Лекарственные панцитопении и панмиелопатии


Целостное поражение кроветворения с развитием гипо- или апластического синдрома является одной из наиболее частых форм лекарственных гемопатии. Изучение 700 больных Американской медицинской ассоциацией за период с 1957 по 1964 г. показало, что у 45% всех больных развилась апластическая анемия после лечения хлорамфениколом. Было также установлено, что поражения гемопоэза этим антибиотиком вообще весьма редки - около 1 на 100-200 тыс. леченных больных. Бензин является наиболее сильным гематотоксическим агентом, но тяжелые костномозговые аплазии, вызывавшиеся им в прошлом, теперь сведены до минимума. К тотальным поражениям может привести и большинство лекарств, причиняющих агранулоцитоз и тромбопению.
 
Механизм развития лекарственных панцитопений и панмиелопатий в значительном числе случаев остается не вполне выясненным. У одних больных в основе лежит реакция повышенной чувствительности к данному лекарству, а у других - токсическое поражение кроветворения.

При возникновении заболеваний вследствие повышенной чувствительности, речь идет о поражении кроветворения у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым широко применяемым лекарствам. В отличие от цитостатиков эти лекарства очень редко вызывают панцитопении, и поэтому развитие последних трудно предусмотреть. Большей частью панцитопения возникает после продолжительного приема данного лекарства, но не исключена и возможность развития поражений уже при первом соприкосновении с действующим агентом. У некоторых больных не обнаружено данных повышенной чувствительности, и, по всей вероятности, в данном случае имеют место угнетение клеточных энзимов или изменения в нормальном клеточном метаболизме с последующим прекращением созревания. Развитие заболевания связано и с величиной дозы лекарства. Описаны случаи смертельных панмиелопатий у детей после приема общей дозы 2-3 г хлорамфеникола, но в большинстве случаев общая доза значительно выше - 140 г при 5 до 12 г в сутки. X лорамфеникол вызывает вакуолизацию в плазме эритробластов и миелоидных элементов. Обычно эти изменения зависят от насыщения организма антибиотиком и появляются после того как концентрация его в сыворотке крови достигнет до 25 мг на 100 мл. Если вакуолизация цитоплазмы будет своевременно обнаружена и прием лекарства прекращен, наступит нормализация морфологических изменений в костном мозге. Вакуолизация задерживается гораздо дольше в эритробластах и быстро исчезает из цитоплазмы миелоидных клеток, по всей вероятности, в связи с ускоренным течением процессов обмена и созревания в последних. Принято считать, что вакуолизация является признаком токсического действия хлорамфеникола. В следующей фазе заболевания наступает нарушение созревания, характеризующееся гиперцеллюлярным костным мозгом. Позже развивается костномозговая гипоплазия.

Согласно предположениям некоторых авторов, вызываемая хло-рамфениколом панцитопения протекает в двух формах. При первой обнаруживают задержку кроветворения и гиперцеллюлярный костный мозг, а при второй аплазию, костного мозга. Обе формы протекают независимо одна от другой. Возможности излечения при первой форме гораздо большие, чем при второй.

Клиническая картина. Чаще всего болезнь проявляется общим недомоганием, упадком сил, головной болью, температурой; возможны воспалительные некротические изменения в полости рта. В большинстве случаев на фоне развивающегося агранулоцитоза наблюдаются признаки костномозговой недостаточности. Нарушения тромбопоэза выражаются в кровоизлияниях, в начале петехиального типа, а позже охватывающих слизистые и другие ткани. При рассасывании более крупных гематом билирубин в сыворотке может увеличиться до 2-3 мг %. В некоторых случаях ведущим признаком может стать тромбоцитопеническая пурпура. Нарушения в эритропоэзе появляются позже.

Картина крови показывает анемию, преимущественно нормохромного типа, анизоцитоз и полихромазию. Число лейкоцитов снижено до 1000 в куб. мм, а в дифференциальной формуле наблюдается нейтропения с лимфоцитозом. Число тромбоцитов падает ниже 100 000 в куб. мм. Геморрагический диатез развивается после падения числа тромбоцитов ниже 30 000 в куб. мм.

Костный мозг обычно в малом количестве или вообще не поддается аспирации при пунктировании костей. Часто в пунктате обнаруживают частицы мозга, богатые жиром. В мазках находят единичные эритробласты и элементы миелоидного ряда. Мегакариоциты большей частью отсутствуют. Часто наблюдается реактивное разрастание лимфоретикулярных и плазматических клеток. Реже обнаруживают гиперплазию костного мозга, и в некоторых из этих случаев эритропоэз может развиться в мегалобластическом направлении. В ходе заболевания гиперпластический костный мозг остается неизменным или переходит в гипоапластическую фазу. Панцитопений с гиперпластическим костным мозгом часто протекают со спленомегалией. Лекарственная панмиелопатий может сочетаться и с синдромом пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Диагноз заболевания ставят на основании клинических и гематологических сдвигов, связанных с применением лекарства или группы лекарств, о которых известно, что они могут вызвать поражения кроветворения.

Дифференциальный диагноз необходим для отграничения от идиопатической и токсической панмиелопатий и симптоматической панцитопений при остром лейкозе, ретикулезе, раковых метастазах костного мозга и некоторых формах диссеминированной красной волчанки. Начальную фазу лекарственной панмиелопатий также следует дифференцировать и от изолированных поражений кроветворения - агранулоцитозов и тромбопении. Решающее значение в распознавании симптоматических панцитопений и системных заболеваний крови имеют данные пунктата из грудины, указывающие на наличие метапластического или метастатического процесса.

Лечение. Прекращается прием вредно действующего лекарства. В острой фазе, если необходимо, применяют средства против анафилактических проявлений - аналептики и антигистамины. Для стимуляции гемопоэза назначают кортикостероиды (кортансил по 1-2 мг/кг веса в сутки). При наличии данных инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия и антимитотические средства. При панмиелопатиях, причиняемых солями золота, применяют BAL. Вливание свежей крови, а также пересадка костного мозга входят в комплексное лечение. Частые переливания крови, в особенности в затяжных случаях, могут привести к развитию вторичного гиперсидероза с тяжелыми поражениями сердечной мышцы, селезенки и поджелудочной железы вследствие отложения в них соединений железа. Для лечения этих состояний применяют десфериоксамин (десферал) по 500 до 1000 мг в сутки внутримышечно. Частые переливания крови могут также привести к развитию геморрагического диатеза вследствие образования в крови антикоагулянтов.
 
Профилактика. Необходимо осторожно применять лекарства, которые в состоянии вызвать нарушения кроветворения. Хлорамфеникол следует применять для лечения тяжелых инфекций лишь в тех случаях, когда другие антибактериальные средства оказались безрезультатными.

Прогноз в легких формах благоприятен. Тяжелые формы, в особенности вызванные хлорамфениколом, дают свыше 50% летальности.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: