Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей


Осложнения после радикальных операций обусловливают возникновение вторичных патологических состояний. В некоторых случаях своевременно проведенные энергичные лечебные мероприятия (вскрытие гнойников, дренирование, отведение кала и т. п.) позволяют хирургу справиться с возникшими затруднениями. У других больных развиваются стойкие анатомо-функциональные отклонения и возникает необходимость в повторных реконструктивных вмешательствах. Именно эту группу больных мы и рассматриваем в этой статье

Клиника и диагностика. Клинические и главным образом локальные проявления вторичных патологических состояний разнообразны. В основном жалобы сводятся к нарушению акта дефекации.

Хронический запор наблюдается наиболее часто. Его причинами служат стеноз и деформация прямой кишки, а также неудаленная часть аганглионарной зоны. Указанные причины могут сочетаться. Выраженность запора в известной мере зависит от характера стриктуры, ее протяженности, степени деформации дистальных отделов толстой кишки и др. В общем клиническая картина напоминает состояние до операции, только в худшем варианте. Полностью отсутствует самостоятельный стул, и родители добиваются более или менее полного опорожнения кишечника у ребенка лишь с помощью очистительных клизм, порой с большим трудом. Часто возникают каловые завалы, требующие неотложной помощи. Иными словами, картина полностью укладывается в рамки декомпенсированной стадии болезни Гиршпрунга. Более того, у ряда больных течение болезни после радикальной операции значительно более тяжелое, чем до нее.

Наиболее грубые изменения наблюдаются после операции Свенсона: при пальцевом ректальном исследовании обнаруживают не только плотный, порой хрящевой консистенции рубец на месте анастомоза, но и неподатливость деформированной стенки кишки, рубцовые изменения в параректальной клетчатке. Нередки свищи различной локализации.

После операции Дюамеля в ампулярной части прямой кишки пальцем ощущается рубцовый «парус» в виде плотной горизонтальной перегородки, резко суживающей выход из вышележащего отдела; выше этой перегородки палец довольно свободно проникает в слепой мешок (избыточно оставленная культя прямой кишки), в котором иногда прощупывается каловый камень.

После операции Соаве стенозирующее кольцо чаще всего расположено в складках избыточной ткани, пролабирующей в просвет кишки, но в некоторых случаях четко ощущается непосредственный переход нормального просвета кишки в стеноз.
 
 С помощью рентгеноконтрастного исследования дистальных отделов толстой кишки уточняют диагноз, выявляют дополнительные детали локального статуса, в частности наличие и размеры слепого мешка после операции Дюамеля, степень расширения супрастенотического отдела, наличие неудаленной части аганглионарной зоны, локализацию и направление свищевых ходов и др. Кроме того, рентгенологическое исследование совершенно необходимо, чтобы оценить состояние всей оставшейся части толстой кишки, если нужно будет решить вопрос о повторном ее низведении.

Недержание кишечного содержимого встречается значительно реже. Его причина состоит в повреждении задней порции наружного сфинктера при операции Дюамеля. Видимые локальные изменения довольно типичны: анус зияет, в задней его полуокружности за пределы канала выступает слизисто-кожный переход, и у большинства больных при незначительном физическом напряжении (например, при кашле) слизистая оболочка задней стенки кишки пролабирует на промежность. Сокращение сфинктера практически отсутствует.

Тактика и лечение. Основными лечебно-тактическими задачами при разбираемых патологических состояниях являются определение показаний к повторному вмешательству и объема предоперационной подготовки, выбор метода повторной операции, адекватное послеоперационное лечение.

Показания к повторной операция ставят не раньше, чем исчерпаны возможности консервативного лечения, В некоторых случаях можно производить бужирование при нарастании рубцового сужения. Бужирование целесообразно осуществлять в сочетании с противорубцовой терапией: инъекции гиалуронидазы, стекловидного тела, экстракта алоэ и др. Нужно, однако, отметить, что такое лечение, может привести к успеху лишь у некоторых больных после операции Свенсона или Ребейна. Применение его после операций Дюамеля и Соаве бесперспективно.

Важное значение имеет вопрос об интервале между очередными вмешательствами. Его следует решать индивидуально в зависимости от объема и тяжести вторичных деформаций, сопутствующих осложнений и вида предполагаемого вмешательства. Возраст ребенка не играет определяющей роли. Если после операции Дюамеля или Соаве развивается стеноз, не осложненный воспалительным процессом, целесообразна повторная операция в сроки до 6 месяцев после первичного вмешательства, во всех остальных случаях - более поздняя, не ранее чем через 6 месяцев после стихания воспаления, сформирования свищей и т. п.

Предоперационная подготовка требует индивидуального подхода. В легких случаях она соответствует таковой при любом плановом вмешательстве. Наличие вторичных изменений требует продленной специальной подготовки, направленной на коррекцию гомеостаза и профилактику осложнений.

Выбор методики повторной операции. Почти всегда суть операции сводится к реконструкции анастомоза, которую можно осуществить через промежностный или брюшно-промежностный доступ. На выбор доступа и методики вмешательства оказывают влияние разные моменты (первичная операция, степень и протяженность стеноза, наличие свищей и др.), но решающее значение чаще всего имеют анатомические резервы в области анастомоза и главным образом вышележащих отделов ободочной кишки. Под анатомическими резервами надо понимать длину кишки, достаточную для повторного анастомозирования ее концов без натяжения, а также соответствующую сосудистую архитектонику брыжейки кишки, позволяющую выполнить повторное низведение.

Промежностные операции осуществимы и показаны после первичных вмешательств по Дюамелю   или Соаве, когда возникает необходимость ликвидировать «парус», иссечь стенозирующее кольцо или произвести сфинктеропластику.

Существуют разные варианты чреспромежностного трансанального устранения «паруса», в том числе возможно повторение первоначального варианта; наложение под контролем пальцев и зрения кохеровских или специальных (конструкции Г. А. Баирова) зажимов на основание «паруса» с расчетом на их самопроизвольное отпадение. Однако более надежно иссечение «паруса», которое выполняют под общей анестезией. Крючками Фарабефа или ректальными зеркалами расширяют заднепроходное отверстие. Тампонируют сигмовидную кишку. На «парус» ближе к боковым стенкам кишки накладывают два зажима Ми-кулича в виде перевернутой римской цифры V. Снимают один зажим и по оставленной им борозде пересекают стенку «паруса». Слизистую оболочку прямой кишки ушивают непрерывным кетгутовым швом. Проверяют гемостаз. Затем снимают зажиме другой стороны и производят аналогичную манипуляцию, полностью иссекая «парус». Можно накладывать двухрядный шов - вначале П-образные, затем узловые швы. Убирают тампон из сигмовидной кишки, ампулу прямой кишки рыхло тампонируют на 1-2 суток, используя мазь Вишневского или винилин. На этот период назначают щадящую диету (протертый стол). Через 6-8 суток проводят контрольное пальцевое или инструментальное исследование области швов, после чего при их состоятельности ребенка выписывают.

Трансанальное иссечение стенозирующего кольца, возникшего после второго этапа операции Соаве-Лёнюшкина, выполняют следующим образом. Пальцами расширяют задний проход, в прямую кишку вводят детское влагалищное зеркало или крючки Фарабефа, осматривают стенозирующее кольцо. На его край накладывают два - три зажима Аллиса и производят легкую тракцию кишки вниз. В зависимости от характера стеноза циркулярно иссекают рубцы или избыток тканей, не выходя из мышечного футляра прямой кишки. В первом случае необходимо несколько мобилизовать проксимальный край слизистой оболочки, избыток которой позволяет покрыть дефект в области иссеченных рубцов. Во втором случае необходимости в дополнительной мобилизации слизистой оболочки нет, но важно иссечь не только стенозирующее кольцо, но и подлежащие рубцовые ткани во избежание рецидива стеноза. Тщательная адаптация краев слизистой оболочки и хороший гемостаз обеспечивают гладкое послеоперационное течение. Ампулу прямой кишки рыхло тампонируют марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского или винилином. Тампон удаляют на 3-4-е сутки, и после контрольного пальцевого исследования больного выписывают на 7-8-е сутки.

Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец Все


Еще по теме:


Гость Марина, 08.09.2012 05:17:14
Моему сыну 16 лет.Диагноз болезнь Гиршпрунга был поставлен через несколько дней после рождения. Перенёс несколько опираций. Результат на сегодняшний день: недержание кала,постоянный понос. Выдержали 9 лет в школе как в аду.Сейчас поступил в колледж. Что будет не знаю. Он держится молодцом,а вот я очень боюсь за него.Что делать не знаю,поэтому и обращаюсь к Вам- может подскажите можно ли это исправить.
Гость, 10.12.2013 19:14:06
Моему сыну 1.5 месяца сделали операцию по болезни Гиршпрунг.  После этого постоянно образование рубзов самостоятельно не ходит в туалет. Пожалуйста посоветуйте что дальше делать сыну уже 10 месяцев.
Гость, 24.12.2014 23:04:14
мне 19 лет,в 9 лет перенесла операцию Гиршпрунга в три этапа
после операции нет не каких проблем даже просто остались воспоминание о моей мучении и мучении мамы
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: