Побочные явления, вызываемые АКТГ и кортикостероидными лекарственными препаратами

По вопросу о возникновении или обострении язвенной болезни под влиянием кортикостероидной терапии существуют многочисленные сообщения. Опубликованный в 1963 г. обзор иностранной литературы О. С. Радбиля и Ф. Р. Валеевой включает 115 литературных источников.

Из желудочно-кишечных осложнений наиболее тяжелыми и опасными являются перфорации с последующим перитонитом и желудочно-кишечные кровотечения, в ряде случаев с летальным исходом.

Описанные осложнения диктуют необходимость тщательного расспроса больных до назначения кортикостероидной терапии с целью выяснения, не было ли в прошлом заболеваний желудка, особенно язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритов, поскольку у таких больных имеются условия для обострения болезни с тяжелыми последствиями.

В процессе лечения кортикостероидами необходимо тщательное наблюдение за состоянием больных, включая периодическое рентгенологическое исследование желудка. Следует подчеркнуть, что язвенный процесс в желудке, острые и подострые язвы, часто протекают почти или совсем бессимптомно и могут быть обнаружены только при рентгенологическом исследовании.

Голдграбер и соавторы на основании своих наблюдений показывают, что до применения АКТГ и кортикостероидов перфорации кишечника при язвенных колитах наблюдались у 2,5% больных (у 10 из 400), а при применении их - у 1% (у 2 из 200). На основании этого авторы приходят к выводу, что лечение АКТГ и стероидными гормонами не ведет к учащению перфораций язв кишечника, а наблюдающиеся перфорации объясняются другими причинами. Авторы приводят также данные литературы, согласно которым до стероидной терапии перфорации при язвенном колите отмечались от 1 до 15,6%, чаще у 1,2% больных.

В связи с описанием побочных явлений со стороны желудка рядом авторов предприняты исследования по определению влияния гормональных препаратов на желудочную секрецию и переваривающую силу желудочного сока. Результаты оказались противоречивыми, Однако следует отметить, что под влиянием лечения АКТГ, кортизоном и преднизолоном кислотность желудочного сока у значительного числа больных повышается, переваривающая сила его также возрастает, хотя и в меньшей степени. И. П. Смирнов произвел 524 анализа по определению уропепсина у 60 больных, лечившихся АКТГ или кортизоном. По наблюдениям автора, большие дозы препарата вызывали значительное повышение уропепсина, меньшие дозы повышали количество уропепсина только у 1/3 больных. Через 12 часов после подкожного введения 0,1% раствора атропина уровень уропепсина понижался и лечение можно было продолжать.

За последние годы в отечественной литературе опубликовано значительное число наблюдений по применению АКТГ и кортикостероидных препаратов при болезни Боткина, острых и хронических гепатитах, циррозах печени.

Наибольшее число страдающих болезнью Боткина (245) находилось под наблюдением Л. Д. Левиной. Побочные явления, несомненно связанные с гормонотерапией, отмечены у 11% (27 больных). Кроме того, у 15,1% (37 больных) наблюдались кратковременные или незначительные изменения, которые нельзя безоговорочно отнести за счет лечения гормонами. Автор приходит к выводу, что применение при болезни Боткина гормональной терапии в умеренных дозах в течение 2 недель не вызывает тяжелых осложнений и может быть рекомендовано не только при тяжелых формах болезни, но и при заболеваниях средней тяжести с выраженной интоксикацией или наклонностью к затяжному течению.

Большое число больных находилось под наблюдением М. Е. Семендяевой с соавторами. Применив гормональную терапию у 68 больных острой формой болезни Боткина, у 15 - хронической формой (включая цирроз печени) и у 24 - с механической желтухой, авторы обнаружили обычные для такой терапии побочные явления и пришли к заключению, что кортикостероидная терапия показана только при некоторых формах болезни Боткина и хронического гепатита, а именно при затяжном течении, начинающейся печеночной недостаточности и т. д.

В следующем сообщении М. Е. Семендяевой с соавторами на основании наблюдений за лечением 135 больных острой и хронической формами болезни Боткина и 28 больных с механической желтухой побочные явления обнаружены в половине случаев (54%): гиперемия лица, чувство жара, потливость (9,2%), боли в животе (7,3%), отеки (7,3%), кровоточивость (7,3%), вторичная инфекция (7,3%) и т. д.

Наряду с этими побочными явлениями М. Е. Семендяева в соавторстве с Н. В. Богдановой описала нервно-психические нарушения, носившие выраженный характер и отмечавшиеся в течение длительного времени у 2 больных.

По вопросу о механизме нервно-психических нарушений при кортикостероидной терапии единого мнения нет. При болезни Боткина, возможно, играет роль как гормональная терапия, так и основное заболевание.

На основании своих наблюдений М. Е. Семендяева с соавторами приходят к выводу, что под влиянием гормональной терапии при болезни Боткина и хронических гепатитах часто возникают побочные явления и осложнения, в том числе тяжелые, иногда с летальным исходом. Поэтому гормональная терапия требует крайней осторожности и должна проводиться по строгим показаниям с учетом индивидуальных особенностей организма, с тщательным наблюдением, под контролем клинических и лабораторных показателей в процессе лечения, а также с мероприятиями, предупреждающими побочные явления или устраняющими их.

В. А. Выдрин при лечении 228 больных болезнью Боткина наблюдал обычные для гормонотерапии побочные явления и отметил, как наиболее частое из них (80%), диабетогенное действие кортикостероидных препаратов.

За последнее время в литературе довольно часто сообщается о преходящей глюкозурии и гипергликемии под влиянием лечения новыми кортикостероидными препаратами. Оказывается, что наряду с повышением терапевтической эффективности новых кортикостероидов повысился их глюкокортикоидный эффект и диабетогенное действие.

Побочные явления при кортикостероидной терапии у лиц, страдающих болезнью Боткина и хроническими гепатитами, описали и другие авторы.

А. С. Вишневский и А. В. Ходыкин применяли кортизон и преднизон при лечении 161 больного в условиях курортной поликлиники. Они наблюдали побочные явления реже, чем другие авторы, особенно зарубежные, что связано с назначением малых доз и кратковременных курсов.

Результаты наблюдений ряда авторов не дают определенного ответа на вопрос, нужно ли применять кортикостероиды при лечении больных инфекционным гепатитом, тем более, что, помимо гормональной, больные получали разнообразную комплексную терапию: антибиотики, глюкозу, липокаин, витамин B12 и др.

Б. Л. Угрюмов, А. А. Вержховская и Д. Ф. Кириченко, применившие при лечении больных болезнью Боткина АКТГ, кортизон и преднизон, делают вывод, что показанием к применению кортикостероидной терапии при этом заболевании могут служить только тяжелые проявления болезни с выраженной интоксикацией, с угрозой перехода в дистрофию печени. Больным с нетяжелыми формами болезни Боткина назначение кортикостероидов не показано, так как применение их сопряжено с неоправданным риском.

Иначе говоря, лечение больных не должно быть более опасным, чем сама болезнь!

Как упоминалось выше, история лечебного применения АКТГ и кортикостероидных препаратов вступила в фазу выработки показаний и рациональных схем лечения. Однако еще предпринимаются попытки испытать этот вид терапии при различных заболеваниях. Можно указать на отдельные сообщения, в. которых авторы приводят примеры побочных реакций и осложнений.

Кортикостероиды часто рекомендуются в случаях возникновения острых аллергических реакций, включая лекарственную аллергию. Для этого имеются основания, поскольку глюкокортикоиды в фармакологических дозах снижают продукцию гистамина, уменьшают проницаемость - сосудистой стенки и экссудацию.

При хронических аллергических заболеваниях, когда требуется длительное лечение кортикостероидами, преобладают нежелательные явления, из которых наиболее серьезным является угнетение продукции собственного АКТГ и кортикоидов. При этом наблюдаются такие же побочные явления, как и при лечении лиц, страдающих другими болезнями: психические расстройства, лунообразное лицо, гирсутизм, желудочно-кишечные осложнения и т. д.

Были попытки применения АКТГ при депрессивных и астенических состояниях. Так, под наблюдением Р. А. Горовой и М. М. Кабанова находилось 83 таких больных. Констатированы побочные явления в виде головной боли, головокружения, крапивницы, бессонницы, состояния тревоги, возбуждения.

АКТГ и кортикостероиды применяются также при ряде кожных болезней. В случае передозировки и длительного лечения наблюдаются побочные явления. Е. А. Бельц и Л. И. Куперман наблюдали психические нарушения в виде депрессивного тревожного синдрома с суицидальными попытками у 2 больных: один из них находился на лечении по поводу тяжелой псориатической эритродермии, другой - микробной экземы голеней и рефлекторной экземы туловища и верхних конечностей.

Особый интерес представляет лечение кортикостероидами пемфигуса в его злокачественной форме, когда требуется длительная, месяцы и годы, терапия кортикостероидами в повышенных дозах. Разумеется, осложнения, в том числе тяжелые, при этом наблюдаются часто. Тем не менее существуют витальные показания к назначению кортикостероидов. Для иллюстрации можно сослаться на наблюдения А. Л. Машкиллейсона. За 6 лет проводилось перманентное лечение кортикостероидами 34 больных пемфигусом. Отмечались обычные побочные явления, чаще всего синдром Иценко-Кушинга (у 12 больных). У одного из больных выявился резкий остеопороз позвоночника и трубчатых костей. Несмотря на нарастание остеопороза, продолжалось лечение большими дозами преднизона и дексаметазона. Усилились боли в позвоночнике, приковавшие больного к постели, затем наступили повторные желудочно-кишечные кровотечения, приведшие его к смерти. Всего этот больной за 2 года 9 месяцев получил 44,75 г кортизона, 25 г преднизона, 4,6 г преднизолона, 267 мг дексаметазона. На вскрытии обнаружены обширные язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки с обильным кровотечением в полость желудка и кишечника, острое малокровие, атрофия надпочечников, резкий остеопороз позвоночника. Тела позвонков резались ножом легче, чем межпозвоночные хрящи.

Тот же автор описал смертельные кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, образовавшихся при длительном лечении больных пемфигусом большими дозами кортикостероидов. Попытка прервать на несколько дней лечение у одного больного вызвала жесточайший рецидив пемфигуса, из которого он был выведен применением больших доз преднизона, что привело к повторному кровотечению и смерти. Иначе говоря, больных злокачественной формой пемфигуса может ожидать смерть или от основного заболевания, или от смертельного осложнения. Однако, поскольку кортикостероидная терапия приносит облегчение, приходится идти на риск получения тяжелых осложнений, которые, кстати сказать, наблюдаются далеко не всегда.

Н. С. Смелов с соавторами описали осложнения со стороны периферических и черепно-мозговых нервов у 22 из 93 больных пемфигусом, длительно леченных большими дозами кортикостероидов.

Необходимо подчеркнуть, что такие тяжелые осложнения, как перфорации язв желудка, тяжелые поражения легких, остеопороз с переломом костей и т. д., встречаются редко. К числу редких относится и следующее наблюдение Келли. Автор описывает 52-летнего больного с ревматоидным полиартритом, у которого после 2-летнего лечения преднизоном развились параличи локтевого и седалищного нервов. Преднизон был заменен кортизоном, однако через 6 месяцев возникла недостаточность кровообращения. После постепенного снижения дозы и последующей отмены кортизона наступило улучшение. Через год при рентгенологическом обследовании обнаружен распространенный карциноматоз костей. На вскрытии первичный раковый очаг найден не был.

Из литературы известно, что при введении животным, стероидные препараты в больших дозах оказывают канцерогенное действие. У люден они в обычных дозах могут стимулировать рост имеющихся опухолей. Возникновение раковых новообразований при лечении стероидами наблюдается редко. В таких случаях нелегко решить вопрос, возникла опухоль под влиянием терапии или она была еще до назначения препарата.

Кортизон и гидрокортизон в настоящее время применяют значительно реже, чем несколько лет тому назад. Эти препараты все более вытесняются производными- преднизоном, преднизолоном, а теперь и еще более новыми - триамсинолоном, дексаметазоном и др.

Файнберг и соавторы, испытывавшие новый по тому времени кортикостероидный препарат триамсинолон (аристокорт), помимо обычно встречающихся побочных явлений, отметили необычное для других кортикостероидов диуретическое действие его с истощением запасов натрия.

По наблюдениям Шульца, дериват кортизона 6-альфаметил-преднизолон в дозах, равных дозам преднизолона или более высоких, вызывал те же, но менее выраженные побочные явления. Анализируя результаты лечения 6 детей, больных ревматической лихорадкой, и ревматоидным артритом, автор пришел к выводу, что эффективность метилпреднизолона при ревматических заболеваниях у детей не выше, чем преднизолона, но побочные явления менее демонстративны.

Примером меньшей токсичности могут служить наблюдения Шервуда с соавторами, которые сообщили о 24 больных, подвергшихся длительному лечению триамсинолоном (от 68 до 114 дней при дневной дозе от 2 до 16 мг), причем у одного больного была язва двенадцатиперстной кишки. В процессе лечения, как и до него, все больные повторно обследовались рентгенологически. Ни у одного из них не было осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а бывшая у одного больного язва двенадцатиперстной кишки через 3 месяца от начала лечения зарубцевалась.

А. И. Нестеров на конференции по применению стероидных гормонов сообщил, что новые препараты, особенно триамсинолон и дексаметазон, вызывают гораздо меньше побочных явлений, чем кортизон и адрезон, в частности они почти не задерживают воду и поваренную соль в организме, особенно при соблюдении определенного режима. Тем не менее опасность обострения язвенной болезни существует; имеется и опасность желудочно-кишечных кровотечений даже у лиц, в анамнезе которых нет никаких указаний на диспепсические явления или боли в области желудка.

При применении АКТГ и кортикостероидов в клинике мы наблюдали преимущественно легкие побочные явления: прибавление в весе, лунообразное лицо, нарушения сна и т. п. Не было серьезных осложнений от лечения преднизоном, возможно потому, что применяли их е сравнительно малых дозах. При применении в 1961-1962 гг. инъекции АКТГ продленного действия у ряда больных наблюдались головная боль, головокружение, возбуждение, нарушение сна. Приходилось даже отказываться от назначения препарата и переходить на обычный АКТГ, не вызывавший таких реакций. Причина заключалась, по-видимому, в серии препарата, поскольку при применении АКТГ продленного действия других серий мы таких побочных явлений не наблюдали.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец