Поражения кожи местным применением медикаментов
Наиболее частыми проявлениями лекарственных поражений кожи являются изменения, наблюдаемые при местной медикаментозной терапии. Их можно распределить в три основные группы:
Лекарственный контактный дерматит; лекарственные гранулемы и импрегнация кожи; поражения в результате внутрикожного и внутримышечного введения медикаментов.
Патогенез указанных трех трупп поражений различен и поэтому рассматривается при описании соответствующих групп.
Dermatitis medicamentosa - Контактный лекарственный дерматит
Контактный дерматит, называемый еще и артефициальным дерматитом, выражается в виде асептической воспалительной реакции кожи, вызванной внешними, неинфекционными раздражителями: медикаментами, косметическими средствами, различными веществами, применяемыми в профессиональной и бытовой среде.
Клиническое и общемедицинское значение контактного дерматита видно из частоты его распространения. По данным Sidi, среди 10 000 больных, обратившихся за помощью в кожную клинику в течение трех лет, у 20% был контактный дерматит, вызванный внешними факторами. С развитием индустриализации и более частым, почти массовым применением все более новых и большего числа различных видов лечебных, косметических, предохраняющих кремов и других наружных средств, антигистаминов, красителей и др. наблюдается всеобщая тенденция учащения и контактных дерматитов.
Вызванные контактом с лечебными или иными средствами дерматиты могут протекать типично или атипично. В типичных случаях обнаруживают яркую эритему, отеки кожи различной степени с образованием пузырьков и пузырей или без них. Поражение локализуется на тех поверхностях кожи, на которые было нанесено лекарственное средство, а контуры его могут быть резко ограниченными от окружающей кожи, нередко иметь причудливые формы, соответствующие физической форме контакта или же они постепенно переливаются с видимо здоровой кожей.
В других случаях контактный дерматит может быть выражен атипично. Иногда внешний вид его напоминает экзему, а в других случаях, как например, при вызванной у зубных врачей новокаиновой экземе, поражения бывают гиперкератотическими, покрытыми рагадами, часто располагаются около ногтей или напоминают так наз. микробную экзему.
При дерматитах, возникших после применения зубной пасты, поражения охватывают и уголки рта и напоминают заеду. Под влиянием некоторых медикаментов и химических средств дерматит может быть сверхострым - сильный отек, рожистое покраснение, пузыри. Такие дерматиты развиваются после применения ртутных препаратов, формола, перекиси водорода, динитрохлорбензола. В других случаях, наряду с описанными изменениями, или без таковых, дерматит имеет характер пурпуры (после применения скипидара и других ревульсивных средств), когда лекарство втирали в кожу. Дерматит может быть и скарлатиноформным (раш-эритема), например, при контактной сверхчувствительности к антибиотикам.
Диагноз медикаментозного контактного дерматита следует предполагать при каждом дерматите и его обосновывают на клинико-морфологических изменениях, тщательно собранном анамнезе, локализации поражения на участках, где применялось то или иное лечебное средство, на динамике течения и рецидивирования поражения. Диагноз подкрепляется накожными тестами, проводимыми подозреваемым медикаментом, или проведением элиминационного и экспозиционного опыта.
Дифференциальный диагноз контактного лекарственного дерматита очень обширен: начальное рожистое воспаление, лимфангиты, поверхностные инфекции кожи, различные эритемные и эритемо-везикулезные и буллезные дерматозы, как болезнь Дюринга, пемфигус, пемфигоиды, опоясывающий лишай, пузырьковый лишай, эндогенно вызванные лекарственные экзантемы, конституциональная, микробная, себорейная экзема и пр.
При оценке патогенеза контактного лекарственного дерматита следует иметь в виду прежде всего 2 группы случаев - аллергические и неаллергические контактные дерматиты. Аллергически обусловленные лекарственные контактные дерматиты являются настоящими медикаментозными. Они развиваются в результате применения лекарственных средств и форм в допустимых концентрациях, которые хорошо переносятся большинством людей; время возникновения их не играет особой роли - они могут развиться или при первом контакте, или через неопределенный срок времени после начала применения. При эпикутанном тесте соответствующим медикаментом в нетоксической концентрации обычно наступает положительная реакция в 100% случаев, причем необходимо знать, что имеет место аллергическая реакция позднего типа и результаты теста следует учитывать спустя 48 часов.
При аллергических лекарственных контактных дерматитах нельзя забывать возможности групповой и перекрестной аллергизации. Один медикамент может сенсибилизировать кожу к нескольким другим, сходным с ним медикаментам, неприменяемым до того момента. В других случаях какой-нибудь медикамент может сенсибилизировать кожу не к самому себе, а к другому, сходному с ним медикаменту.
Неаллергические контактные дерматиты развиваются в результате или токсическо-каустического поражения вследствие применения (по ошибке) неразрешенных концентраций, или неразрешенного вида лекарственных веществ, либо в результате так называемые изнашивания кожи вследствие длительного применения лекарственных средств и смесей.
Следует учитывать, что в происхождении неаллергических контактных лекарственных дерматитов могут играть роль и другие механизмы - воздействия на рН поверхности кожи, на так наз. щелочную устойчивость кожи и изменение реакции кожного покрова, разрушение защитных барьеров кожи, а также и механизмы, о которых шла речь при описании поражений слизистой оболочки полости рта при локальном применении лекарств.
Нельзя забывать о том, что каждое неаллергическое, как правило, медикаментозное, наружное раздражение кожи создает условия для дальнейшей сенсибилизации. Что касается морфологических изменений контактных лекарственных поражений кожи, то при аллергическом патогенезе они эволюируют как экземная реакция.
Подобно тому, как неисчислим арсенал медикаментов, которые могут привести к аллергическим реакциям при их пероральном и парентеральном применении, также неограниченно и число лечебных средств, которые могут вызвать контактный дерматит при их наружном применении. Не лишены подобных свойств даже самые известные лекарства и готовые лекарственные формы и средства, в том числе и те, которые используются для лечения контактных и других дерматитов (антигистамины, кортикостероиды и пр.). Причем не следует забывать, что при использовании лекарственных комбинаций поражающими факторами надо считать не только активное, включенное в эти комбинации лекарственное вещество, но и все остальные компоненты данной комбинации (база, красители, растворители, ароматизирующие смеси и пр.).
Ввиду частоты и других особенностей больше внимания следует обратить на следующие лекарственные средства и вызванные ими поражения кожи:
Контактные дерматиты, вызываемые антибиотиками. Xлорамфеникол довольно часто применяется при лечении кожных болезней. Он обладает чрезвычайно широким спектром антибактериального действия. Вот почему его очень быстро внедрили в локальную терапию ряда кожных, глазных и ушных заболеваний. Первые случаи сенсибилизации к хлорамфениколу наблюдались в 1951 г. после применения 1 % хлоромицетиновой мази. Вообще возможность сенсибилизации при наружном применении хлорамфеникола считается небольшой (собственные наблюдения). И тот факт, что мы начинаем рассмотрение с этого антибиотика, то это только потому, что в Болгарии пока что он чаще всего применяется для местного лечения. По Robinson, частота сенсибилизации - 4%. Не следует забывать, что в этот процент включают и чувствительность кожи к вегикулумам, средствам консервирования и растворам. В таких случаях следует проводить тесты и для испытания чувствительности к 1,3-бутандиолу и пропиленгликолу, к которым очень часто Born и Otto устанавливали повышенную чувствительность. Сенсибилизирующую роль играют межуточные продукты синтеза хлорамфеникола. Paulenta при сенсибилизации морских свинок хлорамфениколом не удалось вызвать экспериментальную экзему. Позднее отдельные авторы получили контактную экзему, вызываемую хлорамфениколом. Клинические симптомы контактной хлорамфениколовой аллергии появляются через 1-6 часов после применения хлоромицетиновой мази. В смазанной этой мазью области кожи появляется сильный зуд и картина острого воспаления с эритемой, отеком, пузырями и мокнутием. Eberhartinger и Ebner на основании изучения большого числа больных обнаружили, что контактная аллергия к хлорамфениколу, по сравнению с аллергией к другим антибиотикам, появляется гораздо реже.
По нашим данным, контактные кожные аллергии к хлорамфениколу наблюдаются приблизительно у 0,5-1,5% больных, которым применяли этот антибиотик.
Антибиотики: пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, эритромицин, олеандомицин, неомицин, бацитрацин, в частности первые два из них, также могут вызвать контактный дерматит. Пенициллин и стрептомицин - самые сильные контактные аллергены. Поэтому их никогда нельзя применять для местного лечения. В этом смысле особого внимания заслуживает тот факт, что после введения пенициллина может развиться картина тяжелого анафилактического шока у больных, применявших пенициллиновые мази. То же самое можно сказать о сульфаниламидах, но в этих случаях явления не настолько драматичны. Sidi обнаружил перекрещенную сенсибилизацию к неомицину и стрептомицину, a Sulzberger - к стрептомицину и дигидрострептомицину. Сенсибилизация к пенициллину обнаруживалась в 6,2%, а к стрептомицину - в 20% всех тех случаев, где были проведены тесты. Наряду с чисто эпидермальными сенсибилизациями, наблюдаются кожно-сосудистые явления. Кожные изменения могут иметь характер дерматита с зудом, крапивницей, макуло-папулезных экзантем до эксфолиативных эритродермий. Такие дерматиты чаще всего наблюдаются среди медицинского персонала и работающих на заводах для антибиотиков, и в таких случаях поражаются прежде всего непосредственно подвергающиеся действию антибиотиков участки кожи. Наиболее короткий промежуток времени сенсибилизации кожи к антибиотикам при подобных условиях - 10-12 дней, а самый длинный - до 2 месяцев.
Контактная аллергия к пенициллину заслуживает особого внимания. Степень сенсибилизации зависит от способа применения, и при пероральном приеме ее процент равен 0,3; при парентеральном применении - 2-10%. После местного применения пенициллина (мази, пудры, растворы, микстуры) сенсибилизация наступает гораздо чаще (10-25%). Значение для таких аллергических реакций имеет и новокаин. Поэтому, как было сказано выше, следует избегать локального применения пенициллина. При контактной аллергии к пенициллину наблюдаются дерматиты и экзема. Латентное время возникновения их у уже сенсибилизированных индивидов -12-24 ч.
Стрептомицин не применяют для местного лечения. Поэтому контактные стрептомициновые дерматиты обычно развиваются у медицинских сестер и других лиц, имеющих контакт с этим антибиотиком. Аллергизирующее действие антибиотика связывается со стрептидином (являющимся базой стрептомицина), который химически является производным циклогексана. Тот факт, что подобная база входит как составная часть в неомицин, канамицин, парамомицин, объясняет групповые аллергические реакции контактного типа при применении этих антибиотиков.
Побочные явления, вызываемые применением .неомицина, в последние годы учащаются. Неомицин плохо и медленно всасывается, оставаясь долго в роговом слое эпидермиса, чем способствует развитию сенсибилизации кожи к нему. Соединения неомициновой группы применяются не только как чистые препараты, но и как добавка к ряду кортикостероидных мазей, аэрозольных жидкостей, присыпок и др. Соединения неомицинового ряда содержат стрептаминовое ядро. Вероятно, сенсибилизация возникает к этой части химической структуры.
Другие представители неомицинового ряда (парамомицин и др.) вызывают групповую аллергию. Иногда аллергия возникает вследствие копулирования, например неомицина с бацитрацином или ксантоцилина с тиротрицином. Это важно знать, так как обе субстанции, хотя они и не сходны, часто сочетаются в местной терапии, чем удачно дополняется их антибактериальный спектр.
Контактные дерматиты после применения стрептомицина локализуются главным образом на коже рук и лица, вызывая отеки около глазниц, сопровождаемые зудом и мокнутием кожи.
Тетрациклины очень часто вызывают контактную сенсибилизацию, а хлорамфеникол и эритромицин - очень редко. Затем следуют в восходящем порядке по частоте побочных явлений бацитрацин полимиксиновая группа, неомициновая группа, ристоцетин, ксантоциллин и новобиоцин. Пока что гентамицин единственный антибиотик, не вызывающий локальной чувствительности. Он очень ценен для локального лечения, так как обладает широким спектром действия, включительно и на Pseudomonas и Proteus. Для лечения контактных дерматитов, вызванных антибиотиками, применяют влажные компрессы, красители (пиоктанин, фуксин, брильянтовую зелень), кортикостероиды, антигистаминовые мази, так наз. охлаждающие кремы, препараты антигистамина. Профилактически рекомендуют сменять каждые 6 недель медицинский персонал, находящийся в контакте со стрептомицином.
Среди других, наиболее часто применяемых для местной терапии в дерматологии лекарственных средств особого внимания заслуживают:
Салициловая кислота. В любой форме и концентрации она может вызвать эритемо-везикулезные дерматиты с картиной рожистого воспаления. Эти дерматиты сопровождаются очень сильным зудом.
Атофан. 10%-ая мазь может вызвать своеобразные фолликулярные изменения, придающие коже вид гусиной кожи, сопровождаемые сильным зудом.
Хинин. В различных сочетаниях (вода для волос, светозащитные кремы и др.) хинин может вызвать диффузную эритему, отек, мокнутие, появление корочек, отек век, импетигинизацию.
Эфедрин. Применяемый в виде раствора для капель в нос, эфедрин может вызвать рожистоподобный дерматит на коже лица и тыльной поверхности обеих кистей.
Йод. При смазывании кожи тинктурой йода иногда наблюдается йоддерматит, а иногда настоящая эритродермия. Последняя может быть сухой, пластинчатой или с пузырями, мокнущей. Seymou описывает одного больного, у которого при повторном смазывании кожи тинктурой йода развился тяжелый эксфолиативный дерматит. В его труде собрано описание 14 подобных случаев, о которых сообщалось в литературе. Явления могут иметь кореподобный или уртикариальный характер. Наблюдались также йодная экзема и йодный отек лица. Во всех случаях поражений, вызванных йодом, появляются большие пузыри, которые иногда изъязвляются. Pautrier и Woringer описывают следующие наблюдения: юноша 19 лет по поводу ревматических жалоб многократно смазывал кожу тинктурой йода. В результате этого появились пузыри, которые изъязвлялись и в течение 6 недель развивались как полициклические язвенно-крустозные изменения, напоминающие глубокую пиодермию, и после излечения составляли келоиды. Дерматиты после применения йодоформа напоминают поражения, вызываемые йодом, но их особенность в том, что дерматит развивается еще при первом контакте с этим препаратом.
Новокаин. Новокаин является одним из медикаментов, который очень часто вызывает контактный дерматит при применении его в практике врачей и профессионально у медицинского персонала, особенно у оториноларингологов, стоматологов, хирургов. В некоторых случаях экзантема может быть скарлатиноформной.
Ртуть. В прошлом наиболее частыми возбудителями лекарственных дерматитов при местной терапии были препараты ртути (белая и желтая преципитационная мази, красная ртутная мазь, серая ртутная мазь) и сера. В настоящее время применение ртутных препаратов в целях местного лечения очень ограниченно, но все же их употребляют в основном некомпетентные лица, составители «косметических» кремов, народные лечи-тели. Ртутные дерматозы развиваются в месте применения содержащих ртуть комбинаций. Мы наблюдали тяжелый, генерализованный дерматит после применения белой осадочной мази для устранения веснушек. Существуют описания, помимо классических контактных дерматитов, вызванных ртутью, еще и скарлатиноформной, морбилиформной экзантемы, высыпания, подобного многоформной экссудативной эритеме, буллезных и пурпурических изменений.
Борная кислота. Она не проникает через интактную кожу, но может абсорбироваться через воспаленную и эрозированную кожу. Skipworh и сотр. наблюдали у детей раннего возраста после применения 2-3% борной кислоты, входящей в состав тальковой пудры, анорексию, олигурию, иритацию центральной нервной системы и генерализированное эритемное шелушение кожи.
Дерматиты могут развиваться и в связи с применением многих других лекарств.
Лейкодермии чаще всего вызываются препаратами, применяемыми для лечения гиперпигментаций, в состав которых входит монобензиловый сложный эфир гидрохинона (Benoquine, Leucodinin, Depigman). Депигментации появляются в виде конфета в месте применения мази. Латапи сообщает, что из применявшихся препаратов, содержащих это соединение, в Мексике у 0,1% развилась лейкодермия. Интересно сообщение о развитии депигментации в одних и тех же участках кожи у близнецов. Механизм действия неизвестен.
Лекарственный контактный дерматит; лекарственные гранулемы и импрегнация кожи; поражения в результате внутрикожного и внутримышечного введения медикаментов.
Патогенез указанных трех трупп поражений различен и поэтому рассматривается при описании соответствующих групп.
Dermatitis medicamentosa - Контактный лекарственный дерматит
Контактный дерматит, называемый еще и артефициальным дерматитом, выражается в виде асептической воспалительной реакции кожи, вызванной внешними, неинфекционными раздражителями: медикаментами, косметическими средствами, различными веществами, применяемыми в профессиональной и бытовой среде.
Клиническое и общемедицинское значение контактного дерматита видно из частоты его распространения. По данным Sidi, среди 10 000 больных, обратившихся за помощью в кожную клинику в течение трех лет, у 20% был контактный дерматит, вызванный внешними факторами. С развитием индустриализации и более частым, почти массовым применением все более новых и большего числа различных видов лечебных, косметических, предохраняющих кремов и других наружных средств, антигистаминов, красителей и др. наблюдается всеобщая тенденция учащения и контактных дерматитов.
Вызванные контактом с лечебными или иными средствами дерматиты могут протекать типично или атипично. В типичных случаях обнаруживают яркую эритему, отеки кожи различной степени с образованием пузырьков и пузырей или без них. Поражение локализуется на тех поверхностях кожи, на которые было нанесено лекарственное средство, а контуры его могут быть резко ограниченными от окружающей кожи, нередко иметь причудливые формы, соответствующие физической форме контакта или же они постепенно переливаются с видимо здоровой кожей.
В других случаях контактный дерматит может быть выражен атипично. Иногда внешний вид его напоминает экзему, а в других случаях, как например, при вызванной у зубных врачей новокаиновой экземе, поражения бывают гиперкератотическими, покрытыми рагадами, часто располагаются около ногтей или напоминают так наз. микробную экзему.
При дерматитах, возникших после применения зубной пасты, поражения охватывают и уголки рта и напоминают заеду. Под влиянием некоторых медикаментов и химических средств дерматит может быть сверхострым - сильный отек, рожистое покраснение, пузыри. Такие дерматиты развиваются после применения ртутных препаратов, формола, перекиси водорода, динитрохлорбензола. В других случаях, наряду с описанными изменениями, или без таковых, дерматит имеет характер пурпуры (после применения скипидара и других ревульсивных средств), когда лекарство втирали в кожу. Дерматит может быть и скарлатиноформным (раш-эритема), например, при контактной сверхчувствительности к антибиотикам.
Диагноз медикаментозного контактного дерматита следует предполагать при каждом дерматите и его обосновывают на клинико-морфологических изменениях, тщательно собранном анамнезе, локализации поражения на участках, где применялось то или иное лечебное средство, на динамике течения и рецидивирования поражения. Диагноз подкрепляется накожными тестами, проводимыми подозреваемым медикаментом, или проведением элиминационного и экспозиционного опыта.
Дифференциальный диагноз контактного лекарственного дерматита очень обширен: начальное рожистое воспаление, лимфангиты, поверхностные инфекции кожи, различные эритемные и эритемо-везикулезные и буллезные дерматозы, как болезнь Дюринга, пемфигус, пемфигоиды, опоясывающий лишай, пузырьковый лишай, эндогенно вызванные лекарственные экзантемы, конституциональная, микробная, себорейная экзема и пр.
При оценке патогенеза контактного лекарственного дерматита следует иметь в виду прежде всего 2 группы случаев - аллергические и неаллергические контактные дерматиты. Аллергически обусловленные лекарственные контактные дерматиты являются настоящими медикаментозными. Они развиваются в результате применения лекарственных средств и форм в допустимых концентрациях, которые хорошо переносятся большинством людей; время возникновения их не играет особой роли - они могут развиться или при первом контакте, или через неопределенный срок времени после начала применения. При эпикутанном тесте соответствующим медикаментом в нетоксической концентрации обычно наступает положительная реакция в 100% случаев, причем необходимо знать, что имеет место аллергическая реакция позднего типа и результаты теста следует учитывать спустя 48 часов.
При аллергических лекарственных контактных дерматитах нельзя забывать возможности групповой и перекрестной аллергизации. Один медикамент может сенсибилизировать кожу к нескольким другим, сходным с ним медикаментам, неприменяемым до того момента. В других случаях какой-нибудь медикамент может сенсибилизировать кожу не к самому себе, а к другому, сходному с ним медикаменту.
Неаллергические контактные дерматиты развиваются в результате или токсическо-каустического поражения вследствие применения (по ошибке) неразрешенных концентраций, или неразрешенного вида лекарственных веществ, либо в результате так называемые изнашивания кожи вследствие длительного применения лекарственных средств и смесей.
Следует учитывать, что в происхождении неаллергических контактных лекарственных дерматитов могут играть роль и другие механизмы - воздействия на рН поверхности кожи, на так наз. щелочную устойчивость кожи и изменение реакции кожного покрова, разрушение защитных барьеров кожи, а также и механизмы, о которых шла речь при описании поражений слизистой оболочки полости рта при локальном применении лекарств.
Нельзя забывать о том, что каждое неаллергическое, как правило, медикаментозное, наружное раздражение кожи создает условия для дальнейшей сенсибилизации. Что касается морфологических изменений контактных лекарственных поражений кожи, то при аллергическом патогенезе они эволюируют как экземная реакция.
Подобно тому, как неисчислим арсенал медикаментов, которые могут привести к аллергическим реакциям при их пероральном и парентеральном применении, также неограниченно и число лечебных средств, которые могут вызвать контактный дерматит при их наружном применении. Не лишены подобных свойств даже самые известные лекарства и готовые лекарственные формы и средства, в том числе и те, которые используются для лечения контактных и других дерматитов (антигистамины, кортикостероиды и пр.). Причем не следует забывать, что при использовании лекарственных комбинаций поражающими факторами надо считать не только активное, включенное в эти комбинации лекарственное вещество, но и все остальные компоненты данной комбинации (база, красители, растворители, ароматизирующие смеси и пр.).
Ввиду частоты и других особенностей больше внимания следует обратить на следующие лекарственные средства и вызванные ими поражения кожи:
Контактные дерматиты, вызываемые антибиотиками. Xлорамфеникол довольно часто применяется при лечении кожных болезней. Он обладает чрезвычайно широким спектром антибактериального действия. Вот почему его очень быстро внедрили в локальную терапию ряда кожных, глазных и ушных заболеваний. Первые случаи сенсибилизации к хлорамфениколу наблюдались в 1951 г. после применения 1 % хлоромицетиновой мази. Вообще возможность сенсибилизации при наружном применении хлорамфеникола считается небольшой (собственные наблюдения). И тот факт, что мы начинаем рассмотрение с этого антибиотика, то это только потому, что в Болгарии пока что он чаще всего применяется для местного лечения. По Robinson, частота сенсибилизации - 4%. Не следует забывать, что в этот процент включают и чувствительность кожи к вегикулумам, средствам консервирования и растворам. В таких случаях следует проводить тесты и для испытания чувствительности к 1,3-бутандиолу и пропиленгликолу, к которым очень часто Born и Otto устанавливали повышенную чувствительность. Сенсибилизирующую роль играют межуточные продукты синтеза хлорамфеникола. Paulenta при сенсибилизации морских свинок хлорамфениколом не удалось вызвать экспериментальную экзему. Позднее отдельные авторы получили контактную экзему, вызываемую хлорамфениколом. Клинические симптомы контактной хлорамфениколовой аллергии появляются через 1-6 часов после применения хлоромицетиновой мази. В смазанной этой мазью области кожи появляется сильный зуд и картина острого воспаления с эритемой, отеком, пузырями и мокнутием. Eberhartinger и Ebner на основании изучения большого числа больных обнаружили, что контактная аллергия к хлорамфениколу, по сравнению с аллергией к другим антибиотикам, появляется гораздо реже.
По нашим данным, контактные кожные аллергии к хлорамфениколу наблюдаются приблизительно у 0,5-1,5% больных, которым применяли этот антибиотик.
Антибиотики: пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, эритромицин, олеандомицин, неомицин, бацитрацин, в частности первые два из них, также могут вызвать контактный дерматит. Пенициллин и стрептомицин - самые сильные контактные аллергены. Поэтому их никогда нельзя применять для местного лечения. В этом смысле особого внимания заслуживает тот факт, что после введения пенициллина может развиться картина тяжелого анафилактического шока у больных, применявших пенициллиновые мази. То же самое можно сказать о сульфаниламидах, но в этих случаях явления не настолько драматичны. Sidi обнаружил перекрещенную сенсибилизацию к неомицину и стрептомицину, a Sulzberger - к стрептомицину и дигидрострептомицину. Сенсибилизация к пенициллину обнаруживалась в 6,2%, а к стрептомицину - в 20% всех тех случаев, где были проведены тесты. Наряду с чисто эпидермальными сенсибилизациями, наблюдаются кожно-сосудистые явления. Кожные изменения могут иметь характер дерматита с зудом, крапивницей, макуло-папулезных экзантем до эксфолиативных эритродермий. Такие дерматиты чаще всего наблюдаются среди медицинского персонала и работающих на заводах для антибиотиков, и в таких случаях поражаются прежде всего непосредственно подвергающиеся действию антибиотиков участки кожи. Наиболее короткий промежуток времени сенсибилизации кожи к антибиотикам при подобных условиях - 10-12 дней, а самый длинный - до 2 месяцев.
Контактная аллергия к пенициллину заслуживает особого внимания. Степень сенсибилизации зависит от способа применения, и при пероральном приеме ее процент равен 0,3; при парентеральном применении - 2-10%. После местного применения пенициллина (мази, пудры, растворы, микстуры) сенсибилизация наступает гораздо чаще (10-25%). Значение для таких аллергических реакций имеет и новокаин. Поэтому, как было сказано выше, следует избегать локального применения пенициллина. При контактной аллергии к пенициллину наблюдаются дерматиты и экзема. Латентное время возникновения их у уже сенсибилизированных индивидов -12-24 ч.
Стрептомицин не применяют для местного лечения. Поэтому контактные стрептомициновые дерматиты обычно развиваются у медицинских сестер и других лиц, имеющих контакт с этим антибиотиком. Аллергизирующее действие антибиотика связывается со стрептидином (являющимся базой стрептомицина), который химически является производным циклогексана. Тот факт, что подобная база входит как составная часть в неомицин, канамицин, парамомицин, объясняет групповые аллергические реакции контактного типа при применении этих антибиотиков.
Побочные явления, вызываемые применением .неомицина, в последние годы учащаются. Неомицин плохо и медленно всасывается, оставаясь долго в роговом слое эпидермиса, чем способствует развитию сенсибилизации кожи к нему. Соединения неомициновой группы применяются не только как чистые препараты, но и как добавка к ряду кортикостероидных мазей, аэрозольных жидкостей, присыпок и др. Соединения неомицинового ряда содержат стрептаминовое ядро. Вероятно, сенсибилизация возникает к этой части химической структуры.
Другие представители неомицинового ряда (парамомицин и др.) вызывают групповую аллергию. Иногда аллергия возникает вследствие копулирования, например неомицина с бацитрацином или ксантоцилина с тиротрицином. Это важно знать, так как обе субстанции, хотя они и не сходны, часто сочетаются в местной терапии, чем удачно дополняется их антибактериальный спектр.
Контактные дерматиты после применения стрептомицина локализуются главным образом на коже рук и лица, вызывая отеки около глазниц, сопровождаемые зудом и мокнутием кожи.
Тетрациклины очень часто вызывают контактную сенсибилизацию, а хлорамфеникол и эритромицин - очень редко. Затем следуют в восходящем порядке по частоте побочных явлений бацитрацин полимиксиновая группа, неомициновая группа, ристоцетин, ксантоциллин и новобиоцин. Пока что гентамицин единственный антибиотик, не вызывающий локальной чувствительности. Он очень ценен для локального лечения, так как обладает широким спектром действия, включительно и на Pseudomonas и Proteus. Для лечения контактных дерматитов, вызванных антибиотиками, применяют влажные компрессы, красители (пиоктанин, фуксин, брильянтовую зелень), кортикостероиды, антигистаминовые мази, так наз. охлаждающие кремы, препараты антигистамина. Профилактически рекомендуют сменять каждые 6 недель медицинский персонал, находящийся в контакте со стрептомицином.
Среди других, наиболее часто применяемых для местной терапии в дерматологии лекарственных средств особого внимания заслуживают:
Салициловая кислота. В любой форме и концентрации она может вызвать эритемо-везикулезные дерматиты с картиной рожистого воспаления. Эти дерматиты сопровождаются очень сильным зудом.
Атофан. 10%-ая мазь может вызвать своеобразные фолликулярные изменения, придающие коже вид гусиной кожи, сопровождаемые сильным зудом.
Хинин. В различных сочетаниях (вода для волос, светозащитные кремы и др.) хинин может вызвать диффузную эритему, отек, мокнутие, появление корочек, отек век, импетигинизацию.
Эфедрин. Применяемый в виде раствора для капель в нос, эфедрин может вызвать рожистоподобный дерматит на коже лица и тыльной поверхности обеих кистей.
Йод. При смазывании кожи тинктурой йода иногда наблюдается йоддерматит, а иногда настоящая эритродермия. Последняя может быть сухой, пластинчатой или с пузырями, мокнущей. Seymou описывает одного больного, у которого при повторном смазывании кожи тинктурой йода развился тяжелый эксфолиативный дерматит. В его труде собрано описание 14 подобных случаев, о которых сообщалось в литературе. Явления могут иметь кореподобный или уртикариальный характер. Наблюдались также йодная экзема и йодный отек лица. Во всех случаях поражений, вызванных йодом, появляются большие пузыри, которые иногда изъязвляются. Pautrier и Woringer описывают следующие наблюдения: юноша 19 лет по поводу ревматических жалоб многократно смазывал кожу тинктурой йода. В результате этого появились пузыри, которые изъязвлялись и в течение 6 недель развивались как полициклические язвенно-крустозные изменения, напоминающие глубокую пиодермию, и после излечения составляли келоиды. Дерматиты после применения йодоформа напоминают поражения, вызываемые йодом, но их особенность в том, что дерматит развивается еще при первом контакте с этим препаратом.
Новокаин. Новокаин является одним из медикаментов, который очень часто вызывает контактный дерматит при применении его в практике врачей и профессионально у медицинского персонала, особенно у оториноларингологов, стоматологов, хирургов. В некоторых случаях экзантема может быть скарлатиноформной.
Ртуть. В прошлом наиболее частыми возбудителями лекарственных дерматитов при местной терапии были препараты ртути (белая и желтая преципитационная мази, красная ртутная мазь, серая ртутная мазь) и сера. В настоящее время применение ртутных препаратов в целях местного лечения очень ограниченно, но все же их употребляют в основном некомпетентные лица, составители «косметических» кремов, народные лечи-тели. Ртутные дерматозы развиваются в месте применения содержащих ртуть комбинаций. Мы наблюдали тяжелый, генерализованный дерматит после применения белой осадочной мази для устранения веснушек. Существуют описания, помимо классических контактных дерматитов, вызванных ртутью, еще и скарлатиноформной, морбилиформной экзантемы, высыпания, подобного многоформной экссудативной эритеме, буллезных и пурпурических изменений.
Борная кислота. Она не проникает через интактную кожу, но может абсорбироваться через воспаленную и эрозированную кожу. Skipworh и сотр. наблюдали у детей раннего возраста после применения 2-3% борной кислоты, входящей в состав тальковой пудры, анорексию, олигурию, иритацию центральной нервной системы и генерализированное эритемное шелушение кожи.
Дерматиты могут развиваться и в связи с применением многих других лекарств.
Лейкодермии чаще всего вызываются препаратами, применяемыми для лечения гиперпигментаций, в состав которых входит монобензиловый сложный эфир гидрохинона (Benoquine, Leucodinin, Depigman). Депигментации появляются в виде конфета в месте применения мази. Латапи сообщает, что из применявшихся препаратов, содержащих это соединение, в Мексике у 0,1% развилась лейкодермия. Интересно сообщение о развитии депигментации в одних и тех же участках кожи у близнецов. Механизм действия неизвестен.