ОРЗ, симптомы и лечение ОРЗ
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) - общее название ряда клинически сходных острых инфекционных заболеваний, возбудители которых (вирусы, бактерии, хламидии, микоплазмы) проникают в организм через дыхательные пути, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистых оболочек респираторной системы, повреждают их, что клинически характеризуется синдромами общей инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта.
Распространенность. По данным ВОЗ, инфекционными болезнями в мире ежегодно заболевают 40 млн человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Каждый взрослый в течение года в среднем 2 раза болеет гриппом или другими ОРЗ, школьник - 3 раза, ребенок дошкольного возраста - 6 раз. О значительной доле ОРЗ свидетельствует тот факт, что даже в годы выраженных эпидемий грипп дает 40% общей заболеваемости населения ОРЗ, которые могут охватить в течение года до 20% населения страны.
Этиология. Более 200 этиологических агентов вызывают ОРЗ. К ним относятся:
1. Вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы более 100 типов, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса).
2. Бактерии (стрептококки, стафилококки, менингококки, легионеллы).
3. Хламидии - Ch. psittaci, Ch. pneumonie.
4. Микоплазмы - M. pneumonie и М. hominis (в лабораторных условиях).
Патогенез. В патогенезе ОРЗ можно выделить следующие этапы: проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути; цитопатическое действие возбудителей на клетки тройных тканей; проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием местной и общей реакции в ответ на инфекцию; угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным развитием бактериальных осложнений; формирование специфического иммунитета, активизация факторов неспецифической резистентности, эрадикация возбудителя, восстановление нарушенных структур и функций, выздоровление.
Симптомы ОРЗ характеризуются лихорадкой, проявлениями общей инфекционной интоксикации, синдромами поражения респираторного тракта на различных уровнях и их сочетанием.
Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40 °С). Длительность лихорадки различна в зависимости от этиологии заболевания и степени тяжести, но при неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер, при аденовирусной инфекции может быть рецидивирующей, при хламидийной и микоплазменной - длительной субфебрильной.
Синдром общей инфекционной интоксикации. Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота - преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах ОРЗ у взрослых. У всех больных тяжелой формой ОРЗ нарушается сон, возникает бессонница, иногда - бред.
Ринит ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, заложенности носа, чихания. При риноскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки полости носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипосмия.
Фарингит проявляется сухостью и саднением в глотке, усиливающимися при кашле, болью при глотании, покашливанием. При фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость и инъекция мягкого неба, гиперплазия и/или гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными.
Ларингит характеризуется жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При ларингоскопии - разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильтрация голосовых складок, несмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо- или афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Трахеит ощущается как саднение и жжение за грудиной, усиливающиеся при кашле, который вначале сухой, непродуктивный и оттого мучительный, не приносящий облегчения больному. Со временем появляется мокрота.
Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии отмечается инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое.
Бронхит проявляется сухим или влажным кашлем с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие и влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые и (или) влажные крупнопузырчатые; при поражении дистальных отделов - сухие дискантовые и (или) мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных незвучных хрипов. На рентгенограммах органов грудной клетки можно обнаружить усиление легочного рисунка за счет перибронхита.
Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальной инфекции. Клинически характеризуется одышкой, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер. Кашель мучительный, с трудно отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой, сопровождается болью в грудной клетке. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно определяется коробочный звук. В легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиливающиеся на выдохе. При аускультации сердца отмечается акцент II тона над легочной артерией. На рентгенограмме органов грудной клетки усилен легочный рисунок на фоне значительного просветления легочных полей, выбухание дуги легочной артерии и расширение ее ветвей. На ЭКГ - P-pulmonale. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается вентиляционная недостаточность, повышение сопротивления дыхательных путей (на выдохе больше, чем на вдохе).
Пневмонию большинство авторов рассматривают как осложнение ОРЗ. Однако при аденовирусной, PC-вирусной, микоплазменной, хламидийной инфекциях пневмония является одним из клинических проявлений.
В зависимости от выраженности интоксикации катарального синдрома, наличия осложнений и неотложных состояний в течении ОРЗ выделяют легкую (60-65%), среднетяжелую (30-35%), тяжелую и очень тяжелую формы (3-5%).
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела не более 38,0 °С, умеренными проявлениями интоксикации и катаральными явлениями.
Среднетяжелая форма - температура тела в пределах 38,1-40 °С. Выражен синдром общей интоксикации, поражения дыхательных путей на различных уровнях. Возможны бактериальные осложнения.
Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, длительной лихорадкой выше 40 °С и более с резко выраженными симптомами общей инфекционной интоксикации, множественным поражением дыхательных путей, осложнениями. Могут развиться неотложные состояния - инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая сердечная недостаточность.
Крайне тяжелые формы характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и смертельного исхода от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения ОРЗ отличаются полиморфизмом. В их клиническом многообразии ведущее место по частоте и значению занимают пневмонии (80-90%), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков возникновения. Прочие осложнения (синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы, менингиты, синдром Рея) наблюдаются относительно редко (10-20%).
Диагностика ОРЗ основана на клинических, лабораторных и инструментальных критериях. ОРЗ различают по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений.
Для эпидемического гриппа характерно острое внезапное начало, преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома, среди синдромов поражения дыхательных путей преобладает трахеит, наклонность к лейкопении; воспалительные изменения крови отсутствуют.
Для парагриппа характерны групповая заболеваемость, сезонность (конец зимы, начало весны), инкубационный период 2-4 дня, начало болезни постепенное, катаральный синдром возникает рано - характерно преобладание синдрома ларингита, возможно распространение воспалительного процесса на бронхи. Лихорадка чаще не превышает 38,0 °С, проявления интоксикации выражены слабо, течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни.
Аденовирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, преимущественно в летне-осенний период, возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения. Инкубационный период 5-8 дней, начало болезни острое. Характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи). Основной симптомокомплекс заболевания - фарингоконъюнктивальная лихорадка выше 38,0 °С (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит), характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита (ринофаринготонзиллит). Проявления интоксикации умеренные, возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже - печени. Течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней.
PC-инфекция характеризуется групповой заболеваемостью и наличием эпидемического очага (PC-инфекция - высококонтагиозное ОРЗ). Сезонность - холодное время года. Инкубационный период длится 3-6 дней. Клинически манифестные формы протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом. Характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный; проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз). Лихорадка не выше 38 °С при выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации; часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией. При клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации.
Для коронавирусной инфекции характерны групповая заболеваемость в детских коллективах, семьях; сезонность - преимущественно зимне-весенняя. Инкубационный период 2-4 дня. Начало болезни острое, ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит, иногда развиваются признаки ларинготрахеита, лихорадка не постоянна, интоксикация выражена умеренно. Течение болезни острое, продолжительностью 1-3 дня. Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем. При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными диареями.
Риновирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, осенне-зимней сезонностью. Инкубационный период 1-3 дня. Ведущее проявление - ринит с обильным серозным, а позже и слизистым отделяемым. Лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.
Реовирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью преимущественно в детских коллективах. Механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный. Инкубационный период 1-5 дней. Характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритным (тошнота, боли в животе, послабление стула), возможно увеличение лимфатических узлов, печени. Течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5-7 дней.
Энтеровирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, летне-осенней сезонностью (так называемый «летний грипп»), воздушно-капельным и(или) фекально-оральным механизмом заражения. Инкубационный период 2-4 дня. Начало болезни острое с лихорадкой выше 38 °С, интоксикацией (характерны мышечные боли). Катаральный синдром - ринофарингит выражен слабо. Часто выявляют другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит), возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Острый период длится 2-4 дня. Течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.
Респираторный микоплазмоз характеризуется групповой заболеваемостью, отсутствием сезонности (регистрируется круглый год). Инкубационный период 7-14 дней. Начало болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита и трахеобронхита. Воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют. Течение болезни может затягиваться до 14 дней.
Для ОРЗ хламидийной этиологии характерен эпидемиологический анамнез - контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага. Механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой. Начало острое (гриппоподобное) с лихорадки (до 38-39 °С) и интоксикации с одновременным развитием острого трахеобронхита, реже - постепенное. Пневмония развивается на 2-4-й день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению. Характерно увеличение печени и селезенки; в крови - отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.
Бактериальные ОРЗ характеризуются преимущественным развитием у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей и связью с простудными факторами или с предшествующими вирусными ОРЗ. Катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, покашливание быстро переходит в продуктивный кашель). При первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно. При вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирусные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной волной, развитием воспалительных очагов разной локализации (синусит, отит, пневмония, лимфаденит). Воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.
Дифференциальную диагностику ОРЗ необходимо проводить с другими инфекциями, характеризующимися преобладанием в начальном периоде болезни катаральной симптоматики - локализованной формой менингококковой инфекции (острый менингококковый назофарингит), корью, гриппоподобным вариантом начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита, с группой тифопаратифозных заболеваний.
Структура и примеры диагноза. В связи с тем, что клинические проявления ОРЗ бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз заболевания, особенно спорадических случаев, чрезвычайно трудно, а методы экспресс-диагностики не обладают достаточной чувствительностью, предварительный диагноз носит нозосиндромный характер и отражает:
1) нозологическую форму - «острое респираторное заболевание»;
2) преобладающие синдромы поражения респираторного тракта - по типу ринита, ринофарингита, ларинготрахеобронхита;
3) вероятную этиологию заболевания;
4) период болезни (продромальный, разгар, ранняя реконвалесценция, реконвалесценция), по которому определяется тактика лечения;
5) день болезни (для продромального периода и периода разгара) необходимо указывать для определения показаний к назначению противовирусных препаратов и различных их схем;
6) степень тяжести состояния больного (легкая, средняя, тяжелая или крайне тяжелая);
7) осложнения (пневмония, синусит, отит, миокардит);
8) неотложные состояния (указывают при крайне тяжелом состоянии), требующие проведения мероприятий интенсивной терапии;
9) сопутствующие заболевания, которые могут обостряться на фоне ОРЗ, утяжелять ОРЗ (определять развитие неотложных состояний и осложнений), привести к затяжному течению ОРЗ, требовать лечения сопутствующего и корректировки лечения основного заболевания.
Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой. Этиологический диагноз ставится ретроспективно после лабораторного подтверждения.
Следующим этапом диагностики является определение природы воспаления (вирусное, бактериальное) на основе оценки клинического анализа крови. Для ОРЗ вирусного генеза характерны лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу. Наличие лейкоцитоза с нейтрофилезом и(или) сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о бактериальной природе ОРЗ или бактериальном осложнении (пневмония, синуит, отит).
Этиологическая диагностика ОРЗ включает методы экспресс- и серологической диагностики, а также выделение возбудителей.
Методы экспресс-диагностики позволяют получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию. С этой целью используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Для обнаружения некоторых возбудителей (аденовирусы, реовирусы, хламидии) применяют методы гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Для выделения возбудителей ОРЗ заражают культуры клеток, куриные эмбрионы и лабораторных животных, а также производят посевы на питательные среды. Затем осуществляют их идентификацию на основе комплекса морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных (в РИФ, РТГА) признаков.
Серологические исследования относительно просты и доступны для большинства лабораторий. В основе этих методов лежит обнаружение увеличения титров специфических антител в динамике ОРЗ с помощью различных иммунологических реакций - реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции нейтрализации (РН), иммуноферментного анализа (ИФА). Диагностическое значение имеет четырехкратное и более увеличение титра специфических антител к возбудителю инфекции в РТГА, РСК.
Лечение больных ОРЗ включает базисную, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию, физиотерапию, интенсивную терапию неотложных состояний, реабилитацию и диспансеризацию переболевших.
Режим. Госпитализации подлежат больные с тяжелым состоянием, неотложными состояниями, осложнениями, с отягощенным преморбидным фоном (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни). По эпидемиологическим показаниям госпитализируют больных из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях), при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства и постоянного медицинского наблюдения. По провизорным показаниям госпитализируют больных с выраженными проявлениями ларингита или ларинготрахеита, которые не привиты против дифтерии. Лечение при легких и среднетяжелых формах гриппа проводят в домашних условиях, при тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре.
Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный и затем палатный режим.
Назначают комплекс витаминов (поливитамины, ревит, гексавит, ундевит по 2 драже, декамевит по 1 драже 2-3 раза в день), аскорбиновую кислоту до 600-900 мг/сут и витамин Р до 150-300 мг/сут.
Этиотропная терапия ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии), антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями).
Противовирусная терапия включает в себя биологические (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтические средства. Успех противовирусной терапии ОРЗ не отделим от соблюдения обязательных условий: экстренное применение; регулярность приема; соответствие препаратов этиологии ОРЗ.
Универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки в течение 2-3 дней.
Иммуноглобулины. Наибольшей эффективностью при гриппе обладает противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин). При аденовирусной, PC-вирусной и парагриппозной инфекциях применяют иммуноглобулины направленного действия. При отсутствии специфических иммуноглобулинов используют иммуноглобулин человеческий нормальный. Иммуноглобулины назначают в первые 3 дня болезни.
Ремантадин (0,05 г) назначают только при гриппе в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, когда он дает выраженный эффект, по схеме: 1-й день болезни по 100 мг 3 раза в день после еды (возможен однократный прием до 300 мг), 2-й и 3-й дни болезни - по 100 мг 2 раза в день после еды, 4-й день болезни - 100 мг 1 раз в день после еды.
Ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир) применяют при гриппе А и В в течение первых 5 дней заболевания 2 раза в день.
При аденовирусной инфекции с конъюнктивитом, кератитом, кератоконъ-юнктивитом показаны дезоксирибонуклеаза (0,05% раствор по 1-2 капли в конъюнктивальную складку), полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) в виде глазных капель и(или) инъекций под конъюнктиву.
При герпес-вирусных ОРЗ назначают ацикловир внутрь по 100-200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. При герпетических менингитах и менингоэнце-фалитах раствор ацикловира назначают внутривенно.
Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной суперинфекции, результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
Патогенетическое лечение всех форм ОРЗ направлено на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений.
Дезинтоксикационная терапия. В лихорадочном периоде при легких и среднетяжелых формах показано обильное питье жидкости, содержащей витамины С и Р (5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай - лучше зеленый, клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и черноплодной рябины), минеральная вода.
Антигеморрагическая терапия заключается в назначении аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина. При тяжелых формах антигеморрагическая терапия сводится к лечению ДВС-синдрома.
Лечение ДВС-синдрома проводят с учетом показателей коагулограммы. В стадии гиперкоагуляции вводят внутривенно капельно ингибиторы протеаз - контрикал (трасилол 10 000-20 000 ЕД) в сочетании с гепарином (5000 ЕД одномоментно, затем по 500-1000 ЕД каждый час). Проводят также лечение свежезамороженной плазмой, согретой до 37 °С. При каждой трансфузии для активации антитромбина-III следует вводить 2500 ЕД гепарина на 400 мл плазмы. Применяют также курантил, аспирин.
При развитии острой недостаточности гемостаза (фаза гипокоагуляции) проводят внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы, назначают ингибиторы протеолиза. Гепарин и антиагреганты отменяют.
Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения (дыхательные аналептики - камфора, сульфокамфокаин, кордиамин), так и за счет нормализации системной гемодинамики. В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита, осложняющего течение тяжелого ОРЗ) возможно применение сердечных гликозидов. Следует помнить о гиперчувствительности воспаленного миокарда к сердечным гликозидам и назначать их внутривенно капельно в небольших дозах (например, 0,3 мл 0,05% раствора строфантина).
Бронхолитики показаны при развитии синдрома бронхоспазма. Используют эуфиллин, теофиллин, в том числе продленного действия (теопэк, теолеп), реже (у взрослых и при наличии бронхиальной астмы) - симптоматические (ипратропиума бромид, сальбутамол, беротек, бриканил) и другие патогенетические средства.
Десенсибилизирующие средства – H1-гистаминолитики: димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, супрастин, фенкарол, бикарфен, астемизол, фенирамина малеат, перитол.
Нормализация функции мерцательного эпителия, микроциркуляции, продукции сурфактанта, лизоцима, интерферона, секреторного иммуноглобулина А, функции альвеолярных макрофагов и бронхопульмональной иммунной системы - популяции Т- и В-лимфоцитов достигается применением бромгек-сина (по 8-16 мг 2-3 раза в день), амброксола, которые стимулируют образование сурфактанта.
Симптоматическое лечение. При насморке рекомендуют сосудосуживающие капли в нос - санорин в виде 0,1% раствора или эмульсии, галазолин, нафтизин по 1-2 капли в носовые ходы 3-4 раза в день.
Противокашлевые средства назначают в первые дни заболевания, когда кашель непродуктивный, сухой, болезненный, мучительный, приносящий страдание больному, нередко лишая его сна. Наркотические противокашлевые средства (алкалоиды опия), кодеин (метилморфин), кодеина фосфат, дионин (этилморфин) и комбинированные препараты (кодтерпин) вызывают привыкание и могут угнетать дыхательный центр и потому применяются короткими курсами, нередко однократно на ночь. Ненаркотические средства глаувент (глауцина гидрохлорид), ледин и тусупрекс не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр, а потому предпочтительнее наркотических препаратов при длительном систематическом применении. Противокашлевые средства преимущественно периферического действия (либексин, битиодин, балтикс, синекод, фалиминт) избирательно действуют на нервные окончания респираторного тракта и также используются в качестве средств длительной терапии.
Отхаркивающие средства назначают при появлении мокроты для улучшения ее отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса (собственно отхаркивающие средства) и(или) улучшения реологических свойств мокроты (муколитики).
Антипиретики и анальгетики представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При выборе болеутоляющего и жаропонижающего средства предпочтение отдают препаратам с минимальным противовоспалительным действием - колдрекс или аспирин упса с витамином С, растворив таблетку этих препаратов в 100 мл теплой воды.
Следует помнить, что лихорадка является одним из самых важных защитных механизмов в борьбе с инфекционным заболеванием, поэтому злоупотребление жаропонижающими препаратами не способствует более быстрому выздоровлению больных. Многие антипиретики и анальгетики оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. В связи с этим жаропонижающие средства, в частности ацетилсалициловую кислоту (не более 0,5 г однократно), следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39,5 °С и более у взрослых и 38,5 °С - у детей и пожилых лиц, когда повышенная температура из защитного фактора превращается в патогенный.
Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение откашливания мокроты, дренирование дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости. Аэрозольную терапию начинают с первого дня поступления больного в инфекционное отделение. Наиболее эффективными являются теплые, влажные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При выполнении процедуры больной делает глубокие вдохи и выдохи. Применяют бронхорасширяющие и усиливающие эвакуацию слизи и мокроты аэрозоли.
Профилактика ОРЗ включает изоляционные, режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия. Определенные перспективы в последнее время связывают с противовирусными средствами экстренной профилактики, а также стимуляторами иммунитета и общей резистентности.
Общественная профилактика сводится к изоляции больных ОРЗ в домашних условиях или в стационаре и ограничению посещений заболевшими общественных мест (поликлиник, аптек). Лица, обслуживающие больных, должны носить 4-6-слойные марлевые маски и использовать интраназально интерферон.
Для профилактики гриппа проводится массовая вакцинация населения в предэпидемический период. По эпидпоказаниям вакцинопрофилактика проводится лицам «повышенного риска» заболевания гриппом - школьникам 7-14 лет, детям в закрытых организованных коллективах. По клиническим показаниям для предотвращения неблагоприятных последствий заболевания гриппом вакцинопрофилактику проводят подросткам, часто болеющим ОРЗ, страдающим хроническими соматическими заболеваниями.
Для профилактики ОРЗ может быть рекомендован интерферон.
Диспансеризация. Лица, перенесшие неосложненные формы ОРЗ, диспансерному наблюдению не подлежат. Перенесшие осложненные формы гриппа и ОРЗ подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес у соответствующих специалистов (терапевт, ЛОР-врач, невропатолог).
Экспертиза. Подростки, перенесшие ОРЗ и не предъявляющие жалоб, у которых отсутствуют хронические заболевания, а также функциональные нарушения со стороны отдельных органов и систем, относятся к 1-й группе здоровья и диспансерного наблюдения (Д-1). Практически здоровые подростки, перенесшие ОРЗ по типу острого бронхита с обструктивными проявлениями, а также часто болеющие ОРЗ, у которых функциональные показатели периодически отклоняются от нормы, физиологические резервы снижены, но нет явной клиники, составляют 2-ю группу здоровья и диспансерного наблюдения (Д-2). Осмотр подростков этой группы проводят не реже двух раз в год, используя методы функциональной диагностики (ЭКГ, пневмотахометрия, спирография) с выполнением нагрузочных проб.
Часто и длительно болеющих ОРЗ подростков относят к 3-й группе здоровья и диспансерного наблюдения (Д-Ш). Этих подростков вызывают на осмотр 2-4 раза в год в зависимости от нозологической формы и характера основного и сопутствующего заболеваний.
Критерием эффективности диспансерного наблюдения являются снижение частоты ОРЗ, тяжести течения ОРЗ, отсутствие осложненного характера течения ОРЗ.
Группы для занятия физкультурой. В период ранней реконвалесценции больные ОРЗ могут заниматься в группе ЛФК, где занятия проводят по специальным методикам в амбулаторно-поликлиническом учреждении или во врачебно-физкультурном диспансере.
Подростков, перенесших ОРЗ, освобождают от занятий физкультурой на 1-2 нед. Затем до 1 мес после перенесенного ОРЗ они занимаются в подготовительной группе. При отсутствии противопоказаний спустя 1 мес после ОРЗ подростков переводят в основную группу.
Гражданам с временными функциональными расстройствами после тяжелых ОРЗ при призыве на военную службу предоставляется отсрочка от военной службы до определившегося исхода.
Распространенность. По данным ВОЗ, инфекционными болезнями в мире ежегодно заболевают 40 млн человек, из них 90% приходится на грипп и ОРЗ. Каждый взрослый в течение года в среднем 2 раза болеет гриппом или другими ОРЗ, школьник - 3 раза, ребенок дошкольного возраста - 6 раз. О значительной доле ОРЗ свидетельствует тот факт, что даже в годы выраженных эпидемий грипп дает 40% общей заболеваемости населения ОРЗ, которые могут охватить в течение года до 20% населения страны.
Этиология. Более 200 этиологических агентов вызывают ОРЗ. К ним относятся:
1. Вирусы (вирусы гриппа различных антигенных типов и вариантов, парагриппа 4 типов, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы 4 типов, риновирусы более 100 типов, энтеровирусы 60 типов, реовирусы 3 типов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, вирусы простого герпеса).
2. Бактерии (стрептококки, стафилококки, менингококки, легионеллы).
3. Хламидии - Ch. psittaci, Ch. pneumonie.
4. Микоплазмы - M. pneumonie и М. hominis (в лабораторных условиях).
Патогенез. В патогенезе ОРЗ можно выделить следующие этапы: проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути; цитопатическое действие возбудителей на клетки тройных тканей; проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием местной и общей реакции в ответ на инфекцию; угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным развитием бактериальных осложнений; формирование специфического иммунитета, активизация факторов неспецифической резистентности, эрадикация возбудителя, восстановление нарушенных структур и функций, выздоровление.
Симптомы ОРЗ характеризуются лихорадкой, проявлениями общей инфекционной интоксикации, синдромами поражения респираторного тракта на различных уровнях и их сочетанием.
Лихорадка в большинстве случаев начинается с озноба или познабливания. Температура тела уже в первые сутки достигает максимального уровня (38-40 °С). Длительность лихорадки различна в зависимости от этиологии заболевания и степени тяжести, но при неосложненном течении она всегда носит одноволновый характер, при аденовирусной инфекции может быть рецидивирующей, при хламидийной и микоплазменной - длительной субфебрильной.
Синдром общей инфекционной интоксикации. Одновременно с лихорадкой появляются общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, головная боль с характерной локализацией. Появляются болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз или при надавливании на них, светобоязнь, слезотечение. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота - преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах ОРЗ у взрослых. У всех больных тяжелой формой ОРЗ нарушается сон, возникает бессонница, иногда - бред.
Ринит ощущается больными в виде жжения в носу, насморка, заложенности носа, чихания. При риноскопии обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки полости носа, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах, нарушается носовое дыхание, возникает гипосмия.
Фарингит проявляется сухостью и саднением в глотке, усиливающимися при кашле, болью при глотании, покашливанием. При фарингоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки мезофаринкса (задней и боковой стенок глотки), слизистое или слизисто-гнойное отделяемое на задней стенке глотки, гиперемия, зернистость и инъекция мягкого неба, гиперплазия и/или гипертрофия лимфоидных фолликулов на задней стенке глотки, гиперемия и отечность боковых складок глотки. Иногда увеличиваются регионарные лимфатические узлы, реже они становятся болезненными.
Ларингит характеризуется жалобами на першение и саднение в гортани, которые усиливаются при кашле, охриплость или осиплость голоса, грубый кашель. При ларингоскопии - разлитая гиперемия слизистой оболочки гортани, гиперемия и инфильтрация голосовых складок, несмыкание голосовых складок при фонации, наличие вязкой слизи и корок в гортани. Объективно у этих больных изменен голос до гипо- или афонии, возможно увеличение регионарных лимфатических узлов.
Трахеит ощущается как саднение и жжение за грудиной, усиливающиеся при кашле, который вначале сухой, непродуктивный и оттого мучительный, не приносящий облегчения больному. Со временем появляется мокрота.
Аускультативно трахеит проявляется жестким дыханием, единичными жужжащими хрипами, которые быстро исчезают при откашливании мокроты. При бронхоскопии отмечается инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки трахеи, слизистое, слизисто-геморрагическое или слизисто-гнойное отделяемое.
Бронхит проявляется сухим или влажным кашлем с отхождением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации выявляют усиленное везикулярное (жесткое) дыхание, сухие и влажные хрипы различной высоты и тембра в зависимости от уровня поражения: при поражении проксимальных отделов бронхиального дерева хрипы сухие басовые и (или) влажные крупнопузырчатые; при поражении дистальных отделов - сухие дискантовые и (или) мелкопузырчатые влажные. Когда начинает выделяться достаточное количество жидкой мокроты, выслушивают небольшое количество влажных незвучных хрипов. На рентгенограммах органов грудной клетки можно обнаружить усиление легочного рисунка за счет перибронхита.
Бронхиолит возникает чаще у детей младшего возраста и у взрослых при присоединении бронхообструктивного компонента. Этот синдром характерен для респираторно-синцитиальной инфекции. Клинически характеризуется одышкой, которая усиливается при малейшей физической нагрузке и носит экспираторный характер. Кашель мучительный, с трудно отделяемой слизистой или слизисто-гнойной мокротой, сопровождается болью в грудной клетке. Дыхание поверхностное с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны, кожные покровы бледные, акроцианоз. Перкуторно определяется коробочный звук. В легких выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы, усиливающиеся на выдохе. При аускультации сердца отмечается акцент II тона над легочной артерией. На рентгенограмме органов грудной клетки усилен легочный рисунок на фоне значительного просветления легочных полей, выбухание дуги легочной артерии и расширение ее ветвей. На ЭКГ - P-pulmonale. При исследовании функции внешнего дыхания отмечается вентиляционная недостаточность, повышение сопротивления дыхательных путей (на выдохе больше, чем на вдохе).
Пневмонию большинство авторов рассматривают как осложнение ОРЗ. Однако при аденовирусной, PC-вирусной, микоплазменной, хламидийной инфекциях пневмония является одним из клинических проявлений.
В зависимости от выраженности интоксикации катарального синдрома, наличия осложнений и неотложных состояний в течении ОРЗ выделяют легкую (60-65%), среднетяжелую (30-35%), тяжелую и очень тяжелую формы (3-5%).
Легкая форма характеризуется повышением температуры тела не более 38,0 °С, умеренными проявлениями интоксикации и катаральными явлениями.
Среднетяжелая форма - температура тела в пределах 38,1-40 °С. Выражен синдром общей интоксикации, поражения дыхательных путей на различных уровнях. Возможны бактериальные осложнения.
Тяжелая форма характеризуется острейшим началом, длительной лихорадкой выше 40 °С и более с резко выраженными симптомами общей инфекционной интоксикации, множественным поражением дыхательных путей, осложнениями. Могут развиться неотложные состояния - инфекционно-токсическая энцефалопатия, острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая сердечная недостаточность.
Крайне тяжелые формы характеризуются молниеносным течением с бурно развивающимися симптомами интоксикации без катаральных явлений и заканчиваются в большинстве случаев летально. Вариантом молниеносной формы может быть стремительное развитие геморрагического токсического отека легких и смертельного исхода от паренхиматозной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения ОРЗ отличаются полиморфизмом. В их клиническом многообразии ведущее место по частоте и значению занимают пневмонии (80-90%), имеющие в большинстве случаев смешанный вирусно-бактериальный характер вне зависимости от сроков возникновения. Прочие осложнения (синуситы, отиты, пиелонефриты, воспаления желчевыделительной системы, менингиты, синдром Рея) наблюдаются относительно редко (10-20%).
Диагностика ОРЗ основана на клинических, лабораторных и инструментальных критериях. ОРЗ различают по локализации поражения дыхательных путей и ряду эпидемиологических и клинических проявлений.
Для эпидемического гриппа характерно острое внезапное начало, преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома, среди синдромов поражения дыхательных путей преобладает трахеит, наклонность к лейкопении; воспалительные изменения крови отсутствуют.
Для парагриппа характерны групповая заболеваемость, сезонность (конец зимы, начало весны), инкубационный период 2-4 дня, начало болезни постепенное, катаральный синдром возникает рано - характерно преобладание синдрома ларингита, возможно распространение воспалительного процесса на бронхи. Лихорадка чаще не превышает 38,0 °С, проявления интоксикации выражены слабо, течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей общей продолжительностью болезни.
Аденовирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, преимущественно в летне-осенний период, возможны как воздушно-капельный, так и фекально-оральный механизм заражения. Инкубационный период 5-8 дней, начало болезни острое. Характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, глаз с системным увеличением лимфатических узлов (преимущественно шеи). Основной симптомокомплекс заболевания - фарингоконъюнктивальная лихорадка выше 38,0 °С (ринофарингит, катарально-фолликулярный или пленчатый конъюнктивит), характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита (ринофаринготонзиллит). Проявления интоксикации умеренные, возможно развитие диареи, увеличение селезенки, реже - печени. Течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней.
PC-инфекция характеризуется групповой заболеваемостью и наличием эпидемического очага (PC-инфекция - высококонтагиозное ОРЗ). Сезонность - холодное время года. Инкубационный период длится 3-6 дней. Клинически манифестные формы протекают с поражением дистальных отделов дыхательных путей (острый бронхит, острый бронхиолит) с выраженным бронхоспастическим компонентом. Характерен упорный приступообразный кашель, сначала сухой, затем продуктивный; проявления дыхательной недостаточности (экспираторная одышка, цианоз). Лихорадка не выше 38 °С при выраженных проявлениях общей инфекционной интоксикации; часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией. При клинической диагностике учитывается преобладание симптомов бронхита над симптомами поражения верхних отделов дыхательного тракта при слабо выраженной интоксикации.
Для коронавирусной инфекции характерны групповая заболеваемость в детских коллективах, семьях; сезонность - преимущественно зимне-весенняя. Инкубационный период 2-4 дня. Начало болезни острое, ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит, иногда развиваются признаки ларинготрахеита, лихорадка не постоянна, интоксикация выражена умеренно. Течение болезни острое, продолжительностью 1-3 дня. Клинически коронавирусную инфекцию диагностировать трудно, так как она не имеет специфического симптомокомплекса. Дифференциальную диагностику чаще проводят с риновирусной инфекцией, в отличие от которой коронавирусная имеет более выраженные насморк и недомогание и реже сопровождается кашлем. При вспышках острых гастроэнтеритов следует проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными диареями.
Риновирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, осенне-зимней сезонностью. Инкубационный период 1-3 дня. Ведущее проявление - ринит с обильным серозным, а позже и слизистым отделяемым. Лихорадка, интоксикация отсутствуют или выражены слабо. Течение болезни легкое, общая продолжительность 4-5 дней.
Реовирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью преимущественно в детских коллективах. Механизм заражения воздушно-капельный и/или фекально-оральный. Инкубационный период 1-5 дней. Характерно сочетание катарального синдрома (ринофарингит) с гастроэнтеритным (тошнота, боли в животе, послабление стула), возможно увеличение лимфатических узлов, печени. Течение болезни чаще нетяжелое продолжительностью 5-7 дней.
Энтеровирусная инфекция характеризуется групповой заболеваемостью, летне-осенней сезонностью (так называемый «летний грипп»), воздушно-капельным и(или) фекально-оральным механизмом заражения. Инкубационный период 2-4 дня. Начало болезни острое с лихорадкой выше 38 °С, интоксикацией (характерны мышечные боли). Катаральный синдром - ринофарингит выражен слабо. Часто выявляют другие формы энтеровирусной инфекции (экзантема, миалгия, герпангина, серозный менингит), возможны лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Острый период длится 2-4 дня. Течение болезни чаще нетяжелое длительностью до 7-10 дней.
Респираторный микоплазмоз характеризуется групповой заболеваемостью, отсутствием сезонности (регистрируется круглый год). Инкубационный период 7-14 дней. Начало болезни острое с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Катаральный синдром характеризуется преимущественным развитием ринофарингита и трахеобронхита. Воспалительная лейкоцитарная реакция и увеличение СОЭ чаще отсутствуют. Течение болезни может затягиваться до 14 дней.
Для ОРЗ хламидийной этиологии характерен эпидемиологический анамнез - контакт с птицами, групповая профессиональная заболеваемость или возникновение семейного очага. Механизм передачи воздушно-капельный и/или воздушно-пылевой. Начало острое (гриппоподобное) с лихорадки (до 38-39 °С) и интоксикации с одновременным развитием острого трахеобронхита, реже - постепенное. Пневмония развивается на 2-4-й день болезни, имеет преимущественно интерстициальный характер и склонность к затяжному течению. Характерно увеличение печени и селезенки; в крови - отсутствие лейкоцитоза при резком увеличении СОЭ.
Бактериальные ОРЗ характеризуются преимущественным развитием у лиц с хронической очаговой патологией дыхательных путей и связью с простудными факторами или с предшествующими вирусными ОРЗ. Катаральный синдром в виде ринофарингита (насморк со слизисто-гнойным отделяемым с первого дня болезни, покашливание быстро переходит в продуктивный кашель). При первичных бактериальных ОРЗ начало постепенное, течение торпидное, лихорадка и интоксикация выражены незначительно. При вторичных бактериальных ОРЗ, осложняющих вирусные ОРЗ, течение тяжелое со второй лихорадочной волной, развитием воспалительных очагов разной локализации (синусит, отит, пневмония, лимфаденит). Воспалительная лейкоцитарная реакция разной степени выраженности.
Дифференциальную диагностику ОРЗ необходимо проводить с другими инфекциями, характеризующимися преобладанием в начальном периоде болезни катаральной симптоматики - локализованной формой менингококковой инфекции (острый менингококковый назофарингит), корью, гриппоподобным вариантом начального (преджелтушного) периода вирусного гепатита, с группой тифопаратифозных заболеваний.
Структура и примеры диагноза. В связи с тем, что клинические проявления ОРЗ бывают настолько сходными, что клинически поставить этиологический диагноз заболевания, особенно спорадических случаев, чрезвычайно трудно, а методы экспресс-диагностики не обладают достаточной чувствительностью, предварительный диагноз носит нозосиндромный характер и отражает:
1) нозологическую форму - «острое респираторное заболевание»;
2) преобладающие синдромы поражения респираторного тракта - по типу ринита, ринофарингита, ларинготрахеобронхита;
3) вероятную этиологию заболевания;
4) период болезни (продромальный, разгар, ранняя реконвалесценция, реконвалесценция), по которому определяется тактика лечения;
5) день болезни (для продромального периода и периода разгара) необходимо указывать для определения показаний к назначению противовирусных препаратов и различных их схем;
6) степень тяжести состояния больного (легкая, средняя, тяжелая или крайне тяжелая);
7) осложнения (пневмония, синусит, отит, миокардит);
8) неотложные состояния (указывают при крайне тяжелом состоянии), требующие проведения мероприятий интенсивной терапии;
9) сопутствующие заболевания, которые могут обостряться на фоне ОРЗ, утяжелять ОРЗ (определять развитие неотложных состояний и осложнений), привести к затяжному течению ОРЗ, требовать лечения сопутствующего и корректировки лечения основного заболевания.
Клинический диагноз «грипп» правомочен только в периоды эпидемических вспышек гриппозной инфекции по клиническим признакам, особенно при возникновении групповых заболеваний со сходной симптоматикой. Этиологический диагноз ставится ретроспективно после лабораторного подтверждения.
Следующим этапом диагностики является определение природы воспаления (вирусное, бактериальное) на основе оценки клинического анализа крови. Для ОРЗ вирусного генеза характерны лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу. Наличие лейкоцитоза с нейтрофилезом и(или) сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о бактериальной природе ОРЗ или бактериальном осложнении (пневмония, синуит, отит).
Этиологическая диагностика ОРЗ включает методы экспресс- и серологической диагностики, а также выделение возбудителей.
Методы экспресс-диагностики позволяют получить предварительный ответ в течение нескольких часов с момента поступления проб в лабораторию. С этой целью используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Для обнаружения некоторых возбудителей (аденовирусы, реовирусы, хламидии) применяют методы гибридизации нуклеиновых кислот и полимеразную цепную реакцию (ПЦР).
Для выделения возбудителей ОРЗ заражают культуры клеток, куриные эмбрионы и лабораторных животных, а также производят посевы на питательные среды. Затем осуществляют их идентификацию на основе комплекса морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных (в РИФ, РТГА) признаков.
Серологические исследования относительно просты и доступны для большинства лабораторий. В основе этих методов лежит обнаружение увеличения титров специфических антител в динамике ОРЗ с помощью различных иммунологических реакций - реакции связывания комплемента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции нейтрализации (РН), иммуноферментного анализа (ИФА). Диагностическое значение имеет четырехкратное и более увеличение титра специфических антител к возбудителю инфекции в РТГА, РСК.
Лечение больных ОРЗ включает базисную, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию, физиотерапию, интенсивную терапию неотложных состояний, реабилитацию и диспансеризацию переболевших.
Режим. Госпитализации подлежат больные с тяжелым состоянием, неотложными состояниями, осложнениями, с отягощенным преморбидным фоном (наличие некомпенсированных хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой системы требует госпитализации даже при среднетяжелых формах болезни). По эпидемиологическим показаниям госпитализируют больных из организованных, закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях), при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства и постоянного медицинского наблюдения. По провизорным показаниям госпитализируют больных с выраженными проявлениями ларингита или ларинготрахеита, которые не привиты против дифтерии. Лечение при легких и среднетяжелых формах гриппа проводят в домашних условиях, при тяжелых и осложненных - в инфекционном стационаре.
Непременным условием является соблюдение постельного режима в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначают полупостельный и затем палатный режим.
Назначают комплекс витаминов (поливитамины, ревит, гексавит, ундевит по 2 драже, декамевит по 1 драже 2-3 раза в день), аскорбиновую кислоту до 600-900 мг/сут и витамин Р до 150-300 мг/сут.
Этиотропная терапия ОРЗ в зависимости от возбудителей, их вызывающих, может быть противовирусной (при ОРЗ вирусной этиологии), антибактериальной (при ОРЗ бактериальной, микоплазменной или хламидийной этиологии), комплексной (при вирусно-бактериальных инфекциях, вирусных инфекциях с бактериальными осложнениями).
Противовирусная терапия включает в себя биологические (интерфероны и иммуноглобулины) и химиотерапевтические средства. Успех противовирусной терапии ОРЗ не отделим от соблюдения обязательных условий: экстренное применение; регулярность приема; соответствие препаратов этиологии ОРЗ.
Универсальными противовирусными препаратами являются препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Его закапывают в носовые ходы по 5 капель не менее 5 раз в сутки в течение 2-3 дней.
Иммуноглобулины. Наибольшей эффективностью при гриппе обладает противогриппозный донорский гамма-глобулин (иммуноглобулин). При аденовирусной, PC-вирусной и парагриппозной инфекциях применяют иммуноглобулины направленного действия. При отсутствии специфических иммуноглобулинов используют иммуноглобулин человеческий нормальный. Иммуноглобулины назначают в первые 3 дня болезни.
Ремантадин (0,05 г) назначают только при гриппе в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, когда он дает выраженный эффект, по схеме: 1-й день болезни по 100 мг 3 раза в день после еды (возможен однократный прием до 300 мг), 2-й и 3-й дни болезни - по 100 мг 2 раза в день после еды, 4-й день болезни - 100 мг 1 раз в день после еды.
Ингибиторы нейраминидазы (занамивир, осельтамивир) применяют при гриппе А и В в течение первых 5 дней заболевания 2 раза в день.
При аденовирусной инфекции с конъюнктивитом, кератитом, кератоконъ-юнктивитом показаны дезоксирибонуклеаза (0,05% раствор по 1-2 капли в конъюнктивальную складку), полудан (порошок в ампулах по 200 мкг) в виде глазных капель и(или) инъекций под конъюнктиву.
При герпес-вирусных ОРЗ назначают ацикловир внутрь по 100-200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. При герпетических менингитах и менингоэнце-фалитах раствор ацикловира назначают внутривенно.
Антибактериальная терапия показана при ОРЗ микоплазменной, хламидийной и бактериальной этиологии, вторичных (бактериальных) осложнениях вирусных ОРЗ, активации хронической бактериальной инфекции на фоне течения вирусного ОРЗ. Выбор антибиотика зависит от предполагаемой этиологии ОРЗ, бактериальной суперинфекции, результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
Патогенетическое лечение всех форм ОРЗ направлено на дезинтоксикацию, восстановление нарушенных функций организма, профилактику осложнений.
Дезинтоксикационная терапия. В лихорадочном периоде при легких и среднетяжелых формах показано обильное питье жидкости, содержащей витамины С и Р (5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, чай - лучше зеленый, клюквенный морс, настой или отвар шиповника, компоты, фруктовые соки, особенно грейпфрутовый и черноплодной рябины), минеральная вода.
Антигеморрагическая терапия заключается в назначении аскорбиновой кислоты, солей кальция (хлорида, лактата, глюконата), рутина. При тяжелых формах антигеморрагическая терапия сводится к лечению ДВС-синдрома.
Лечение ДВС-синдрома проводят с учетом показателей коагулограммы. В стадии гиперкоагуляции вводят внутривенно капельно ингибиторы протеаз - контрикал (трасилол 10 000-20 000 ЕД) в сочетании с гепарином (5000 ЕД одномоментно, затем по 500-1000 ЕД каждый час). Проводят также лечение свежезамороженной плазмой, согретой до 37 °С. При каждой трансфузии для активации антитромбина-III следует вводить 2500 ЕД гепарина на 400 мл плазмы. Применяют также курантил, аспирин.
При развитии острой недостаточности гемостаза (фаза гипокоагуляции) проводят внутривенное струйное введение свежезамороженной плазмы, назначают ингибиторы протеолиза. Гепарин и антиагреганты отменяют.
Улучшение микроциркуляции может быть достигнуто как за счет нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения (дыхательные аналептики - камфора, сульфокамфокаин, кордиамин), так и за счет нормализации системной гемодинамики. В случае значительного снижения сократительной способности левого желудочка (при развитии инфекционно-аллергического миокардита, осложняющего течение тяжелого ОРЗ) возможно применение сердечных гликозидов. Следует помнить о гиперчувствительности воспаленного миокарда к сердечным гликозидам и назначать их внутривенно капельно в небольших дозах (например, 0,3 мл 0,05% раствора строфантина).
Бронхолитики показаны при развитии синдрома бронхоспазма. Используют эуфиллин, теофиллин, в том числе продленного действия (теопэк, теолеп), реже (у взрослых и при наличии бронхиальной астмы) - симптоматические (ипратропиума бромид, сальбутамол, беротек, бриканил) и другие патогенетические средства.
Десенсибилизирующие средства – H1-гистаминолитики: димедрол, дипразин, диазолин, тавегил, супрастин, фенкарол, бикарфен, астемизол, фенирамина малеат, перитол.
Нормализация функции мерцательного эпителия, микроциркуляции, продукции сурфактанта, лизоцима, интерферона, секреторного иммуноглобулина А, функции альвеолярных макрофагов и бронхопульмональной иммунной системы - популяции Т- и В-лимфоцитов достигается применением бромгек-сина (по 8-16 мг 2-3 раза в день), амброксола, которые стимулируют образование сурфактанта.
Симптоматическое лечение. При насморке рекомендуют сосудосуживающие капли в нос - санорин в виде 0,1% раствора или эмульсии, галазолин, нафтизин по 1-2 капли в носовые ходы 3-4 раза в день.
Противокашлевые средства назначают в первые дни заболевания, когда кашель непродуктивный, сухой, болезненный, мучительный, приносящий страдание больному, нередко лишая его сна. Наркотические противокашлевые средства (алкалоиды опия), кодеин (метилморфин), кодеина фосфат, дионин (этилморфин) и комбинированные препараты (кодтерпин) вызывают привыкание и могут угнетать дыхательный центр и потому применяются короткими курсами, нередко однократно на ночь. Ненаркотические средства глаувент (глауцина гидрохлорид), ледин и тусупрекс не вызывают привыкания и не угнетают дыхательный центр, а потому предпочтительнее наркотических препаратов при длительном систематическом применении. Противокашлевые средства преимущественно периферического действия (либексин, битиодин, балтикс, синекод, фалиминт) избирательно действуют на нервные окончания респираторного тракта и также используются в качестве средств длительной терапии.
Отхаркивающие средства назначают при появлении мокроты для улучшения ее отхождения посредством стимуляции кашлевого рефлекса (собственно отхаркивающие средства) и(или) улучшения реологических свойств мокроты (муколитики).
Антипиретики и анальгетики представлены нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). При выборе болеутоляющего и жаропонижающего средства предпочтение отдают препаратам с минимальным противовоспалительным действием - колдрекс или аспирин упса с витамином С, растворив таблетку этих препаратов в 100 мл теплой воды.
Следует помнить, что лихорадка является одним из самых важных защитных механизмов в борьбе с инфекционным заболеванием, поэтому злоупотребление жаропонижающими препаратами не способствует более быстрому выздоровлению больных. Многие антипиретики и анальгетики оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз. В связи с этим жаропонижающие средства, в частности ацетилсалициловую кислоту (не более 0,5 г однократно), следует принимать лишь при высокой температуре тела, достигающей 39,5 °С и более у взрослых и 38,5 °С - у детей и пожилых лиц, когда повышенная температура из защитного фактора превращается в патогенный.
Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение откашливания мокроты, дренирование дыхательных путей и восстановление бронхиальной проходимости. Аэрозольную терапию начинают с первого дня поступления больного в инфекционное отделение. Наиболее эффективными являются теплые, влажные ингаляции. Их проводят по 15 мин 2 раза в день в течение 4 дней. При выполнении процедуры больной делает глубокие вдохи и выдохи. Применяют бронхорасширяющие и усиливающие эвакуацию слизи и мокроты аэрозоли.
Профилактика ОРЗ включает изоляционные, режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия. Определенные перспективы в последнее время связывают с противовирусными средствами экстренной профилактики, а также стимуляторами иммунитета и общей резистентности.
Общественная профилактика сводится к изоляции больных ОРЗ в домашних условиях или в стационаре и ограничению посещений заболевшими общественных мест (поликлиник, аптек). Лица, обслуживающие больных, должны носить 4-6-слойные марлевые маски и использовать интраназально интерферон.
Для профилактики гриппа проводится массовая вакцинация населения в предэпидемический период. По эпидпоказаниям вакцинопрофилактика проводится лицам «повышенного риска» заболевания гриппом - школьникам 7-14 лет, детям в закрытых организованных коллективах. По клиническим показаниям для предотвращения неблагоприятных последствий заболевания гриппом вакцинопрофилактику проводят подросткам, часто болеющим ОРЗ, страдающим хроническими соматическими заболеваниями.
Для профилактики ОРЗ может быть рекомендован интерферон.
Диспансеризация. Лица, перенесшие неосложненные формы ОРЗ, диспансерному наблюдению не подлежат. Перенесшие осложненные формы гриппа и ОРЗ подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес у соответствующих специалистов (терапевт, ЛОР-врач, невропатолог).
Экспертиза. Подростки, перенесшие ОРЗ и не предъявляющие жалоб, у которых отсутствуют хронические заболевания, а также функциональные нарушения со стороны отдельных органов и систем, относятся к 1-й группе здоровья и диспансерного наблюдения (Д-1). Практически здоровые подростки, перенесшие ОРЗ по типу острого бронхита с обструктивными проявлениями, а также часто болеющие ОРЗ, у которых функциональные показатели периодически отклоняются от нормы, физиологические резервы снижены, но нет явной клиники, составляют 2-ю группу здоровья и диспансерного наблюдения (Д-2). Осмотр подростков этой группы проводят не реже двух раз в год, используя методы функциональной диагностики (ЭКГ, пневмотахометрия, спирография) с выполнением нагрузочных проб.
Часто и длительно болеющих ОРЗ подростков относят к 3-й группе здоровья и диспансерного наблюдения (Д-Ш). Этих подростков вызывают на осмотр 2-4 раза в год в зависимости от нозологической формы и характера основного и сопутствующего заболеваний.
Критерием эффективности диспансерного наблюдения являются снижение частоты ОРЗ, тяжести течения ОРЗ, отсутствие осложненного характера течения ОРЗ.
Группы для занятия физкультурой. В период ранней реконвалесценции больные ОРЗ могут заниматься в группе ЛФК, где занятия проводят по специальным методикам в амбулаторно-поликлиническом учреждении или во врачебно-физкультурном диспансере.
Подростков, перенесших ОРЗ, освобождают от занятий физкультурой на 1-2 нед. Затем до 1 мес после перенесенного ОРЗ они занимаются в подготовительной группе. При отсутствии противопоказаний спустя 1 мес после ОРЗ подростков переводят в основную группу.
Гражданам с временными функциональными расстройствами после тяжелых ОРЗ при призыве на военную службу предоставляется отсрочка от военной службы до определившегося исхода.