Лекарственные нарушения ритма сердца


Лекарственная синусовая брадикардия или тахикардия чаще всего наблюдается при применении симпатико- или парасимпатико стимулирующих или угнетающих веществ. Брадикардия и тахикардия обычно быстро проходят с прекращением лекарственного воздействия. Лишь при продолжительном применении атропина описана затянувшаяся тахикардия в течение недели после прекращения атропинового лечения. Предполагают, что длительное воздействие обусловлено стойким влиянием на М-холинореактивные системы. С другой стороны, также при атропиновом лечении, в тех случаях, когда лекарство в состоянии (по причине индивидуальных особенностей) вызвать полную блокаду М-холинореактивных систем сердца, наблюдалась стойкая брадикардия. Описания единичных случаев затянувшихся тахикардии после непродолжительного применения атропина и атропиноподобных препаратов не нашли подтверждений в практике - по всей вероятности, идет речь о недостаточно углубленных наблюдениях.

Препараты наперстянки и, в частности, трудно растворимый, быстро накапливающийся и с отличным действием дигитоксин, вызывает брадикардию как путем непосредственного действия на сердечную мышцу, так и непрямым (вагусовым) действием. Некоторые патологические состояния сердечной мышцы, а также и нарушения тиреоидной функции, заболевания почек и печени могут облегчить это действие наперстянки. Усиливающее эти явления действие, оказывают, например, углеводное питание у больных сердцем, гипокалиемия, параллельное применение эфедрина и вератрина. В общем, брадикардический эффект наперстянки бывает лучше выраженным у больных со значительными поражениями сердечной мышцы и у пожилых пациентов.

При применении ацетилхолина у больных, принимавших наперстянку, наблюдаются некоторые особенности ритма сердца, которые следует иметь в виду и уметь правильно толковать. Известно, что и в минимальных дозах наперстянка угнетает автоматизм синусового узла и усиливает отрицательное хронотропное и дромотропное действие ацетилхолина на миокард. Увеличение концентрации ионов калия в сердечной мышце необычайно быстро прекращает это синергическое действие обоих препаратов. Применение ацетилхолина у леченных наперстянкой больных оказывает влияние на волокна с низким потенциалом покоя, доводя их до гиперполяризации. Он снижает кривую медленной диастолической деполяризации, замедляя деятельность автоматических центров, которые работают при более высокой частоте. При комбинированном лечении наперстянкой и хинидином вследствие их антагонистических действий и того, что проявления их антагонизма в значительной мере зависят от индивидуальных особенностей больного, наблюдаются как сильно выраженная брадикардия, так и парадоксальная чрезмерная тахикардия.

Брадикардию с продолжительным течением и частотой, в отдельных случаях ниже 60 ударов в минуту, наблюдали и при применении мышечных релаксантов, гуанетедина, резерпина, новокаинамида, аймалина. Характерным для этих состояний брадикардий является их затяжной характер и трудность излечения.
 
Своим отрицательным хронотропным и инотропным действием Р-блокеры (пропранолол и др.) устраняют не только мультифолликулярные желудочковые эктопические очаги, но и замедляют проведение импульсов, вызывая таким образом брадикардию.

Что касается лекарственно обусловленной синусовой брадикардий, то обычно ее продолжительность (за исключением некоторых случаев длительного применения атропина) не больше продолжительности действия самого лекарства. В последнее время все чаще описывают случаи продолжительной синусовой тахикардии под влиянием амфетамина.

Из экстрасистол более пристального внимания заслуживают экстрасистолы, вызываемые действием сердечных гликозидов. Серьезные исследования Borison показали, что экстрасистолы при лечении наперстянкой можно рассматривать не только как выражение непосредственного действия гликозида на сердечную мышцу, но и как следствие раздражения наперстянкой центров, расположенных на дне IV мозгового желудочка. Вызываемые наперестянкой экстрасистолы, которые приводят к характерной бигеминии, исходят главным образом из первого желудочка и всегда склонны принять вид аллоритмии, в то время как необусловленные действием наперстянки экстрасистолы исходят преимущественно из мускулатуры левого желудочка и области основы сердца. Вызываемые наперстянкой экстрасистолы угрожающе учащаются, если больному с поражениями почек, леченному наперстянкой, дать хлорид калия. Применяемая в умеренных терапевтических дозах наперстянка значительно укорачивает рефрактерный период, усиливает желудочковый автоматизм. В более значительных дозах наперстянка усиливает возбудимость очагов, работающих с более высокой частотой, что следует учитывать при обсуждении экстрасистолических нарушений, вызываемых наперстянкой.

Иногда прямое действие наперстянки на желудочковую мускулатуру может быть выражено настолько сильно, что приводит к возникновению пароксизмальной желудочковой тахикардии. Причиной более частого возникновения экстрасистол при лечении наперстянкой считают также одновременное с ней применение глюкозы.

Подробное изучение экстрасистол при хинидиновом лечении проводится издавна. Создается общее впечатление, что единичные или «залповые» желудочковые экстрасистолы наблюдаются главным образом в начале хинидинового лечения. Обычно после третьего грамма они встречаются очень редко. Описаны случаи трепетания желудочков после приема хинидина.

Экстрасистолы, вызываемые новокаинамидом, являются редкостью, но описаны тяжелые случаи, заканчивающиеся трепетанием и мерцанием желудочков уже в первый день применения препарата.

В последнее время чаще встречаются сообщения о случаях, при которых наступают мерцание предсердий и абсолютная аритмия после применения наперстянки. В этих случаях предполагается наличие остро наступившего нарушения электролитного баланса в миокарде. Однако Enselberg, опираясь на систематические исследования, считает, что чаще идет речь о нарушении равновесия между прямым и непрямым действием наперстянки. Почти у всех больных осложнения начинались с трепетания предсердий, которое быстро переходило в мерцание, у некоторых больных - с психотическими явлениями. В единичных случаях наблюдали мерцание предсердий с полной аритмией и при комбинированном применении резерпина и наперстянки. Общеизвестно, что наперстянка может превратить трепетание в мерцание. Однако нередко она вызывает переход тахиаритмической формы мерцания и трепетания предсердий в брадиаритмическую. Редко наблюдалось мерцание предсердий при применении хинидина, новокаина и аймалина. Во всех случаях нарушение было обратимым после прекращения приема соответствующего медикамента. В единичных случаях хинидин вызывал непродолжительное мерцание желудочков или остановку сердечной деятельности. Отмечали также случаи пароксизмальной тахикардии желудочков. Предварительная дигитализация может уменьшить опасность этих серьезных побочных явлений.

Посредством отрицательного батмотропического действия аймалин удлиняет рефрактерный период в номотропических и эктопических очагах. Некоторые авторы считают, что этот феномен обусловлен конкурентным взаимоотношение м между аймалином и сердечными катехоламинами. Угнетающее действие аймалина на автоматизм сердца может вызвать его остановку.

Лечение. Первым среди лечебных мероприятий следует иметь в виду прекращение применения медикамента, вызвавшего расстройство ритма. Если эффекта вскоре не будет или если он окажется неудовлетворительным, то можно применить эрготамин (0,25 до 0,50 мг) или гидергин (по 10 капель 3 раза в день). В редких случаях расстройств ритма сердца, вызванных аймалином, хороший эффект оказывают бром и барбитураты. При более продолжительных расстройствах ритма уместно попробовать введение транквилизаторов,  а  при  лекарственной тахикардии - и резерпина.

При лекарственной брадикардии в настоящее время испытанным средством остается атропин в умеренных дозах. При сильном понижении частоты (ниже 40 ударов) можно давать и алудрин в таблетках сублингвально несколько раз в день до нормализации ритма. Хорошие результаты дает и алупент (по 30-60 мг в день).

При экстрасистолии, вызванной наперстянкой или хинидином, эффективны препараты красавки и кофеина. Нами наблюдались случаи вызванной наперстянкой бигеминии, на которых удалось повлиять лишь малыми дозами эфедрина.

При вызванных наперстянкой упорных экстрасистолах и данных о серьезном поражении миокарда следует избегать применение хинидина и новокаинамида как лекарств, токсичных для сердечной мышцы. Лучше всего в таких случаях назначать аймалин (по 0,05 несколько раз в день). Иногда неожиданно хорошие результаты получают и при добавлении к лечению достаточной дозы хлорида калия.

При лекарственной наджелудочковой пароксизмальной тахикардии хорошего эффекта добиваются применением седативных препаратов и антигистаминов. Можно попробовать назначить прокаинамид и аймалин (внутривенно, осторожно!)- При желудочковой пароксизмальной тахикардии наряду с барбитуратами, транквилизаторами и морфином уместно попробовать симпатикомиметические средства и сульфат магния. Средством выбора является, безусловно, электрическая дефибрилляция. Применение прокаинамида,   аймалина и хинидина можно допустить, но очень осторожно и лишь в том случае, если не было предшествовавшей атрио-вентрикулярной блокады.

При вызванном наперстянкой мерцании предсердий лучший эффект получают путем внимательного применения хинидина. При хинидиновом мерцании предсердий назначают иногда алудрин (0,02 по 2 таблетки под язык 4-6 раз в день). Можно попробовать и комбинированное лечение алкалоидами раувольфии и аймалином. При первых признаках мерцания предсердий очень хорошие результаты отмечаются при приеме прениламина (по 200 мг в сутки).

Во всех случаях недавно наступившего мерцания предсердий не следует забывать о возможности применения электрической дефибриляции. Восстановление этим методом следует предпринимать лишь при соблюдении  всех  условий  восстановления  нормального ритма.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: