Лекарственная иммуноаллергическая тромбопения
Заболевание является одной из частых форм иммуноаллергических цитопений. В настоящее время ведущее место среди лекарств, вызывающих, это заболевание, занимает хинидин. В прошлом аллергическая тромбопения чаще всего связана с применением седормида и хинина.
В большинстве случаев аллергизирующее лекарство принимают в течение недель и месяцев без никаких поражений; и внезапно, после приема незначительного количества, выявляются симптомы тромбопенической пурпуры. Первый приступ бывает обычно легким, очень редко - тяжелым или смертельным. Чаще всего устанавливают повторяющиеся геморрагические приступы, каждый следующий сильнее предыдущего, и всегда эти приступы связаны с приемом лекарства. Если не прекратить прием лекарства, то могут наступить необратимые поражения тромбопоэза.
Иммуноаллергическую этиологию заболевания связывают со следующими данными:
1. Наличие сенсибилизирующего лекарства, вызывающего заболевание.
2. Обнаружение в сыворотке больного антител, которые в присутствии вредно действующего лекарства агглютинируют тромбоциты.
3. Развитие тромбопении у здорового реципиента после переливания плазмы или крови больного (пассивное перенесение аллергии).
4. Развитие тромбопении во время ремиссии после нагрузки небольшими количествами вредно действующего лекарства.
Механизм развития иммунных тромбопении аналогичен механизму остальных иммунных цитопений. Согласно одной теории, реакция антиген-антитело протекает в плазме крови. Образовавшийся комплекс антиген-антитело отлагается на тромбоцитах, вызывая их разрушение (непрямое поражение). Это создает возможность провести параллель между аллергической медикаментозной тромбопенией и анафилактическими реакциями организма, что не вполне соответствует действительным результатам. Согласно другой теории, комплексный антиген образуется в плазме крови, отлагается на тромбоцитах и там, после связывания с антителами, развиваются процессы, разрушающие тромбоциты (прямое поражение). Согласно третьей теории медикамент первично фиксируется на тромбоцитах, связывается с белками клетки и против полученного комплексного антигена образуются антитела. Реакция антиген-антитело протекает и в самих тромбоцитах и приводит к их разрушению (прямое поражение). Эта теория лучше объясняет различия в течении тромбопении между аллергическим шоком и лекарственной аллергической тромбопенией. При помощи этой теории можно лучше всего истолковать наблюдаемые при аллергической лекарственной тромбопении поражения мегакариоцитов и эндотелия сосудов. Связывание лекарства с поверхностью тромбоцита вполне реально вследствие существующего между ними контакта.
Непосредственное разрушение тромбоцитов происходит путем агглютинации и лизиса в кровеносных сосудах. Предполагают и наличие увеличенного фагоцитоза пораженных тромбоцитов в селезенке - там, где образуется наибольшее количество антител.
В костном мозге обнаруживают и увеличение количества мегакариоцитов. Эта картина усиленного тромбопоэза является выражением компенсаторного стремления костного мозга к восстановлению нормальной концентрации тромбоцитов в периферической крови. Нельзя с уверенностью исключить и возможность прямого поражения мегакариоцитов. Продолжительные тромбопении, встречающиеся иногда после однократного приема того или иного лекарства, можно объяснить либо параллельным поражением мегакариоцитов, либо функциональным истощением мегакариоцитного ряда вследствие повышения требований к нему.
Клиническая картина одинакова, независимо от вида принимаемого лекарства. Обычно через 6-24 ч. после приема появляются признаки геморрагической пурпуры. Кожные изменения величиной до 1 мм в поперечнике не выступают над поверхностью кожи - налицо экстравазальные изменения без воспалительной сосудистой реакции. Поражения чаще всего наблюдаются на нижних конечностях вследствие участия в формировании пурпуры гемодинамического давления. Генерализованное высыпание встречается реже. Одновременно с кожными изменениями наблюдаются и кровоизлияния в слизистые - эпистаксис, гингиворрагия и, реже, гематурия, гематемез и melaena. В некоторых случаях кровотечения в слизистые преобладают над кожными симптомами. Кровоизлияния в паренхиму и мозг редки. Общее состояние обычно неплохое, температура в норме. Из гематологических изменений наиболее характерным является снижение количества тромбоцитов до 30 000 в куб. мм, а чаще и ниже. Время кровотечения увеличено, отсутствует ретракция сгустка, капиллярная устойчивость снижена. Тромбэластограмма показывает удлинение времени реакции и уменьшение максимальной амплитуды. Число лейкоцитов и эритроцитов в норме. Только при обильных кровоизлияниях отмечается уменьшение гемоглобина и эритроцитов. В костном мозге обнаруживают увеличение количества нетромбогенных мегакариоцитов.
После прекращения приема лекарства и в особенности после начала кортикостероидного лечения клинические проявления быстро регрессируют и на 7-й день пробы гемостаза приходят к норме. Если не прекратить приема лекарства, кровоизлияния усиливаются, появляются большие гематомы, величины гемоглобина и эритроцитов прогрессирующе снижаются и может наступить смерть.
Диагноз ставят исходя из данных анамнеза и клиники, изменений в картине крови и гемостаза, а главным образом результатов специфических серологических тестов. Важным указанием является непосредственное обнаружение в сыворотке больного антител, которые в присутствии вредно действующего лекарства агглютинируют тромбоциты. Диагноз можно подтвердить и при помощи биологического теста - развитие тромбопении у больного при вторичном применении вредно действующего лекарства или же у здорового добровольца путем вливания плазмы или крови больного. Биологический тест связан с некоторым риском и поэтому применяется редко.
Заболевание следует дифференцировать от токсической эссенциальной и аутоиммунной тромбопении, от тромбопении при пищевой и бактериальной аллергии, от начального гиперспленизма и васкулярных пурпур. Это дифференцирование иногда весьма затруднительно.
Лечение. Нужно прекратить прием соответствующего лекарства. Для угнетения иммунных процессов применяют кортикостероиды (кортансил 1-1,5 мг/кг веса). Вит. С, вит. А, рутин и кальций надежных результатов не дают. Вливание свежей цитратной крови, сохранявшейся в силиконизированных сосудах, может оказать благоприятное влияние на геморрагические проявления. Переливание тромбоцитарной массы может дать положительный результат в случаях с более значительными и непрекращающимися кровоизлияниями.
Профилактика. При продолжительном приеме лекарств, которые могут оказать вредное влияние на кроветворение, вызывать аллергию, нужно контролировать и число тромбоцитов. Первые признаки заболевания должны послужить сигналом для полного или временного прекращения лечения.
Прогноз в большинстве случаев благоприятен. При кровоизлиянии в мозг исход неблагоприятен.
В большинстве случаев аллергизирующее лекарство принимают в течение недель и месяцев без никаких поражений; и внезапно, после приема незначительного количества, выявляются симптомы тромбопенической пурпуры. Первый приступ бывает обычно легким, очень редко - тяжелым или смертельным. Чаще всего устанавливают повторяющиеся геморрагические приступы, каждый следующий сильнее предыдущего, и всегда эти приступы связаны с приемом лекарства. Если не прекратить прием лекарства, то могут наступить необратимые поражения тромбопоэза.
Иммуноаллергическую этиологию заболевания связывают со следующими данными:
1. Наличие сенсибилизирующего лекарства, вызывающего заболевание.
2. Обнаружение в сыворотке больного антител, которые в присутствии вредно действующего лекарства агглютинируют тромбоциты.
3. Развитие тромбопении у здорового реципиента после переливания плазмы или крови больного (пассивное перенесение аллергии).
4. Развитие тромбопении во время ремиссии после нагрузки небольшими количествами вредно действующего лекарства.
Механизм развития иммунных тромбопении аналогичен механизму остальных иммунных цитопений. Согласно одной теории, реакция антиген-антитело протекает в плазме крови. Образовавшийся комплекс антиген-антитело отлагается на тромбоцитах, вызывая их разрушение (непрямое поражение). Это создает возможность провести параллель между аллергической медикаментозной тромбопенией и анафилактическими реакциями организма, что не вполне соответствует действительным результатам. Согласно другой теории, комплексный антиген образуется в плазме крови, отлагается на тромбоцитах и там, после связывания с антителами, развиваются процессы, разрушающие тромбоциты (прямое поражение). Согласно третьей теории медикамент первично фиксируется на тромбоцитах, связывается с белками клетки и против полученного комплексного антигена образуются антитела. Реакция антиген-антитело протекает и в самих тромбоцитах и приводит к их разрушению (прямое поражение). Эта теория лучше объясняет различия в течении тромбопении между аллергическим шоком и лекарственной аллергической тромбопенией. При помощи этой теории можно лучше всего истолковать наблюдаемые при аллергической лекарственной тромбопении поражения мегакариоцитов и эндотелия сосудов. Связывание лекарства с поверхностью тромбоцита вполне реально вследствие существующего между ними контакта.
Непосредственное разрушение тромбоцитов происходит путем агглютинации и лизиса в кровеносных сосудах. Предполагают и наличие увеличенного фагоцитоза пораженных тромбоцитов в селезенке - там, где образуется наибольшее количество антител.
В костном мозге обнаруживают и увеличение количества мегакариоцитов. Эта картина усиленного тромбопоэза является выражением компенсаторного стремления костного мозга к восстановлению нормальной концентрации тромбоцитов в периферической крови. Нельзя с уверенностью исключить и возможность прямого поражения мегакариоцитов. Продолжительные тромбопении, встречающиеся иногда после однократного приема того или иного лекарства, можно объяснить либо параллельным поражением мегакариоцитов, либо функциональным истощением мегакариоцитного ряда вследствие повышения требований к нему.
Клиническая картина одинакова, независимо от вида принимаемого лекарства. Обычно через 6-24 ч. после приема появляются признаки геморрагической пурпуры. Кожные изменения величиной до 1 мм в поперечнике не выступают над поверхностью кожи - налицо экстравазальные изменения без воспалительной сосудистой реакции. Поражения чаще всего наблюдаются на нижних конечностях вследствие участия в формировании пурпуры гемодинамического давления. Генерализованное высыпание встречается реже. Одновременно с кожными изменениями наблюдаются и кровоизлияния в слизистые - эпистаксис, гингиворрагия и, реже, гематурия, гематемез и melaena. В некоторых случаях кровотечения в слизистые преобладают над кожными симптомами. Кровоизлияния в паренхиму и мозг редки. Общее состояние обычно неплохое, температура в норме. Из гематологических изменений наиболее характерным является снижение количества тромбоцитов до 30 000 в куб. мм, а чаще и ниже. Время кровотечения увеличено, отсутствует ретракция сгустка, капиллярная устойчивость снижена. Тромбэластограмма показывает удлинение времени реакции и уменьшение максимальной амплитуды. Число лейкоцитов и эритроцитов в норме. Только при обильных кровоизлияниях отмечается уменьшение гемоглобина и эритроцитов. В костном мозге обнаруживают увеличение количества нетромбогенных мегакариоцитов.
После прекращения приема лекарства и в особенности после начала кортикостероидного лечения клинические проявления быстро регрессируют и на 7-й день пробы гемостаза приходят к норме. Если не прекратить приема лекарства, кровоизлияния усиливаются, появляются большие гематомы, величины гемоглобина и эритроцитов прогрессирующе снижаются и может наступить смерть.
Диагноз ставят исходя из данных анамнеза и клиники, изменений в картине крови и гемостаза, а главным образом результатов специфических серологических тестов. Важным указанием является непосредственное обнаружение в сыворотке больного антител, которые в присутствии вредно действующего лекарства агглютинируют тромбоциты. Диагноз можно подтвердить и при помощи биологического теста - развитие тромбопении у больного при вторичном применении вредно действующего лекарства или же у здорового добровольца путем вливания плазмы или крови больного. Биологический тест связан с некоторым риском и поэтому применяется редко.
Заболевание следует дифференцировать от токсической эссенциальной и аутоиммунной тромбопении, от тромбопении при пищевой и бактериальной аллергии, от начального гиперспленизма и васкулярных пурпур. Это дифференцирование иногда весьма затруднительно.
Лечение. Нужно прекратить прием соответствующего лекарства. Для угнетения иммунных процессов применяют кортикостероиды (кортансил 1-1,5 мг/кг веса). Вит. С, вит. А, рутин и кальций надежных результатов не дают. Вливание свежей цитратной крови, сохранявшейся в силиконизированных сосудах, может оказать благоприятное влияние на геморрагические проявления. Переливание тромбоцитарной массы может дать положительный результат в случаях с более значительными и непрекращающимися кровоизлияниями.
Профилактика. При продолжительном приеме лекарств, которые могут оказать вредное влияние на кроветворение, вызывать аллергию, нужно контролировать и число тромбоцитов. Первые признаки заболевания должны послужить сигналом для полного или временного прекращения лечения.
Прогноз в большинстве случаев благоприятен. При кровоизлиянии в мозг исход неблагоприятен.