Отсутствие полового развития у девочек и подростков

При определении полового хроматина у большинства больных он оказывался сниженным, но не исключалось и нормальное содержание его.

Характерно, что так же, как и при синдроме Шерешевского-Тернера при «чистой» дисгенезии гонад, клиническая картина от кариотипа не зависит. Отдельные исследования, сопоставляя клинико-морфологические типы «чистой» формы дисгенезии гонад с кариотипом, отмечают, что при уменьшении частоты хромосомных аномалий дифференциация яичников увеличивается.

При лапаротомии обнаруживается женский тип внутренних половых органов (матка и маточные трубы). На месте яичников выявляют длинные тонкие белесоватые образования, причем гистологическое их строение сходно с таковым при синдроме Шерешевского-Тернера.

Описаны следующие варианты дифференциации гонад у больных с «чистой» формой дисгенезии гонад и кариотипом 46, XX:

а) истинный женский агонадизм, при котором не удается обнаружить следов половой железы;

б) гонада состоит из переплетающихся пучков текаподобной хроматинположительной етромы;

в) резко гипопластические гонады, в которых обнаруживаются единичные дегенерирующие примордиальные фолликулы без половых клеток.

Смешанная форма дисгенезии гонад. Данная форма дисгенезии гонад иногда встречается под названием «асимметрической» и относится к особой форме интерсексуализма. Она выделена в нозологическую единицу. Для больных со «смешанной» формой дисгенезии гонад характерны женский (редко мужской) фенотип, отрицательный половой хроматин, интерсексуальное строение наружных половых органов с преобладанием женского типа, наличие влагалища, матки. На месте яичников, с одной стороны, имеется соединительнотканный рудимент гонады, а с другой - дисгенетическое яичко.

A. Sohval считает, что к «смешанной» форме дисгенезии гонад можно относить больных с женским фенотипом и гипертрофией клитора или с мужским фенотипом, при котором в брюшной полости обнаруживаются матка и маточные трубы.

При «смешанной» форме дисгенезии больные обычно бывают высокого роста. Молочные железы отсутствуют, оволосение на лобке выражено, имеется гипертрофия клитора, нередко гипертрихоз, а также низкий тембр голоса. Соматические аномалии отсутствуют.

При отрицательном половом хроматине у большинства больных со «смешанной» формой дисгенезии гонад при цитогенетических исследованиях выявляют кариотипы XО/XY или XY. Имеется описание случаев кариотипа ХО, XO/XY, XX. A. Sohval полагает, что при этом заболевании чаще всего определяется мозаицизм типа X0/XY.

Е. Тетер при «смешанной» форме дисгенезии гонад разделяет кариотипы на две группы: 1) с аберрацией хромосом (в этой группе обнаруживается отдельная система ХО, а также мозаицизм X0/XY); 2) нормальный мужской набор XY.

При лапаротомии обнаруживаются недоразвитая матка, маточные трубы (иногда только с одной стороны). Одна из гонад рудиментарна и представляет собой белесоватый соединительнотканный тяж, другая - тяж овальной или круглой формы с элементами яичка. Дисгенетическое яичко находится или на месте яичника, или в паховом канале. Иногда последнее можно обнаружить в рудиментарной мошонке.

При смешанной форме дисгенезии гонад существует особая предрасположенность к образованию опухолей. Е. Тетер полагает, что новообразование развивается на участке рудиментарных, хорошо сформированных канальцев, в которых половые клетки беспорядочно расположены вместе с клетками типа Sertoli-gramilosa.

Наиболее частыми новообразованиями являются гоноцитомы, состоящие только из половых клеток, или гонадобластомы, состоящие из половых клеток, клеток типа Sertoli-granulosa и интерстициальных клеток Лейдига.

При возникновении опухоли в дисгенетическом яичке всегда бывает выражена вирилизация с резкой гипертрофией клитора, омужествлением фигуры и др. При подозрении на опухоль необходима лапаротомия.

Если при лапаротомии на месте гонады обнаруживается неправильной формы и неоднородной консистенции образование, удаляют и опухоль, и матку.

Лечение при дисгенезии гонад целесообразно начинать рано, в возрасте 10-12 лет. Оно направлено на устранение диспропорционального соматического развития, уменьшение полового инфантилизма и восстановление нервно-психического равновесия.

При синдроме Шерешевского-Тернера, когда у больных выражена задержка роста, первоочередной задачей является его стимуляция. Чем раньше диагностировано заболевание, тем больше возможности способствовать увеличению роста. После окончания окостенения эпифизарных хрящей оказать влияние на рост уже невозможно. Поэтому, естественно, лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда раньше начато лечение. Для увеличения роста  рекомендуются  гормоны щитовидной  железы и анаболические стероиды. Тиреоидин назначают по 0,06 мг 1-2 раза в день. Анаболические стероиды (метиландростендиол или неробол) дают циклами в течение 20 дней с перерывом на 10 дней - 4-6 курсов. После этого делают интервал в 2- 3 мес. Такое лечение продолжается до 13-14 лет. Затем назначают заместительную терапию половыми гормонами. Преждевременное назначение эстрогенов приводит к окостенению эпифизарных хрящей и окончательной задержке роста, в связи с чем Е. Тетер рекомендует при синдроме Шерешевского - Тернера назначать эстрогены позднее, даже в 16-17 лет.

Заместительная терапия половыми гормонами проводится одинаково при всех формах дисгенезии гонад. Назначают половые стероидные гормоны, используя то, что они могут способствовать развитию первичных и вторичных половых признаков. Немаловажным обстоятельством является снятие подавленности, связанной с сознанием собственной неполноценности.

В настоящее время применяется ряд гормональных препаратов, оказывающих длительное и равномерное воздействие на организм; так, назначается димэстрол (0,6 % масляный раствор диметилового эфира диэтилстильбэстрола - в ампуле 2 мл - 12 мг). Действие димэстрола после однократного внутримышечного введения продолжается 30-45 дней (вводятся 2 ампулы - всего 24 мг). При отсутствии димэстрола применяют длительное лечение эстрогенами в инъекциях: стильбэстрол по 1-2 мг через день или эстрадиол-дипропионат по 1 мг через 2-3 дня, курс - по 20 дней с перерывами в 10 дней в течение 9-12 мес. Для улучшения рецепции половых органов и молочных желез рекомендуют тиреоидин по 0,1 мг и фолиевую кислоту по 10-20 мг ежедневно на фоне приема эстрогенов.

Рекомендуется одновременное проведение физиотерапевтических процедур, усиливающих кровоснабжение органов малого таза, регулирование физической и умственной нагрузок, рациональный отдых.

По достижении полового созревания или при появлении менструальноподобных реакций следует переходить на циклическую гормонотерапию: 3 недели по 1 мг стильбэстрол а с последующим назначением в течение 6-7 дней прегнина по 10-30 мг в день [Уилкинс Л., 1963]; в течение 20 дней 1-2 мг стильбэстрола или 1 мг эстрадиол-дипропионата через 2-3 дня с последующим назначением в течение 4-8 дней прогестерона по 10-20 мг в день. Такое лечение проводится в течение 6-12 месяцев.

Некоторые авторы рекомендуют в течение 3-4 месяца этинилэстрадиол или микрофоллин в дозе 0,05-0,1 мг в день циклами по 20 дней с перерывом в 10 дней. Другие рекомендуют при наличии гипопластической матки проводить лечение одними эстрогенами (0,1 мг этинилэстрадиола в течение 21 дня ежедневно с последующим 7-дневным перерывом) или сочетание эстрогенов с прегнином. По данным указанного автора, независимо от вида гормональной терапии менструальноподобная реакция в среднем наступала на 3-м курсе лечения, что свидетельствует о хорошо сохраненной у подобных больных рецепции эндометрия к эстрогенам.

При отсутствии должного эффекта на развитие молочных желез и влагалища при лечении женскими половыми гормонами Е. Тетер рекомендует местное применение стильбэстрола или эстрадиоловой мази. Он также полагает, что синтетические прогестины благоприятно действуют на развитие молочных желез.

При дисгенезии гонад следует шире ставить вопрос о необходимости гонадэктомии. Как показывают наши наблюдения, у некоторых больных имеется потенциальная бластоматозная активность дисгенетичных гонад; эти больные составляют группу повышенного риска с онкологической точки зрения. Они подлежат строгому наблюдению.

Мы полностью разделяем мнение Г. А. Савицкого о целесообразности гонадэктомии во всех случаях, когда имеется подозрение на развитие опухоли гонады с генотипом 45, Х0, 46, XX или их вариантами, и обязательного удаления гонад у больных, в кариотипе которых имеется Y-хромосома или ее фрагмент.

В связи с тем, что у больных с дисгенезией гонад приходится длительно применять эстрогены, возникает опасность развития гиперпластических процессов в гормонозависимых органах - молочных железах и матке. Анализ отдаленных результатов, полученных Г. А. Савицким, и наш опыт позволяют считать, что длительное применение гормонов (5-7 лет) не приводило к возникновению гиперпластических процессов.

Степень реакции органов-мишеней зависит не от метода введения и дозы эстрогенов, а, вероятнее всего, связано с первично обусловленной степенью чувствительности рецепторов к эстрогенам. Мы полагаем, что в течение 5 лет применение эстрогенов не опасно, тем более, что максимальный эффект феминизации достигается именно в эти сроки.

В дальнейшем вопрос о целесообразности лечения решается индивидуально с учетом реакции органов-мишеней и нервно-психического статуса больных.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец | Все