как и при первичной операции.

Перинеопроктовагинопластика - сложнейшая пластическая восстановительная операция - находит применение при обширных дефектах передней промежности с повреждением прямой кишки и влагалища. Такая ситуация возникает после неумело выполненного оперативного вмешательства по поводу атрезии со свищом в половые органы у девочек или соустья при нормально сформированном заднем проходе, а также в результате травмы, в частности при изнасиловании несовершеннолетних. Хирургу одновременно приходится решать несколько оперативно-технических задач: разъединять влагалище и прямую кишку, устранять дефект между ними, восстанавливать удерживающий аппарат прямой кишки и переднюю промежность. Превентивно обязательно накладывают противоестественный задний проход.

Техника операции. После введения в ткани 0,25% раствора новокаина производят разрез по краю дефекта, то есть на месте сращения стенок кишки и влагалища. Острым и тупым путем тщательно распрепаровывают ткани, выделяя стенки влагалища, прямой кишки, а также мышцы (леваторы, наружный сфинктер). Очень экономно иссекают рубцы. После того как края дефектов во влагалище и прямой кишке начинают сходиться без натяжения, восстанавливают их целость. Заднюю стенку влагалища сшивают узловым однорядным кетгутовым швом, начиная из глубины раны (от заднего свода) и завязывая нити в просвет влагалища. Затем в таком же порядке зашивают дефект передней стенки прямой кишки двухрядным швом: узловым кетгутовым узлом в просвет кишки и узловым капроновым (№ 3) узлом в рану. Между линиями швов влагалища и прямой кишки создают мышечную прокладку за счет сшивания краев леваторов. Таким образом формируется влагалищно-прямокишечная перегородка. Затем двумя - тремя капроновыми (№ 4) швами сближают концы наружного сфинктера, и в заключение окончательно формируют переднюю промежность, накладывая шелковые или капроновые швы на кожу. Между швами оставляют тонкий резиновый выпускник на 2-3 суток. Успех операции во многом зависит от профилактики нагноительного процесса.

Комбинированные вмешательства приходится выполнять при клоакальных формах атрезии. Их разнообразие ее позволяет подробно охарактеризовать каждую, поэтому ограничимся наиболее типичным примером. Приводим наблюдение.

Больная Н., 7 лет, поступила в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР по поводу деформации промежности. В период новорожденности девочка была оперирована в связи с атрезией заднего прохода, после чего развился рубцовый стеноз вновь созданного анального отверстия и ребенку наложен противоестественный задний проход. Неоднократно консультирована специалистами. Вставал вопрос о половой принадлежности, так как наблюдалось недоразвитие наружных половых органов, отсутствовал вход во влагалище. После определения хромосомного набора (кариотип XX) и проведения дополнительных исследований установлен женский пол.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Местно: клитор несколько гипертрофирован, большие половые губы недоразвиты; в области половой щели лишь одно отверстие (уретра); на промежности искусственно созданное анальное отверстие, окруженное грубыми рубцами. При рентгенофистулографии четких данных не получено. Под наркозом произведены пальцевое и инструментальное исследование. В результате установлено, что отверстие ниже клитора, которое считали наружным отверстием уретры, - это вход в некую полость; зонд, введенный в него, проникает в просвет кишки, но его удается провести и в мочевой пузырь. Палец, введенный в просвет кишки, ощущает два хода: один расположен спереди, заканчивается слепо и является влагалищем; второй, расположенный сзади, резко стенозирован и ведет в просвет кишки. На основании проведенного обследования и ретроспективной оценки первичной патологии пришли к заключению, что ребенок родился с пороком развития, именуемым клоакальной формой атрезии, а после первичной операции сложились неправильные соотношения органов. Решено осуществить повторную реконструктивную операцию.

Под общей анестезией произведена срединная лапаротомия. При ревизии тазовых органов отмечено, что внутренние половые органы у девочки сформированы правильно. Сигмовидная кишка в дистальной части резко расширена, в ее просвете большой каловый камень. После мобилизации брыжейки кишка пересечена на 5 см выше переходной складки брюшины, расширенный участок с каловым камнем резецирован. Дистальный отрезок демукозирован до уровня, на котором кишка, уретра и влагалище сливаются. Ввиду резкого рубцового сужения аноректальногр канала он расширен. Со стороны промежности по слизисто-кожному переходу освежены ткани циркулярным разрезом с мобилизацией слизистой оболочки. На промежность выведен свободный конец сигмовидной кишки и оставлена свободно висящая культя длиной 4 см. Освеженный край кожи подшит к серозной оболочке культи. Со стороны брюшной полости восстановлена целость брюшины, края серозно-мышечного футляра подшиты к стенке низведенной кишки. Наложена эпицистостома.

Через 24 дня выполнен заключительный этап операции - отсечение выведенной культи и пластика входа во влагалище. Циркулярным разрезом по краю кожи отсечена выведенная культя и наложены узловые кетгутовые швы на края слизистой оболочки и кожи - окончательно сформирован задний проход. Одновременно по зонду, введенному в урогенитальный синус (через отверстие «уретры»), рассечены ткани промежности по средней линии. В глубине раны обнаружен край влагалища, в верхней полуокружности которого располагалось истинное наружное отверстие уретры. Наложены узловые швы на слизистую оболочку влагалища и край кожного разреза - сформирован вход во влагалище.

Послеоперационный период протекал гладко, девочка выписана на 11-е сутки после заключительного этапа операции. Через 3 месяца устранен противоестественный задний проход. Находится под нашим постоянным наблюдением. Удовлетворительно удерживает кал и газы. Посещает школу. Отличница.

Как видно из представленного наблюдения, хирург при первичной проктопластике не распознал клоакальную форму атрезии и выполнил неадекватное вмешательство, значительно усложнившее последующую коррекцию.

Может возникнуть вопрос: что же делать в подобных случаях, если правильный диагноз установлен сразу после рождения. Полагаем, что опытному хирургу имеет смысл сразу предпринять одномоментную брюшно-промежностную прокто- и вагинопластику, то есть операцию, которая и была выполнена нами. Однако при малейшем сомнении в своих возможностях хирург поступит правильно, если ограничится паллиативной операцией-наложением противоестественного заднего прохода на правую половину ободочной кишки направит ребенка для радикальной операции в специализированное лечебное учреждение.

Послеоперационный период. Ребенок должен соблюдать строгий постельный режим до заживления раны. Профилактически назначают антибиотики широкого спектра действия. Швы оберегают от попадания мочи и кала. В мочевом пузыре с этой целью оставляют катетер на 6-8 дней для отведения мочи. С 10-11-го дня начинают делать сидячие ванны с раствором калия перманганата.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: