Лекарственная аллергия, симптомы и лечение

Если рассматривать заболевание в динамике, главное, что обращает на себя внимание сегодня, - это эволюция высыпаний на коже, резкое уменьшение границ сердечной тупости и улучшение функционального состояния миокарда. Эволюция кожных высыпаний едва ли должна вызывать удивление при столь интенсивной терапии аллергии. А вот динамика изменений сердца и недостаточности кровообращения за столь короткое время, как я полагаю, свидетельствует о быстром всасывании жидкости из перикарда, уменьшении экстраваскулярной верхней и нижней портальной гипертонии. Такие явления, как прояснение мелодии сердца наряду с уменьшением границ сердечной тупости, уменьшение набухания яремных вен, значительное уменьшение размеров печени, ликвидация отеков,- явное подтверждение сказанного. Я не думаю, что у больного имел место изолированный острый аллергический экссудативный перикардит, но в начале заболевания он доминировал и являлся главным фактором, обусловливающим тяжесть состояния. Сегодня, когда перикардит отходит на задний план, более рельефно вырисовываются черты диффузного миокардита. Ведь размеры сердца все еще увеличены, тоны глухие, правда, исчезла мерцательная аритмия, по сохраняются экстрасистолы.

Дифференциальная диагностика диффузного миокардита (он часто некротический) с острым инфарктом миокарда весьма затруднительна. Но возможна. Самыми существенными отличительными признаками являются более характерная для миокардита быстро развивающаяся и порой значительная кардиомегалия (особенно если миокардит сочетается с экссудативный перикардитом, как у нашего больного), тотальная недостаточность сердца с резким нарушением сократительной функции миокарда при отсутствии ЭКГ-признаков очагово-некротических изменений межжелудочковой перегородки и ранняя эозинофилия.

При остром инфаркте миокарда ранняя недостаточность кровообращения чаще развивается по левожелудочковому типу, а эозинофилия появляется, как правило, с 3-4-й недели заболевания. Важнейшие ЭКГ-признаки, отличающие острый миокардит от инфаркта миокарда, - это отсутствие закономерностей динамики смещения отрезков и зубцов электрокардиограммы, конкордантное их смещение, хаотичная и быстрая смена признаков, одновременные изменения желудочкового и предсердного комплекса.

У меня и моих помощников были большие сомнения в возможности выяснения этиологии системного аллергоза, проявившегося экссудативной многоформной эритемой, геморрагическим васкулитом, отеком Квинке, крапивницей, феноменом Артюса, острым аллергическим эндобронхитом (I стадия), острым экссудативный перикардитом и диффузным миокардитом, осложненными недостаточностью кровообращения II Б, поскольку тяжесть состояния заставила еще до попытки выяснить этиологию заболевания назначить массивную кортикостероидную терапию, которая должна была заблокировать иммунный ответ. Были назначены иммунологические исследования с введением в иммунологическую систему лекарственного аллергена, возможно, обусловившего развитие заболевания.

Учитывая данные анамнеза, свидетельствующие о связи начала заболевания (второй болевой приступ, начало поражения кожи и проч.) с инъекцией анальгина, об ухудшении состояния больного с тенденцией к рецидивированию проявлений заболевания при повторном назначении анальгетических средств (включавших анальгин), а также факт развития феномена Артюса на месте инъекции анальгина, последний был использован в качестве антигена в реакции непрямой дегрануляции тучных клеток, реакции Уанье, реакции связывания комплемента в модификации Худомела. Все эти реакции оказались положительными.

Таким образом, было установлено наличие разных циркулирующих антител к анальгину: реагинов, преципитирующих и комплементсвязывающих, что вполне доказывает не только анальгиновую (во всяком случае, и анальгиновую) этиологию заболевания у нашего больного, но позволяет с определенной степенью вероятности отнести отдельные проявления системного аллергоза ко II типу (анафилаксия), другие - к III типу (цитотоксическому и цитолитическому), третьи - к IV типу аллергических реакций.

Успешная терапия начала заболевания должна вселить уверенность, что заболевание у нашего больного закончится выздоровлением. Следует подчеркнуть, что столь тяжелое аллергическое заболевание в ответ на поступление в организм лекарственного средства - это проявление внетерапевтического действия лекарственного средства, чрезвычайно многообразного в своих проявлениях.

Все этиологические и патогенетические факторы, лежащие в основе внетерапевтического действия лекарственных средств, делятся на следующие две группы.

1. Связанные с условиями применения, физико-химическими свойствами и характером внетерапевтического действия лекарственного средства на организм.

2. Зависящие от состояния (предрасположенности) организма, на который воздействует лекарственное средство.

К развитию тяжелых побочных реакций может привести фармакологическая несовместимость назначаемых препаратов, действующих антагонистически на определенные тканевые элементы и системы органов. Так, введение некоторых ингибиторов моноаминоксидазы (изониазид, ипразид) на фоне адреномиметиков (мезатона, эфедрина) резко перевозбуждает центральные и периферические адренергические механизмы, что в итоге может привести к истощению нервных центров, коматозному состоянию с возможным смертельным исходом. Применение, например, больших доз дифенина для купирования эпилептического статуса на фоне лечения глюкокортикоидами может резко повысить содержание глюкозы в крови - до 12 г/л и выше, а иногда даже привести к летальному исходу. Другим примером может служить бутадиен, вытесняющий из транспортных белков крови, например, бутамид и дикумарин и тем самым повышающий их концентрацию в сыворотке. Это приводит, соответственно, к гипогликемической коме и геморрагическим осложнениям.

Неправильная техника применения лекарственных средств также чревата нежелательными последствиями. К ним относятся эмболия, развивающаяся при попадании иглы в сосуд и введении в него тех средств, которые должны вводиться подкожно (камфорного масла, кортизона и др.). Наоборот, введение подкожно некоторых препаратов (калия хлорида, кальция хлорида) может привести к развитию некроза. Пренебрежение определенными правилами при введении сывороточных препаратов приводит к развитию анафилактического шока, сывороточной болезни и других аллергических осложнений. Быстрое внутривенное введение строфантина, коргликона, эуфиллина и даже таких препаратов, как физиологический раствор натрия хлорида и глюкозы, иногда приводит к шоку и даже к гибели больного.

Некоторая, хотя и небольшая роль в побочном действии лекарственных средств принадлежит токсическим примесям. Так, некоторые высокомолекулярные комплексы, входящие в состав бензилпенициллина и сами по себе лишенные антибактериальных свойств, обладают сильным аллергенным действием. Местно раздражающее слизистую оболочку желудка действие ацетилсалициловой кислоты связано не только с самой его молекулой, но и с примесями салициловой кислоты в препарате. И, наконец, несомненное значение в развитии нежелательных реакций имеет назначение лекарственных средств без учета противопоказаний к их применению.

Внетерапевтическое действие на организм способно оказывать большинство лекарственных средств, оно, как я уже говорил, чрезвычайно многообразно в своих проявлениях.

В настоящее время наиболее частым внетерапевтическим действием лекарственных средств является сенсибилизация. Выраженность и частота развития повышенной чувствительности к различным препаратам далеко не одинаковая. Это позволяет предполагать зависимость аллергенной активности лекарственных средств от их физико-химической структуры, фармакодинамических свойств, а также от способов применения и количества одновременно вводимых препаратов. Гипотеза, согласно которой химическое соединение приобретает антигенные свойства лишь после связывания его с белками, стала почти аксиомой благодаря классическим экспериментам, проведенным в 1930 г. Лапдштейнером и его учениками, которые показали, что белковые молекулы, соединяясь в организме с гаптенами, придают им антигенные свойства.

Однако далеко не все лекарственные вещества способны образовывать комплексы с белками. Такие сильные гаптены, как пенициллин и сульфаниламидные препараты, вступают с белками в довольно непрочные связи. Кроме того, если считать, что роль проантигена играет неизмененный препарат, то невозможно объяснить существование перекрестной реакции повышенной чувствительности. В связи с этим существует гипотеза, согласно которой собственно проантигеном является не само лекарственное средство, а продукты его превращения в организме. Определенное значение придается не только гаптену, по и белку-носителю. Немаловажную роль в развитии гиперчувствительности может играть способность лекарственного вещества (его метаболита) образовывать в комплексе с белком антигенную группу с определенным электрическим зарядом. Это предположение основано на факте наличия противоположного заряда между антигеном и рецептором антигенвосприимчивой клетки (лимфоцита), что благоприятствует их соединению.

Большое значение имеет и доза препарата. Многие данные свидетельствуют о том, что при отсутствии выраженного токсического действия препарата-аллергена существует прямая зависимость между его дозой и интенсивностью развившейся сенсибилизации. Токсические дозы аллергена, угнетая аллергический процесс, эту зависимость нарушают.

Вероятность возникновения лекарственной сенсибилизации зависит и от количества одновременно вводимых препаратов. При увеличении их числа с 5 до 20, как показала Е. Я. Северова, частота аллергических осложнений возрастает с 1,5 до 60%, а летальность с 2 до 10%. Кроме того, развитию лекарственной гиперчувствительности способствуют интервалы в лечении и применение лекарственных средств повторными курсами. Так, при первом курсе лечения сульфатиозолом лекарственная лихорадка отмечалась у 5% больных, при втором - у 36%, при третьем - у 80 % больных.

Различные пути введения лекарственных средств в организм оказывают влияние скорее не на степень их аллергенности, а на формы возникающей повышенной чувствительности, на локализацию заболевания.
 
Из сказанного становится очевидной связь между физико-химической структурой, особенностями обмена, фармакодинамическими свойствами, режимом применения препарата и его аллергенной активностью.

Следует обратить внимание еще на один фактор. Внетерапевтическое действие лекарственных средств может проявляться вызванной им аутоиммунизацией. Сам препарат при этом играет роль пускового фактора, и дальнейшее его наличие в организме не обязательно. Можно предположить несколько механизмов лекарственной аутоиммунизации. Наиболее распространенными являются взгляды на следующую последовательность процессов: воздействие препарата на клетки и ткани - изменение их иммунохимической специфичности с последующим отсутствием в ткани модифицирующего агента - аутоантигенная индукция выработки аутоантител - аутоиммунизации.

Страница 2 - 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец