Ошибки при диагностике острого аппендицита у детей

Ошибки при диагностике острого аппендицита у детей представляется целесообразным разделить на две группы:

1) ошибки, возникающие при распознавании острого аппендицита до поступления больного в стационар;

2) ошибки в диагностике после госпитализации больного.

Ошибки первой группы являются следствием того, что врачи поликлинической сети и скорой помощи недостаточно знакомы с особенностями течения острого аппендицита у детей. Так, по данным С. Р. Слуцкой, за один год в больницу им. Русакова с диагнозом острого аппендицита было направлено 1952 больных. Диагноз не подтвердился у 1580 детей, т. е. в 80,9% случаев. Наши данные также свидетельствуют о том, что эта группа ошибок является наиболее значительной.

Однако подобного рода ошибки не представляют опасности, так как в стационаре диагноз либо подтверждается, либо отвергается.

Угрозу представляют те случаи, когда из-за диагностических трудностей больные с острым аппендицитом остаются дома либо направляются в соматические или иные стационары с иными диагнозами. В хирургические отделения они в этих случаях поступают поздно, нередко с далеко зашедшими деструктивными изменениями в червеобразном отростке, а иногда и с явлениями ограниченного или разлитого перитонита.

Та же картина наблюдается, когда острый аппендицит протекает параллельно с какими-либо другими заболеваниями. Именно у этих больных послеоперационный период почти всегда отличается большой тяжестью и различными осложнениями.

Так как ошибки этой группы в подавляющем большинстве зависят от квалификации педиатров и врачей неотложной помощи, то их предупреждение находится в прямой зависимости от комплекса организационных мероприятий, направленных на обучение врачей указанного профиля особенностям течения и развития острого аппендицита у детей.

В нашу клинику за последние 10 лет с диагнозом острого аппендицита поступило 2800 детей, однако оперативному вмешательству подвергнуты только 2102 ребенка. Остальные выписаны из клиники после быстрого исчезновения клинических симптомов указанного заболевания либо из-за того, что диагноз не подтвердился.

Вторую группу составляют больные, у которых диагноз острого аппендицита в стационаре подтвержден; они были подвергнуты оперативному вмешательству. И только на операционном столе были обнаружены иные заболевания. Необоснованная аппендэктомия в таких случаях является дополнительной травмой, осложняющей течение основного заболевания (пневмония, плевропневмония, геморрагическая пурпура, брюшной тиф, корь и др.).

Несколько меньшую опасность представляют хирургические заболевания, которые, как и острый аппендицит, нередко требуют хирургического лечения. Мы имеем в виду воспаление меккелева дивертикула, непроходимость кишечника различной этиологии, заболевания внутренних половых органов у девочек, пневмококковый перитонит и т. д. Дифференциальная диагностика в этих случаях особенно трудна.

Для предупреждения этой группы ошибок необходимо дальнейшее совершенствование диагностики острого аппендицита, более глубокое изучение особенностей его течения, особенно у детей младшего возраста.

По нашим данным за шесть лет, на 1564 оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита диагноз во время операции не подтвердился у 111 больных (7%). У 39 из них был пневмококковый перитонит, у 31 - острый мезоаденит, у 11 девочек - заболевания внутренних половых органов. У остальных 25 детей выявлен ряд других заболеваний (геморрагическая пурпура, пневмония, инвагинация кишечника, эхинококк сальника и т. д.).

У 11 девочек обнаружены заболевания внутренних половых органов: кистозные изменения яичников, доброкачественная опухоль правого яичника и апоплексия яичника и т. д.

Обращает на себя внимание, что большинство больных последней группы (8 из 11) были в возрасте 14-15 лет, когда клиника острого аппендицита отличается меньшими особенностями и приближается к клинике, характерной для взрослых. Таким образом, у девочек указанного возраста следует обращать больше внимания на состояние внутренних половых органов, чаще пользоваться методом ректально-бимануального исследования, больше уделять внимания гинекологическому анамнезу, проводя его с необходимым в этих случаях тактом и осторожностью.

У большинства этих девочек симптомы острого аппендицита не были четко выражены. Напряжение в правой подвздошной области отсутствовало у 6. Повышение температуры отмечено только у 3. Лейкоцитоз - у 4 больных и т. д. Более требовательное отношение к диагностике с учетом указанных рекомендаций помогло бы избежать ошибок. Приведем два примера.

1. Света О., 14 лет, поступила 28/Х с диагнозом острый аппендицит. В приемном отделении диагноз врача скорой помощи был подтвержден, но так как температура была нормальной, лейкоцитоза не было, а болезненность определялась над лобком слева и справа, то дежурный хирург принял решение продолжать наблюдать больную. После дополнительных исследований был поставлен диагноз - опухоль правого яичника. Во время операции обнаружена киста правого яичника, которая и была удалена. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана в хорошем состоянии.

2. Оля П., 15 лет, поступила с диагнозом обострения хронического рецидивирующего аппендицита. В течение года больная периодически жаловалась на боли внизу живота. Рвот, повышения температуры во время приступов не было. Объективно: болезненность в правой подвздошной области и легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Пульс - 68-70 ударов в 1 мин., температура - 36,3°; лейкоциты - 6500. Клинический диагноз: обострение хронического аппендицита. Произведена аппендэктомия. Отсутствие макроскопических изменений со стороны червеобразного отростка побудило хирурга произвести ревизию органов малого таза; обнаружена киста правого яичника (до 9 см), которая также удалена. Послеоперационный период осложнился нагноением гематомы, которая была вскрыта через прямую кишку. В последующем - кровотечение, в связи с чем произведена повторная лапаротомия.


Больная выздоровела.


Осложнения можно объяснить инфицированием брюшной полости в связи с аппендэктомией, а также тем, что удаление кисты произведено через малоудобный для данной патологии доступ, в результате чего, очевидно, не все сосуды были в достаточной мере лигированы.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: