Лекарственные антибиотические нефропатии

Клинически стрептомпциновая нефропатия выражается в олигурии, низком удельном весе мочи, незначительной протеинурии и бедном осадке, в основном эритроциты. У большинства больных вскоре после прекращения лечения эти симптомы исчезают, но описаны и случаи с прогрессирующим течением, приводящим к хронической почечной недостаточности.

Признаки раздражения почечных канальцев - гипостенурию, незначительную протеинурию, эритро- и цилиндрурию - можно обнаружить, по Kuntz, более чем у 75% больных, леченных канамицином; однако лишь у 10% эти симптомы сравнительно более серьезны. Патоморфологически это дегенерация и некроз эпителия проксимальных извитых мочевых канальцев с сопутствующими интерстициальными инфильтратами и повреждениями сосудов.

Клинически резистомициновая нефропатия выражается в олигурии, весьма раннем понижении удельного веса мочи, в протеинурии и нередко в значительной гематурии и цилиндрурии. У большого числа больных наблюдается гиперазотемия, подавление клиренсовых проб и другие признаки нарушения почечных функций. При прекращении лечения и принятии необходимых мер симптомы со стороны почек исчезают в течение 2-3 месяцев; однако описаны и случаи перехода в хроническую почечную недостаточность. Особенно рано и тяжело проявляется нефропатический эффект резистомицина у больных с латентными поражениями почек.

Нефротоксичность  неомицина уже давно была подтверждена в экспериментах на опытных животных. Патоморфологически было установлено скопление своеобразных гиалинных капель (метаболиты антибиотика) в клетках проксимального извитого мочевого канальца, отек с последующим некрозом последних. При лабораторном исследовании у подопытных животных обнаруживают протеинурию, гемо- и цилиндрурию, повышенные величины азотистых веществ. Подобные поражения почек наблюдались и у людей, леченных неомицином путем парентерального или внутрибрюшинного введения.

Долгое время считали, что при приеме через рот неомицин не всасывается; теперь это мнение опровергнуто: во многих случаях, например, при печеночной коме, при лечении неомицином при пероральном приеме развиваются тяжелые поражения почек. Клинически они выражаются в протеинурии, олигурии, эритро- и цилиндрурии, а нередко и в развитии острой печеночной недостаточности или значительном повышении величин остаточного азота, креатинина, мочевой кислоты и пр. По Schreiner, неомициновая нефропатия большей частью имеет склонность к хронификации.

Гентамицин введен в лечебную практику сравнительно недавно. Уже при его получении были установлены некоторые нефротоксические явления у подопытных животных. Это были различной степени дегенеративные изменения клеток проксимального извитого мочевого канальца с протеинурией, цилиндрурией и повышением величин азотистых тел. Позже подобные явления были обнаружены и у людей; по Falco, они развиваются приблизительно у 2% леченных гентамицином. Большей частью эти явления быстро проходят, не оставляя последствий. Однако при предшествовавшем поражении почек можно наблюдать ухудшение и прогрессирующее развитие основного заболевания.

Из антибиотиков группы полимиксинов в настоящее время применяют полимиксин В (аэроспорин) и полимиксин Е (колимицин). Нефротоксичность этих антибиотиков неоднократно доказывали в опытах на животных и у людей. Они вызывают дегенеративные изменения проксимальных извитых мочевых канальцев, выражающиеся в различных по степени олигурии, гипостенурии, протеинурии и эритро- и цилиндрурии; весьма часто наблюдается гиперазотемия и подавление клиренсовых проб. В большинстве своем эти поражения вполне обратимы, однако при лечении полимиксином В наблюдаются и случаи острой почечной недостаточности с летальным исходом. Нефротоксичность полимиксинов сильнее выражена у детей и у пожилых людей, при продолжительном лечении и высоких дозах. Тяжелое и нередко роковое ухудшение отмечается при лечении полимиксином больных, уже страдающих нарушением почечных функций.

Почти у всех больных, леченных противомикозным антибиотиком амфотериацином В, вне зависимости от дозировки и продолжительности его применения наблюдаются характерные почечные поражения. Такие же поражения получены и у подопытных животных, главным образом собак. Патоморфологически (пункционная биопсия!) при амфотерициновой нефропатии наблюдается утолщение базальной мембраны канальцев, увеличение просвета, дегенеративные изменения клеток до некроза, отек и позже перитубулярный фиброз; весьма часто обнаруживают и различной степени отложения кальция. Наиболее часто и сильно изменения выражены в дистальных извитых мочевых канальцах. Сравнительно редко обнаруживают утолщения базальной мембраны клубочков.

Проявления амфотерициновой нефропатии развиваются вскоре - через 4-5 дней - после начала лечения и выражаются в полиурии, гипостенурии, незначительной протеинурии и незначительных изменениях в осадке. Затем довольно быстро развивается характерный патохимический синдром - гипокали- и гипомагниемия, повышенные величины азотистых тел и подчеркнутый метаболитный ацидоз канальцевого типа. Рано и в различной степени уменьшаются гломерулярная фильтрация, почечный плазмоток, клиренсы инсулина и парааминогиппуровой кислоты. Характерным для поражений почек при лечении амфотерицином В считают неспособность почки выделять кислые валентности (угнетение активности карбоангидразы), что приводит к избыточному выведению калия, магния и кальция и развитию метаболитного ацидоза.

Поражения почек при лечении амфотерицином В, несмотря на их сравнительно тяжелый характер, вполне обратимы, но возвращение к норме требует довольно долгого времени - 1-2 года. Однако описаны и одиночные случаи развития почечной недостаточности со смертельным исходом.

Мнения относительно нефротоксического эффекта некоторых современных противотуберкулезных антибиотиков расходятся. Циклосерин выводится в количестве 70% через почки и при высокой дозировке и продолжительном лечении может привести к легкой протеинурии и гематурии; однако состояние вполне обратимо. Принято считать, что римактан (рифамицин, рифамид, рифоцин, рифолидин) и другие, новые противотуберкулезные антибиотики практически не являются нефротоксическими. Единственный эффект их применения, это потемнение мочи.

Наряду с прямыми и косвенными поражениями почек лечение антибиотиками и химиотерапевтиками, в частности лечение инфекции мочевых путей, нередко приводит к своеобразной биологической перестройке. Поражения имеют два аспекта, по сути дела, взаимообусловленых. В значительном числе случаев - до 50-60% - при лечении антибиотиками и химиотерапевтиками развивается резистентность по отношению к возбудителю инфекции, что требует замены лечебного средства другим, часто обладающим более выраженным нефротоксическим эффектом. С другой стороны, продолжительное лечение нередко приводит к патоморфозу возбудителей, т. е. данного возбудителя вытесняет другой, резистентный к лечебному средству, например, место Е. coli занимают Proteus, Pseudomonas aerugenosa и др. Развитие массовых резистентных штаммов и патоморфоз этиологического статуса под влиянием антибиотиков и химиотерапевтиков обусловили и сравнительно более высокую частоту и тяжесть хронических воспалительных процессов мочевых путей за последние годы.

Особенно большое значение имеют эти биологические сдвиги при антибиотическом лечении туберкулеза почки. По данным Czernus, примерно у 70% больных во время лечения развиваются резистентные штаммы. Рудой обнаружил неожиданно высокий процент резистентных микобактерий даже у больных, которых не лечили антибиотиками.
В течение последних лет отмечен и другой тревожный факт в связи с антибиотическим лечением почечного туберкулеза. У многих, больных после ликвидации специфического процесса возникает так наз. «синдром после туберкулеза почки». Он состоит в выраженных по-разному деформациях почечной лоханки и почечных чашечек, в результате рубцевания туберкулезных поражений, обычно после дополнительно наслоившейся инфекции. Такой Pyelonephritis deformans очень трудно поддается лечению. Нередко после излечения туберкулезных поражений мочеточников остаются различной степени сужения с нарушением оттока мочи и всеми его последствиями.

Правильный диагноз поражения почек антибиотическим лечением является ответственейшей задачей. Для своевременного обнаружения этих поражений требуется частое и рано начатое исследование мочи, в частности удельного веса и осадка. Однако очень часто обнаруживаемые изменения объясняют основным заболеванием. Слабые изменения в моче не являются показанием к прекращению антибиотического лечения, но должны послужить сигналом к повышенному вниманию. Если в дальнейшем находка окажется серьезнее, в частности если появятся олигурия и признаки нарушения почечной функции - гиперазотемия, подавление клиренсовых проб, то лечение антибиотиками приходится прекратить. Большое диагностическое значение имеют функциональные и инструментальные методы выявления канальцевой активности почек - пробы на концентрацию, клиренсы ПАГК и мочевины, изотопные клиренсы и др. Пункционная биопсия имеет больше значение метода отвергания предшествовавших заболеваний почек, например, хронический нефрит, пиелонефрит и пр. Урография поможет обнаружить возможные аномалии почки.
 
Лечение антибиотических нефропатий предполагает, в первую очередь, прекращение введения антибиотика и продолжительное и массивное нефротрофное лечение - анаболические гормоны, витамины группы В, вит. А и пр. При возникновении почечной недостаточности - соответствующий лечебный и диетический режим. Особых мероприятий требуют нарушения водно-минерального обмена и расстройства рН, если они возникнут.

Были произведены попытки выведения антибиотиков посредством перитонеального диализа или гемодиализа в искусственной почке. Некоторые успехи отмечаются лишь в отношении резистомицина и колимицина. Остальные антибиотики практически недиализабильны. При тяжелых почечных поражениях, вызываемых биопенициллинами, с успехом применяли лечение пенициллиназой.

Ввиду потенциальной опасности поражения почек при введении антибиотиков прежде чем начинать антибиотическое лечение необходимо каждый раз тщательно проверять функцию почек. Особое внимание требуется при лечении детей и пожилых, больных с аномалиями мочевых путей, беременных (тетрациклин) и больных печеночной недостаточностью.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец