Лекарственный анафилактический шок
После первого сообщения об анафилактическом шоке при применении пенициллина Waldbott в 1949 г. материалы и сообщения в мировой литературе и клинической практике приобрели такие размеры, что превратили эту проблему в один из основных вопросов антибиотико-терапии. Вместе с тем учли и исследовали также единичные случаи в прошлом, когда анафилактический шок наступал под влиянием лекарств не антибиотического происхождения.
Все эти вопросы в значительной степени связаны с проблемой о лекарственной аллергии, и несмотря на то, что анафилактический шок является сравнительно редким ее проявлением, она несомненно остается наиболее драматической и приводящей к самой высокой летальности. Лекарственная аллергия (вследствие не только медикаментозного лечения, но также и применения косметических средств, потребления продуктов питания и влияния профессиональных условий) принимает все более крупные размеры, а это с каждым годом умножает и случаи анафилактического шока. По данным Brown, больных с анафилактическим шоком в 13 больших шведских больницах было в 1965 г. на 80% больше, чем в 1964 г.
Этиология и патогенез анафилактического шока обладают некоторыми, хотя и небольшими особенностями, отличающими их от таковых при шоке вообще. Здесь роль нервно-вегетативных нарушений отступает на второй план, уступая место гуморальным изменениям в тканях.
Анафилактический шок является следствием быстро наступающей реакции антиген-антитело в уже сенсибилизированном организме. При этом освобождаются значительные количества гистамина, а, по всей вероятности, и ацетилхолина, цепное взаимодействие между которыми приводит к быстрому и генерализованному параличу сосудов.
Патолого-анатомические сдвиги при анафилактическом шоке зависят от продолжительности состояния. Большей частью в легких, сердце, почках, слизистых и мозге можно обнаружить периваскулярные кровоизлияния, микроскопические нарушения интимы малых артерий. В миокарде наблюдается умеренной степени паренхиматозная дегенерация. Есть случаи со свежеразвившемся инфарктом миокарда при анафилактическом шоке вследствие применения пенициллина.
Анафилактический шок с молниеносным смертельным исходом наблюдали не только после парентерального применения медикамента, но и при его контакте с организмом, осуществленном самыми различными путями. Описаны случаи анафилактического шока после применения пенициллина не только через рот и в суппозиториях, но и при наличии минимальных количеств антибиотика в зубной пасте или кожной мази.
Принято считать, что первые проявления анафилактического шока, или преанафилактическое состояние, наступают - при парентеральном применении - спустя 10 сек. до 10-15 мин. после впрыскивания антибиотика. Однако наблюдались больные, у которых анафилактический шок наступал через 4 часа после введения антибиотика. С другой стороны, считают, что анафилактические явления при применении антибиотиков через рот, заднепроходное отверстие или открытые слизистые оболочки наступают не ранее 20-30 мин. после применения лекарства. А в последнее время все чаще встречаются описания случаев, когда непосредственно после контакта антибиотика со слизистой наступали и анафилактические проявления.
Клинически можно наблюдать молниеносное наступление шока со смертельным исходом в течение нескольких секунд. Однако в большинстве случаев бурным проявлениям предшествуют непродолжительные (1- 3 мин.) продромальные явления (озноб, онемение конечностей, быстрая, генерализованная экзантема, иногда ангионевротический отек); вместе с тем наступают и угрожающие проявления со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, явления, составляющие сущность шока.
Наблюдаются одышка, свинцово-серая окраска кожи, холодный пот, тахикардия, рвота, сильно выраженная гипотония, боли в животе и иногда поносы, которые с развитием шока могут стать кровавыми.
Объективным исследованием, насколько это позволяет состояние больного, обнаруживают расширение границ легких, уменьшение притупления сердца, ускоренная сердечная деятельность, глухие тоны, гипотония.
С развитием шокового состояния тоны сердца делаются все глуше и давление снижается все больше. Больного мучит удушье, и если развитие шока не удастся прекратить, в состоянии углубляющейся сердечнососудистой слабости конец наступает через 20-30-40 минут.
Имеются описания анафилактических состояний, затянувшиеся на 10-12 часов от начала проявления симптомов. Однако это бывает очень редко. Драматическая картина анафилактического шока развивается в течение 5-10-20 минут. Этого нельзя забывать, учитывая быстроту, с которой нужно приступить к лечению.
Летальность при анафилактическом шоке лекарственной этиологии еще недавно колебалась в границах от 20 до 40%. В последнее время в связи с более эффективными и своевременно принимаемыми мерами она снизилась до 6-9%.
Больные, перенесшие анафилактический шок, обычно полностью выздоравливают. Однако описаны случаи, когда у них после анафилактического шока наблюдались остаточные паретические явления, в особенности со стороны мышц глаз. В единичных случаях отмечались амнестические и апрактические проявления в течение ряда месяцев после шока.
Анафилактический шок наблюдается не только после применения калиевой или натриевой солей пенициллина, но и прокаина пенициллина, бензатина пенициллина, и даже современных синтетических форм пенициллина. По мнению Drexner, считают, что около 75 % случаев анафилактического шока после применения антибиотиков обусловлено применением пенициллиновых препаратов. Приблизительно в 18% случаев анафилактического шока причиной было применение стрептомицина. Описаны тяжелые случаи анафилактического шока при применении большинства антибиотиков - тетрациклина, эритромицина, канамицина, новобиоцина, ванкомицина.
В последнее время растет число сообщений с описаниями анафилактического шока в прошлом при применении лечебных сывороток. Сообщают даже об анафилактическом шоке вследствие впрыскивания стандартного гамма-глобулина и энзимных препаратов. Встречается анафилактический шок при применении не только биологических продуктов, но и чисто химических веществ - анальгина, мепробамата, контрастных веществ, применяемых в рентгенодиагностике, витаминов - вит. В1, вит. В12.
Наблюдается немало случаев, когда картина анафилактического шока не развертывается полностью, а наблюдаются лишь продромальные явления (упадок сил, озноб, тошнота) или слабо выраженные симптомы. Есть сообщения о более позднем развитии явлений анафилактического шока и даже о летальном исходе таких случаев. Эти явления должны также быть объектом внимания и наблюдения со стороны врача.
Лечение. Промедление в лечении шока по причине неосведомленности или намерения транспортировать больного могут оказаться роковыми. При средне выраженных явлениях шока больному вводят прежде всего внутримышечно 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина, причем впрыскивание можно повторить 2-3 раза с несколько минутным интервалом. Однако, если уже в самом начале явления примут драматический оборот, лучше всего медленно в вену ввести 0,10 мг адреналина с 30-20 мл 20% раствора глюкозы.
Больного укладывают в положение Тренделенбурга - голова в дорзальной флексии - в целях обеспечения наиболее полноценного дыхания. Если необходимо, немедленно дают кислород или, по мере возможности, укладывают его в кислородную палатку под давлением. В том случае, когда вредно действующее лекарство было введено в конечность, некоторые авторы рекомендуют наложить проксимальнее турникет. При продолжении явлений шока и медленном восстановлении приступают к внутривенному вливанию 50:-100 мг преднизолона; благоприятное действие оказывает и норадреналин до 2 мг в капельном вливании. Антигистаминные препараты применяют при наличии выраженных нарушений дыхания и при отсутствии повышенной чувствительности больного к этим препаратам. Дальнейшее лечение - как при остром шоке.
Все эти вопросы в значительной степени связаны с проблемой о лекарственной аллергии, и несмотря на то, что анафилактический шок является сравнительно редким ее проявлением, она несомненно остается наиболее драматической и приводящей к самой высокой летальности. Лекарственная аллергия (вследствие не только медикаментозного лечения, но также и применения косметических средств, потребления продуктов питания и влияния профессиональных условий) принимает все более крупные размеры, а это с каждым годом умножает и случаи анафилактического шока. По данным Brown, больных с анафилактическим шоком в 13 больших шведских больницах было в 1965 г. на 80% больше, чем в 1964 г.
Этиология и патогенез анафилактического шока обладают некоторыми, хотя и небольшими особенностями, отличающими их от таковых при шоке вообще. Здесь роль нервно-вегетативных нарушений отступает на второй план, уступая место гуморальным изменениям в тканях.
Анафилактический шок является следствием быстро наступающей реакции антиген-антитело в уже сенсибилизированном организме. При этом освобождаются значительные количества гистамина, а, по всей вероятности, и ацетилхолина, цепное взаимодействие между которыми приводит к быстрому и генерализованному параличу сосудов.
Патолого-анатомические сдвиги при анафилактическом шоке зависят от продолжительности состояния. Большей частью в легких, сердце, почках, слизистых и мозге можно обнаружить периваскулярные кровоизлияния, микроскопические нарушения интимы малых артерий. В миокарде наблюдается умеренной степени паренхиматозная дегенерация. Есть случаи со свежеразвившемся инфарктом миокарда при анафилактическом шоке вследствие применения пенициллина.
Анафилактический шок с молниеносным смертельным исходом наблюдали не только после парентерального применения медикамента, но и при его контакте с организмом, осуществленном самыми различными путями. Описаны случаи анафилактического шока после применения пенициллина не только через рот и в суппозиториях, но и при наличии минимальных количеств антибиотика в зубной пасте или кожной мази.
Принято считать, что первые проявления анафилактического шока, или преанафилактическое состояние, наступают - при парентеральном применении - спустя 10 сек. до 10-15 мин. после впрыскивания антибиотика. Однако наблюдались больные, у которых анафилактический шок наступал через 4 часа после введения антибиотика. С другой стороны, считают, что анафилактические явления при применении антибиотиков через рот, заднепроходное отверстие или открытые слизистые оболочки наступают не ранее 20-30 мин. после применения лекарства. А в последнее время все чаще встречаются описания случаев, когда непосредственно после контакта антибиотика со слизистой наступали и анафилактические проявления.
Клинически можно наблюдать молниеносное наступление шока со смертельным исходом в течение нескольких секунд. Однако в большинстве случаев бурным проявлениям предшествуют непродолжительные (1- 3 мин.) продромальные явления (озноб, онемение конечностей, быстрая, генерализованная экзантема, иногда ангионевротический отек); вместе с тем наступают и угрожающие проявления со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, явления, составляющие сущность шока.
Наблюдаются одышка, свинцово-серая окраска кожи, холодный пот, тахикардия, рвота, сильно выраженная гипотония, боли в животе и иногда поносы, которые с развитием шока могут стать кровавыми.
Объективным исследованием, насколько это позволяет состояние больного, обнаруживают расширение границ легких, уменьшение притупления сердца, ускоренная сердечная деятельность, глухие тоны, гипотония.
С развитием шокового состояния тоны сердца делаются все глуше и давление снижается все больше. Больного мучит удушье, и если развитие шока не удастся прекратить, в состоянии углубляющейся сердечнососудистой слабости конец наступает через 20-30-40 минут.
Имеются описания анафилактических состояний, затянувшиеся на 10-12 часов от начала проявления симптомов. Однако это бывает очень редко. Драматическая картина анафилактического шока развивается в течение 5-10-20 минут. Этого нельзя забывать, учитывая быстроту, с которой нужно приступить к лечению.
Летальность при анафилактическом шоке лекарственной этиологии еще недавно колебалась в границах от 20 до 40%. В последнее время в связи с более эффективными и своевременно принимаемыми мерами она снизилась до 6-9%.
Больные, перенесшие анафилактический шок, обычно полностью выздоравливают. Однако описаны случаи, когда у них после анафилактического шока наблюдались остаточные паретические явления, в особенности со стороны мышц глаз. В единичных случаях отмечались амнестические и апрактические проявления в течение ряда месяцев после шока.
Анафилактический шок наблюдается не только после применения калиевой или натриевой солей пенициллина, но и прокаина пенициллина, бензатина пенициллина, и даже современных синтетических форм пенициллина. По мнению Drexner, считают, что около 75 % случаев анафилактического шока после применения антибиотиков обусловлено применением пенициллиновых препаратов. Приблизительно в 18% случаев анафилактического шока причиной было применение стрептомицина. Описаны тяжелые случаи анафилактического шока при применении большинства антибиотиков - тетрациклина, эритромицина, канамицина, новобиоцина, ванкомицина.
В последнее время растет число сообщений с описаниями анафилактического шока в прошлом при применении лечебных сывороток. Сообщают даже об анафилактическом шоке вследствие впрыскивания стандартного гамма-глобулина и энзимных препаратов. Встречается анафилактический шок при применении не только биологических продуктов, но и чисто химических веществ - анальгина, мепробамата, контрастных веществ, применяемых в рентгенодиагностике, витаминов - вит. В1, вит. В12.
Наблюдается немало случаев, когда картина анафилактического шока не развертывается полностью, а наблюдаются лишь продромальные явления (упадок сил, озноб, тошнота) или слабо выраженные симптомы. Есть сообщения о более позднем развитии явлений анафилактического шока и даже о летальном исходе таких случаев. Эти явления должны также быть объектом внимания и наблюдения со стороны врача.
Лечение. Промедление в лечении шока по причине неосведомленности или намерения транспортировать больного могут оказаться роковыми. При средне выраженных явлениях шока больному вводят прежде всего внутримышечно 0,5-1 мл 0,1 % раствора адреналина, причем впрыскивание можно повторить 2-3 раза с несколько минутным интервалом. Однако, если уже в самом начале явления примут драматический оборот, лучше всего медленно в вену ввести 0,10 мг адреналина с 30-20 мл 20% раствора глюкозы.
Больного укладывают в положение Тренделенбурга - голова в дорзальной флексии - в целях обеспечения наиболее полноценного дыхания. Если необходимо, немедленно дают кислород или, по мере возможности, укладывают его в кислородную палатку под давлением. В том случае, когда вредно действующее лекарство было введено в конечность, некоторые авторы рекомендуют наложить проксимальнее турникет. При продолжении явлений шока и медленном восстановлении приступают к внутривенному вливанию 50:-100 мг преднизолона; благоприятное действие оказывает и норадреналин до 2 мг в капельном вливании. Антигистаминные препараты применяют при наличии выраженных нарушений дыхания и при отсутствии повышенной чувствительности больного к этим препаратам. Дальнейшее лечение - как при остром шоке.