Лекарственные нарушения проводимости сердца


Практически чаще всего встречается влияние наперстянки на атриовентрикулярную проводимость. Гликозиды наперстянки могут причинить атриовентрикулярную блокаду от самой легкой степени до ее полной формы. Следует иметь в виду, что нормализация сердечного ритма при абсолютной аритмии вследствие лечения наперстянкой должно вызвать подозрение и на полную атриовентрикулярную блокаду. В таком случае применение наперстянки следует немедленно прекратить до выяснения состояния больного. Характерным для полной атриовентрикулярной блокады, обусловленной наперстянкой, является то, что сохраняется сравнительно высокая частота ритма - около 60 и даже 80 ударов в минуту. Описаны случаи с частотой до 100 ударов в минуту. При сопутствующем трепетании и мерцании предсердий можно ошибиться при беглом просмотре электрокардиограммы. Всегда следует иметь в виду, что наперстянка замедляет проводимость на всех ступенях проводниковой системы, в том числе и в клетках Пуркинье; вот почему при лечении наперстянкой можно наблюдать почти все виды нарушений сердечной проводимости.

Редко при лечении наперстянкой наблюдали нодальный ритм, но описаны случаи, когда наступала атриовентрикулярная блокада после нодального ритма.

Новокаинамид оказывает отрицательное дромотропное действие и замедляет проводимость в миокарде, главным образом в атриовентрикулярном узле и проводниковой системе желудочков. Таким образом новокаинамид может вызвать атриовентрикулярную блокаду, бедренную блокаду и мерцание желудочков. При его применении в более значительных дозах и при повышенной индивидуальной чувствительности наблюдается, хотя и исключительно редко, полное угнетение и
прекращение деятельности сердца (в особенности при внутривенном применении.

Редко встречаются описания различных форм атриовентрикулярной блокады, при применении фенотиазина и алудрина. При лечении наперстянкой иногда, хотя и очень редко, наблюдаются случаи синоаурикулярной блокады.

Замедляя предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую проводимость, аймалин чаще всего вызывает атриовентрикулярные блокады различной интенсивности, которые, однако, не имеют рокового течения. Gray указывает на повышенную чувствительность сердечной мышцы к аймалину, принимаемому непосредственно после гликозидов наперстянки, и не рекомендует применение его в таких случаях.

Пропранолол, также как и все р-блокеры, вызывает различные по степени атриовентрикулярные блокады. Особое внимание при этом лекарственном осложнении требуется в случаях углубления сердечной недостаточности (последствие отрицательного инотропного действия препарата).

Вкратце приводим наиболее существенные и часто встречающиеся изменения, которые отражаются на электрокардиограмме при нарушениях вследствие лечения наперстянкой, хинидином и новокаинамидом. Это целесообразно с точки зрения практики для контролирования лечения наперстянкой и в связи с возможностью возникновения побочных явлений. Указанные выше изменения в ритме и проводимости имеют свое электрокардиографическое изображение, а в отношении некоторых из них электрокардиография является единственным способом постановки диагноза. Однако для врача важен так наз. «эффект наперстянки» на электрокардиограмме. Он касается промежуточной части и концевого колебания Т. Выражается в постепенном снижении интервала S-Т непосредственно от места окончания крутых кривых и связи его к концу сегмента неожиданно и косо с концевым зубцом Т. Последнее, в свою очередь, также может претерпеть изменения под влиянием наперстянки и выразиться слабым понижением, изоэлектрическим и отрицательным. Описанный таким образом «эффект наперстянки» иногда толкуют как выражение интоксикации наперстянкой, а иногда его считают объективным выражением лечебного эффекта наперстянки. Однако, в основе своей оба мнения неправильны, так как стремятся превратить изменения ЭКГ в клинический эталон.

Мы изучили электрокардиограммы 74 больных, леченных дигиталином. Были подобраны только такие больные, в электрокардиограммах которых до лечения не отмечалось изменений, напоминающих «эффект наперстянки». Из них 40 лечили большими дозами дигиталина до получения выраженных клинических проявлений дигитализации. Остальным давали дозы от 0,1 до 0,3 мг в сутки (поддерживающее лечение), не доводившее клинически до полной дигитализации. В первой группе «эффект наперстянки» был, получен у 56% больных, а во второй - у 42%. Кроме того из 6 больных с перенасыщением наперстянкой «эффект наперстянки» наблюдался лишь у 1. Напротив, у некоторых больных второй группы, в которой лечение проводили умеренной дозой препарата и не отмечалось никаких признаков перенасыщения наперстянкой, «эффект наперстянки» был довольно хорошо выражен на электрокардиограмме.

Зубец Р при лечении наперстянкой иногда несколько повышен, а очень редко получает и своеобразную заостренную форму.

Тот факт, что побочные явления при лечении наперстянкой гораздо более выражены у пожилых, чем у молодых людей, дает некоторым, авторам основание предполагать, что это обусловлено некоторой сенсибилизацией сердечной мышцы в связи с содержащейся в молекуле наперстянки ядра. Однако аллергизирующие свойства последнего не доказаны.

Интервал Q-Т обычно уменьшается под действием наперстянки - выражение уменьшения систолы, но можно наблюдать и некоторое увеличение. Почти никто не считает величину Q-Т клиническим основанием для «эффекта наперстянки». Отмечается также и электрическое чередование при лечении наперстянкой.

При лечении хинидином электрокардиограмма изменена сравнительно мало - депрессия зубцов Р и Т. Гораздо важнее здесь сдвиги, выражающиеся в уширении комплекса QRS, более чем на 50%, что уже является серьезным поводом для прекращения применения хинидина.

При внутривенном применении новокаинамида приблизительно в 25% случаев получается уширение комплекса QRS. Иногда он приобретает вид вполне выраженной бедренной блокады. Виноградов рекомендует всегда проверять чувствительность к препарату до его применения.

Лечение. Прежде всего прекращение введения вызвавшего нарушение проводимости медикамента и применение стрихнина нитрата по 1 мг с кофеин бензоатом натрия 0,10 под кожу 4-5 раз в сутки. Если нарушение обнаружено в самом начале, то очень хорошего эффекта можно добиться при помощи коронародилятаторов - прениламина (до 200 мг в сутки), новфилина, антистенокардина. Для угнетения тонуса блуждающего нерва можно добавить 1 мг атропина 2-3 раза в сутки. При полной блокаде кроме этих средств при свежих случаях хороший эффект оказывают также адреналиновые препараты. Если частота ритма сильно снизится и состояние окажется критическим, то можно применить внутривенное капельное вливание норадреналина 11,2%. Хорошие результаты получали и при своевременном применении кортикостероидов. В этих случаях наперстянка отчасти противопоказана (инфаркт миокарда). Гораздо более подчеркнуты противопоказания в отношении хинидина, прокаинамида и аймалина.

При драматическом развитии симптомов можно предпринять интракардиальное введение норадреналина 0,3-0,5 мг или алудрин а, разведенного в физиологическом растворе. В таких случаях, если это возможно, показано и применение электростимулятора.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: