Показания к оперативному вмешательству при хроническом аппендиците в зависимости от состояния нервной системы

Не отрицая возможности при хронических аппендицитах местного распространения инфекции, нельзя не согласиться с А. Р. Шуринком, который считает, что такие механизмы гораздо реже, чем рефлекторные, ведут к поражению других органов.

Возможность рефлекторного развития нейрогенных дистрофий при наличии хронического аппендицита хорошо иллюстрируется следующим нашим наблюдением.

Больную Л. с семилетнего возраста периодически беспокоили боли в области живота; позже появилось уплотнение кожи на спине. Когда больной исполнилось 17 лет, она поступила в неврологическую клинику КМИ. При исследовании на коже поясницы в области, иннервируемой 9-12 корешками, справа обнаружен участок склеродермии в виде утолщенной кожи, спаянной с подлежащими тканями. Кожа в этой области блестящая, буроватой окраски, не берущаяся в складку. В первый же день поступления (по поводу склеродермии) при исследовании органов брюшной полости отмечена болезненность при пальпации всего толстого кишечника, особенно слепой кишки.

В виду выраженной картины хронического аппендицита больная по настоянию невропатологов подверглась оперативному вмешательству. Слепая кишка оказалась спаянной с другими отрезками толстого и тонкого кишечника, удален воспаленный червеобразный отросток, брыжейка которого оказалась рубцово измененной. После аппендэктомии в течение нескольких последующих месяцев склеродермия исчезла без какого-либо специального лечения. В течение нескольких последующих лет наблюдали за больной. Практически здорова.

В последнее время на основании изучения более 200 больных с висцеро-рефлекторными заболеваниями нервной системы мы описали неврологический синдром, который дает возможность диагностировать висцеро-рефлекторные заболевания нервной системы, в том числе связанные с наличием хронического аппендицита (которые по предварительным данным составляют не менее 5% всех наблюдений).

По нашим данным, висцеро-рефлекторные заболевания нервной системы могут проявляться в виде трех основных клинических форм: 1) вегеталгий головы, 2) ганглиодиэнцефалезов и 3) нейрогеннодистрофических заболеваний. При этом ганглиодиэнцефалезы висцеро-рефлекторного генеза могут иногда сопровождаться эндокринными и обменными нарушениями, синдромом «злокачественного» экзофтальма, катаплексией, нарколепсией, диэнцефальными кризами и другими диэнцефально-стволовыми синдромами. Нейрогенные дистрофии могут проявляться в виде язвенной болезни, трофических язв на стопах, мастопатии, синдрома Рейно, эндоартериита, дистрофических заболеваний глаз, ушей и кожи.

В результате нарушения трофической функции при висцеро-рефлекторных заболеваниях нервной системы у разбираемых больных некоторые воспалительные заболевания (конъюнктивиты, иридоциклиты, гаймориты, отиты и др.) плохо поддаются лечению, протекают хронически или рецидивируют.

Наши наблюдения показывают, что после ликвидации очага патологической ирритации в брюшной полости и нормализации нервной системы у таких больных наступает стойкое выздоровление при применении общепринятых методов лечения. Наличие описываемого неврологического синдрома, по нашим наблюдениям, является одним из показаний для оперативного вмешательства при хронических аппендицитах. Приводим две истории болезни.

Больная Г., 50 лет, в течение последних 10 лет страдала сильнейшими головными болями в левой половине головы, иногда сопровождавшимися тошнотой, головокружением, кратковременной потерей сознания. Изредка появлялись боли в области живота. В течение последнего года перед поступлением в клинику головные боли стали ежедневными, больная просыпалась с головной болью, в связи с чем вынуждена была оставить работу. В течение последних месяцев появились периодически наступающие парестезии рук. В конце марта госпитализирована в клинику нервных болезней КМИ.

Объективно: приглушенность сердечных тонов, асимметрия артериального давления (справа - 130/80, слева - 100/70), болезненность при пальпации толстого кишечника. В неврологическом статусе: болезненность при надавливании на верхнюю тригеминальную и затылочную точки, паравертебральные точки Д5-Д9, шейные симптоматические узлы и правый полулунный узел солнечного сплетения. Снижен левый роговичный рефлекс, гипалгезия кожи лба и волосистой части головы слева, гипалгезия кожи в зоне Д5-Д9 с этой же стороны по корешковому типу (с удлинением периода болевой адаптации в этих же зонах до 25 сек.). Сухожильные рефлексы на руках и ногах живые S>D.

Хотя на основании неврологического обследования и был заподозрен висцеро-рефлекторный патогенез заболевания, больной сначала было назначено консервативное лечение (консультант-хирург не был уверен в диагнозе хронического аппендицита), которое не дало эффекта. Через 12 дней после поступления появились острые боли внизу живота. В связи с выраженной картиной острого аппендицита в тот же день произведена операция. После вскрытия брюшной стенки обнаружены: множественные старые спайки вокруг воспаленного червеобразного отростка. Через две недели головные боли и боли в руках прекратились, исчезла асимметрия артериального давления, нормализовался неврологический статус. В течение последующих шести месяцев больная оставалась практически здоровой.

Не менее демонстративна и история больного К. В детстве развивался нормально, болел паротитом, скарлатиной и корью. Когда больному было 14 лет без видимой причины на левой стопе открылся свищ с выделением гноя. Многократное лечение в стационарах было не эффективным. Два года назад произведена перерезка кожных нервов по Молоткову, после чего язва на левой стопе закрылась. Однако через 2 месяца после операции она снова открылась - под большим пальцем левой ноги. В марте язва открылась и на правой стопе (на уровне 2-3 пальцев). В июне произведена симпатэктомия 2 и 3 поясничных узлов слева. Заживление не наступило.

В конце года наряду с наличием трофических язв под большим пальцем левой ноги и на правой стопе наступил ангионевротический отек большого пальца левой ноги, остеопороз и уменьшение в размерах костей большого пальца левой ноги, сильные боли в ногах, иногда головные боли и боли в подложечной области. Больной совершенно не мог ходить, в связи с чем 10/IX был госпитализирован в клинику нервных болезней КМИ.

Объективно: незначительная болезненность при пальпации подложечной области и толстого кишечника. Со стороны нервной системы: болезненность при надавливании на верхние тригеминальные и затылочные точки, больше слева, на паравертебральные точки Д5-Д9 слева, на левые шейные симпатические узлы, на правый полулунный узел солнечного сплетения и точки Лапинского. Снижены оба корнеальные рефлексы, больше слева, при сумеречном освещении и после закапывания атропина анизокория S>Д. Гипалгезия кожи лба и волосистой части головы слева, в зоне Д5-Д10 по корешковому типу с обеих сторон. Сухожильные рефлексы живые: на руках S>Д, на ногах S=Д. В зонах гипалгезии отмечалось удлинение периода болевой адаптации (до 30 сек) по сравнению с другими зонами (8-6 сек.).

На основании данных клинического обследования был поставлен диагноз дистрофии кожи обеих стоп висцеро-рефлекторного генеза. Было ясно также и то, что очаг патологической ирритации находится в правой половине брюшной полости, так как был болезненен правый полулунный узел, однако определить точно локализацию очага ирритации мы не могли.

Противовоспалительная терапия в течение трех недель и одновременное применение новокаиновых блокад по Вишневскому, ганглиоблокаторов и ионофореза с новокаином на солнечное сплетение привели к некоторому улучшению, однако язвы на стопах не закрывались. Через три недели после поступления больного внезапно появились боли в животе, рвота. Заподозрен хронический аппендицит. Произведена аппендэктомия. Червеобразный отросток был воспален, вокруг множественные спайки. Через три недели после аппендэктомий язвы на стопах закрылись. Больной в течение 6 месяцев наблюдался нами, чувствовал себя практически здоровым.

Таким образом, неврологический синдром у этих больных характеризуется: 1) болезненностью при надавливании на солнечное сплетение (при хронических аппендицитах или других очагах патологической ирритации в правой половине брюшной полости - правых полулунных узлов, а при наличии очага в левой половине брюшной полости - левых полулунных узлов); 2) болезненностью при надавливании на шейные симпатические узлы (чаще с одной стороны); 3) болезненностью при надавливании на паравертебральные точки Д5-6-Д8-10 (на стороне распространения ирритации); 4) гипалгезией кожи по корешковому типу в зоне Д5-Д10 (с индивидуальными колебаниями на 1-2 сегмента, чаще с левой стороны); 5) болезненностью верхней тригеминальной и затылочной точек (на стороне распространения ирритации); 6) отсутствием или резким снижением роговичного рефлекса (на стороне распространения ирритации); 7) иногда болезненностью в точках Зитто (при распространении ирритации по левой симпатической цепочке) и Лапинского; 8) гипалгезией (или гиперестезией) кожи лба и волосистой части головы (на стороне болезненности шейных симпатических узлов); 9) незначительным повышением сухожильных рефлексов на стороне распространения ирритации; 10) удлинением периода болевой адаптации в зонах гипалгезии.

Такой синдром у больных хроническим аппендицитом является, по нашим данным, указанием на наличие висцеро-рефлекторного поражения нервной системы, и, следовательно, показанием для оперативного вмешательства.

Каков механизм развития выше разобранного неврологического синдрома у некоторых больных хроническим аппендицитом?

«Коммутатором» почти всех нервных путей, идущих от внутренних органов в центральную нервную систему, является солнечное сплетение. Поэтому вполне понятно, что ирритация в результате хронического раздражения нервных окончаний в воспаленном червеобразном отростке в первую очередь распространится на солнечное сплетение (преимущественно на правый полулунный узел).

Патологическая импульсация из солнечного сплетения, видимо, распространяется в основном по большим чревным нервам на симпатические паравертебральные узлы Д5-Д9 и через соединительные ветви на клетки боковых рогов спинного мозга соответствующего уровня, чаще с одной стороны.

Клиническим проявлением этого является гипалгезия в зоне Д5-Д9 (с одновременным удлинением периода болевой адаптации в этих же дерматомах) и болезненность при надавливании на паравертебральные точки этого же уровня на стороне распространения патологической ирритации, а при левостороннем синдроме - ив точке Зитто. Можно думать, что эти симптомы являются проявлением адаптационного влияния раздраженных боковых рогов на клетки задних рогов посредством ретикулярной формации спинного мозга.

Такое предположение в некоторой степени подтверждается П. К. Анохиным и А. А. Зубковым, которые указывают, что ретикулярная формация играет ведущую роль в адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, являясь связывающим звеном соматической и вегетативной систем.

В дальнейшем патологическая импульсация у разбираемых больных, видимо, распространяется вверх по восходящим вегетативным путям спинного мозга и симпатической цепочке, вызывая ирритацию их. Клиническим подтверждением этого является выраженная болезненность при надавливании на шейные симпатические узлы и адаптационные нарушения в зоне иннервации верхней ветви тройничного и затылочного нервов (в виде выпадения или снижения роговичного рефлекса, болезненности при надавливании на верхнюю тригеминальную и затылочную точки, гипалгезии кожи половины лба и волосистой части головы, удлинения периода болевой адаптации в этих зонах) на стороне распространения ирритации.

Мы предполагаем, что проявление функциональных нарушений со стороны верхней ветви тройничного и затылочного нервов связано не с вовлечением этих нервов в патологическое состояние, а является проявлением нарушения адаптационно-трофической функции вегетативных образований шейного отдела спинного мозга и шейных симпатических узлов, находящихся в состоянии патологического возбуждения.

Вегетативное происхождение гипалгезии в вышеуказанных зонах подтверждается наличием удлиненного периода болевой адаптации по сравнению с другими участками кожи.

Анатомической основой распространения адаптационно-трофического влияния с боковых рогов шейного отдела и шейных симпатических узлов на ядро тройничного нерва и клетки задних рогов верхнего шейного отдела спинного мозга является ретикулярная формация шейного отдела и, возможно, ретикулярная формация каудального отдела ствола головного мозга.

В отдельных случаях состояние патологической ирритации симпатических узлов (особенно верхнего) распространяется и на диэнцефальную область, и на кору головного мозга.

Наши предварительные данные по получению висцеро-рефлекторных поражений нервной системы в эксперименте показывают, что патология в нервной системе в результате хронического раздражения различных внутренних органов у собак не ограничивается гистологическими изменениями в виде «раздражения», а сопровождается и структурными изменениями.

В заключение мы обращаем внимание на то, что в настоящей работе разбирались только показания со стороны нервной системы к оперативному лечению хронических аппендицитов, развившиеся в результате возникновения очага патологической ирритации в червеобразном отростке; совершенно не рассматривались вторичные невралгии, возникающие в нервах, контактирующих с воспаленной областью. Клиника этих невралгий и их диагностическое значение подробно изложены в работах Л. Р. Шуринка.
 
Таким образом, при решении вопроса о показаниях к оперативному лечению хронических аппендицитов следует исходить не только из понятий о местном патологическом процессе, но необходимо также учитывать состояние всего организма, в первую очередь, нервной системы (особенно ее вегетативных отделов).


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: