Острый аппендицит и разрыв яичника, дифференциальная диагностика

Несмотря на более чем столетнюю историю учения о разрыве яичника, это заболевание до сих пор еще не достаточно изучено, а диагностика его неудовлетворительна. Нами собрано 1603 случая разрыва яичников, опубликованных отечественными и зарубежными авторами, причем диагноз до операции был поставлен лишь 90 больным, что составляет 6,2%. Такой высокий процент ошибок в диагностике является результатом недостаточного знакомства широких кругов хирургов и гинекологов с этим заболеванием. Неправильный диагноз является поводом к неоправданным, иногда травматичным разрезам брюшной стенки. Рядом авторов описаны случаи, когда больные с разрывом яичника были оперированы по поводу предполагаемого острого холецистита, ущемления камня в правом мочеточнике, перфоративной язвы желудка, ущемленной грыжи и т. д. Однако наиболее часто больным с разрывом яичника ставится диагноз острый аппендицит, по поводу которого они и подвергаются операции.

30 лет назад Бауман заявил, что кровотечение из разрыва яичника не имеет «собственного лица», а проявляется под маской других заболеваний с болевым или анемическим синдромом. Первая форма отождествляется с клиникой острого аппендицита, вторая - клиникой внематочной беременности. По мере накопления опыта большинство авторов склоняется к мнению, что при тщательно собранном анамнезе и учете объективных данных во многих случаях распознать заболевание до операции возможно.

Описаны случаи сочетания острого аппендицита с разрывом яичника. Поэтому многие авторы рекомендуют во всех случаях при операции удалять и червеобразный отросток. В связи с тем, что разрыв правого яичника находят в 3-4 раза чаще левого, говорят о несомненной связи между воспалительным процессом в червеобразном отростке и изменениями в яичнике, которые приводят к кровоизлиянию и разрыву его. По мнению А. А. Вербенко, острый аппендицит может явиться провоцирующим моментом в развитии разрыва яичника, вызывая рефлекторную гиперемию органов малого таза. По Б. В. Огневу, наличие общих лимфатических путей между червеобразным отростком и правым яичником способствует переходу воспалительного процесса с одного органа на другой.

Под нашим наблюдением было 239 больных с разрывом яичника, оперированных в хирургических отделениях Октябрьской больницы - 228 человек и в хирургическом отделении больницы Шевченковского района - 10 человек, 1 больная нами наблюдалась в гематологическом отделении Октябрьской больницы. В возрасте до 15 лет было 7 больных, от 15 до 35 - 182, старше 35 - 40. Трое больных умерли.

На основании данных литературы и собственных клинических наблюдений можно определить симптомокомплекс при разрыве яичника, отличный как от острого аппендицита, так и от внематочной беременности.

У больных с разрывом яичника обычно внезапно возникают сильные схваткообразные боли внизу живота - над лобком, в паховой области и подвздошной, они распространяются в полость малого таза, иррадиируют в прямую кишку, промежность, крестец, поясницу, реже - в подреберье или надплечье; сопровождаются головокружением, слабостью, обморочным состоянием. После прекращения приступа наблюдается вялость. Иногда отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию и дефекации. Из объективных данных характерны разлитая болезненность внизу живота с явлениями раздражения брюшины, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, учащение пульса при нормальной температуре, иногда снижение гемоглобина. При бимануальном исследовании может выявляться нависание и болезненность свода и положительный симптом Промптова. Если эти признаки развиваются у молодой женщины или девушки в середине или конце менструального периода, можно думать о разрыве яичника.

238 женщин подвергались хирургическому вмешательству. Перед операцией правильный диагноз был поставлен 15 больным, предполагался разрыв яичника еще у 8. У одной больной разрыв яичника при жизни не был распознан.
 
У большинства наших больных предполагали острый аппендицит; брюшную полость вскрывали в 84% разрезом по Волковичу-Дьяконову. При обнаружении в брюшной полости крови для обеспечения доступа к органам малого таза этот разрез расширяли вниз и к средней линии живота; у 10 больных он был дополнен нижнесрединным разрезом; 18 женщин оперированы из параректального разреза, продленного книзу, 11 - из нижнесрединного. Считаем, что для операции при разрыве яичника наиболее удобен нижний срединный разрез, а в случаях, когда нельзя исключить острый аппендицит, - параректальный разрез, который легко продлить книзу.

У 36 больных кровь в брюшной полости была замечена только после удаления червеобразного отростка. Во всех этих случаях считали, что кровотечение происходит из брыжейки отростка. Поэтому в рану повторно извлекали слепую кишку, производили ревизию илеоцекального угла и, не найдя здесь источника кровотечения, предпринимали ревизию придатков матки. В ряде случаев кровь в брюшной полости была обнаружена уже по вскрытии брюшины, тем не менее хирурги стремились обязательно вывести в рану слепую кишку и удалить червеобразный отросток и после этого начинали искать источник кровотечения.

У 5 больных разрыв яичника не был распознан во время аппендэктомии. Все оперированы повторно, одна умерла. Приводим выписку ее истории болезни.

Больная Б. А., 15 лет. 19/VIII, во время танцев почувствовала резкую боль внизу живота справа; рвота, обморок. Доставлена в клинику через 3 часа. Диагноз врача скорой помощи - острый аппендицит - подтвержден дежурным хирургом; больная срочно оперирована. Произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток длиной 15 сантиметров изогнут спайкой, гиперемирован и слегка напряжен. После операции больная продолжала жаловаться на схваткообразные боли в животе, нарастали явления анемии, участился пульс до 120-130 ударов в минуту, температура повысилась до 39°. Высказано предположение о внутрибрюшном кровотечении в связи с разрывом яичника. 24/VIII-повторная операция. В брюшной полости найдено большое количество темной крови и сгустков; правый яичник увеличен, флюктуирует, на нем обнаружена продольная трещина, из которой сочится кровь. Яичник удален. Брюшная полость дренирована. У больной развился перитонит, сепсис и 3/IX она умерла. На секции - нагноившаяся гематома малого таза, левосторонний пиелит, септицемия.

По вопросу тактики в отношении червеобразного отростка мнения хирургов расходятся: одни считают, что поскольку брюшная полость вскрыта удобным для ампутации отростка разрезом, последний должен быть удален; другие авторы, в частности О. А. Левин, Л. Б. Мальцева, К. А. Ваулина полагают, что отросток следует удалять лишь тогда, когда он действительно изменен.

Л. Б. Мальцева произвела патогистологическое исследование 60 червеобразных отростков, удаленных у больных с разрывом яичника. В 56 случаях воспалительных изменений не найдено. Она высказывает мнение, что нельзя считать оправданным попутное удаление червеобразного отростка без видимых патологических изменений. К. А. Ваулина сообщает, что в 64 случаях разрыва яичника ни разу не наблюдала сочетания его с острым аппендицитом.

Из 238 оперированных нами больных 152 была произведена аппендэктомия. У 7 больных червеобразный отросток был удален до поступления в клинику. Из 152 отростков патогистологически исследованы 116: в 14 случаях отмечены признаки острого воспаления, в 12 - флегмона отростка. Следует подчеркнуть, что у трех больных флегмонозный аппендицит сочетался с разрывом левого яичника. Подобные наблюдения приводят Дитер и Б. О. Мальков.

По нашему мнению, острый воспалительный процесс в червеобразном отростке в большинстве случаев развивается вторично. Примером может быть следующее наблюдение:

Больная К., 42 лет, 12/VIII, перетирая щеткой потолок, почувствовала острую боль в нижнем отделе живота, иррадиирующую в крестец. В течение последующих двух дней боли периодически возобновлялись, носили схваткообразный характер. К концу вторых суток состояние больной ухудшилось, повысилась температура, усилились боли в животе и стали постоянными. Доставлена в клинику в тяжелом состоянии с диагнозом «перитонит на почве аппендицита». Срочная операция. В брюшной полости много измененной крови. Обнаружен разрыв правого яичника и флегмонозный аппендицит.

Судя по анамнезу, у больной вначале наступил разрыв яичника, а воспаление червеобразного отростка присоединилось впоследствии. Сопутствующие или вторичные изменения в отростке можно объяснить тем, что при исследовании удаленных яичников иногда находят фолликулярные кисты с нагноением и кровоизлиянием в межуточную ткань.

Разрыв правого яичника был обнаружен нами у 177 больных, левого - у 56 и двусторонний разрыв яичника - у 6 больных. Последнее обстоятельство обязывает хирурга принимать решения о характере хирургического вмешательства только после обязательной ревизии обоих яичников. В связи с этим нам хотелось бы привести печальный случай, когда хирург во время операции, найдя разрыв правого яичника, удалил его, хотя последний был мало изменен, а затем, осмотрев левый яичник, нашел его также разорванным, но настолько измененным, что яичник представлял собой мешок, наполненный кровью. Хирург оставил только часть оболочек левого измененного яичника у молодой женщины.

Опыт показывает, что после ушивания или резекции яичника осмотр червеобразного отростка обязателен. Описано наблюдение, когда хирург ограничился вмешательством только на разорванном яичнике. Через несколько дней больная погибла. На секции найден перфоративный аппендицит, перитонит.

На основании наших наблюдений мы позволим себе рекомендовать следующую тактику во время операции больных с разрывом яичника: прежде всего осмотреть оба яичника, разорванный яичник, если это представляется возможным, ушить (лучше всего кетгутовыми швами) до остановки кровотечения. После этого перейти к осмотру червеобразного отростка и только в случае наличия в нем патологических изменений производить аппендэктомию.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: