Кистозные опухоли яичника у девочек
У девочек встречаются оба основных типа кистозных опухолей яичников - псевдомуцинозные (железистые) и серозные (сосочковые, цилиоэпителиальные) кисты и их разновидности, но значительно реже, чем у взрослых женщин. Серозные кисты наблюдаются чаще псевдомуцинозных. В подавляющем большинстве случаев кисты яичников у девочек бывают односторонними (по нашим данным, в 80%) и обнаруживаются обычно в возрасте от 10 лет и старше. Но у ряда девочек кисты яичников наблюдаются и в значительно более раннем возрасте, иногда у новорожденных.
Названные выше истинные кистозные опухоли яичников (кистомы) не следует смешивать с так называемыми ретенционными кистами яичников, которые иногда наблюдаются у девочек любого возраста. Мы неоднократно наблюдали такие кистозно измененные яичники у новорожденных девочек, обнаруженные во время аутопсий. Врожденные ретенционные кисты яичников у плодов и новорожденных девочек описаны рядом авторов. Stange и Dittman находили в яичниках некоторых новорожденных и маленьких девочек, родившихся от матерей, страдавших поздними токсикозами беременных, характерные изменения, в частности множественные кисты фолликулов с гиперплазией клеток.
Ретенционные кисты яичников у плодов и новорожденных, обнаруженные на вскрытиях у девочек, родившихся от матерей, страдавших гестозами, описали также А. А. Куликовская в своей диссертации и другие авторы. Интересно, между прочим, что в одной кисте, обнаруженной у плода, оказалась перекрученная и некротизированная ножка.
Происхождение врожденных ретенционных кист еще недостаточно изучено. Поскольку описанные выше изменения в яичниках девочек наблюдаются чаще всего в связи с токсикозами беременности у матерей, высказывается предположение, что эти изменения вызываются высоким титром хориального гонадотропина, наблюдающимся при поздних токсикозах беременных. В этой связи представляет интерес описанный Ezes случай образования обширных ретенционных лютеиновых кист в обоих яичниках у девочки 14 лет после применения гонадотропинов с целью вызвать менструации! Potter, отмечая трудности разграничения врожденных аномалий развития и истинных опухолей у плодов и новорожденных у ряда больных, высказывает, в частности, мнение, что фолликулярные кисты яичников не являются истинными опухолями и представляют собой результат чрезмерной стимуляции яичников плода гонадотропными гормонами хориального происхождения.
Мы допускаем, что вышеописанный или другой вариант образования врожденных ретенционных кист яичников гормонального происхождения (при избытке хориального гормона или гонадотропинов гипофиза) с множественными кистами фолликулов и гиперплазией клеток theca interna может служить почвой, на которой в будущем может развиваться истинная опухоль яичника (например, фолликулома). Об одном нашем собственном наблюдении, дающем основание для такого предположения, мы сообщим ниже, в разделе о гормонпродуцирующих опухолях яичников.
У плодов могут в редких случаях возникнуть, по-видимому, и истинные кистозные опухоли яичников. Приведем для примера следующее наше наблюдение.
Людмила П., 7 лет. Родилась от здоровых родителей. Беременность и роды у матери протекали нормально. Вскоре после рождения ребенка мать случайно нащупала у девочки в нижней части живота подвижное безболезненное тело, которое заметно увеличивалось по мере роста ребенка. Самочувствие девочки оставалось удовлетворительным, общее ее развитие протекало нормально. Наблюдавший ребенка врач-педиатр высказал предположение о наличии врожденной кисты яичника, но по словам матери, почему-то на безотлагательной операции не настаивал. Мать на операцию девочки также долго не решалась, и только в возрасте 7 лет, когда опухоль достигла очень больших размеров и стала причинять ребенку боли, девочка была прооперирована. Слева была удалена опухоль яичника размером 22x20x18 см, без всяких следов нормальной яичниковой ткани, с распластанной по ее поверхности трубой. Справа также оказалась опухоль яичника такого же характера, но несколько меньших размеров, у основания которой была обнаружена на вид не измененная ткань яичника. Эта неизмененная часть яичника с соответствующей неизмененной трубой были оставлены. При макро-и микроскопическом исследовании обе опухоли оказались многокамерными псевдомуцинозными (железистыми) кистомами яичников. Девочка находилась под нашим наблюдением в течение 4 лет (до 11-летнего возраста), развивалась во всех отношениях нормально, никаких признаков рецидива опухоли не было обнаружено. По-видимому, здесь был редкий случай врожденной двусторонней псевдомуцинозной кисты яичника.
Ретенционные кисты по своему патогенезу и микроскопическому строению ничего общего с истинными кистомами яичника не имеют, но по клинической картине у большинства детей очень близки к последним и часто распознаются только при микроскопическом исследовании.
Клиническое течение и симптомы. Киста яичника у девочек, как и у взрослых женщин, может в течение длительного времени протекать совершенно бессимптомно. Нередко опухоль обнаруживается случайно при обследовании девочки по другому поводу. Наиболее частыми являются жалобы на боли в животе, а при значительных размерах опухоли - также и на увеличение живота. В большинстве случаев больные обращаются за медицинской помощью при появлении выраженных симптомов осложнения. Из осложнений наиболее частым является перекручивание ножки кисты. Реже наблюдаются разрыв стенки кисты, сращение с соседними органами, инфицирование опухоли и злокачественное ее превращение.
Перекручивание ножки кисты наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин. Это объясняется прежде всего некоторыми топографо-анатомическими особенностями детского возраста (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников, менее благоприятные соотношения между опухолью и мочевым пузырем при его наполнении и опорожнении). К внешним факторам, могущим легко вызвать перекручивание ножки кисты у девочек при указанных условиях, относятся запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки, быстрые повороты тела и т. п. По данным Д. Б. Авилова, справа кисты чаще перекручиваются, чем слева. При значительном и остром перекручивании ножки кисты наблюдаются обычно симптомы, характерные для «острого живота»: приступообразные или постоянные боли внизу живота, вздутие живота, тошнота, рвота, задержка газов и стула или понос, учащенное или затрудненное мочеиспускание, напряжение мышц живота, учащенный пульс, иногда небольшое повышение температуры.
По симптоматике острое перекручивание ножки кисты сходно с такими заболеваниями, как острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, дивертикул, с которыми их часто смешивают. При распознавании кисты необходимо также исключить опущенную в малый таз блуждающую почку, мезентериальную кисту, опухоль сальника, воспалительное образование придатков матки. При остром перекручивании ножки кисты у детей не всегда удается ее прощупать. Поэтому правильный диагноз до операции ставится не часто, и большинство больных оперируется с предположительным диагнозом «острый аппендицит». По данным Д. Б. Авидона, правильный диагноз до операции был поставлен только у 3 больных из 11. Подобные диагностические ошибки, нам кажется, в значительном проценте случаев можно объяснить профилем учреждений, куда обычно срочно доставляются больные дети (хирургические отделения). Но практически эти ошибки не наносят вреда больной, поскольку все равно производится необходимое срочное чревосечение. Очень важно, чтобы хирурги чаще прибегали к ревизии придатков матки с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда отросток оказывается мало измененным. Следует также иметь в виду возможность сочетания аппендицита и перекрученной кисты яичника. Об одной такой больной сообщает Д. Б. Авидон: при наличии аппендицита был удален отросток, девочка умерла от перитонита, а па секции была обнаружена перекрученная киста справа. Подобные сочетания встречались многим хирургам и гинекологам.
Как уже упоминалось выше, одним из осложнений кисты яичника является ее сращение с соседними органами. Сращение с кишечником вызывает иногда хроническую или острую кишечную непроходимость. При остром перекручивании ножки кисты, сращенной с кишечником, угроза и опасность заворота кишки, закручивающейся вместе с кистой, особенно велика. К острым осложнениям кисты относится также разрыв ее стенки, что наблюдается в 1-2% всех случаев. Тонкостенные серозные кисты разрываются чаще, главным образом при физических напряжениях и травмах. Толстостенные железистые кисты разрываются реже, причем наиболее частой причиной этого осложнения, по мнению некоторых авторов, является внедрение железистого эпителия в стенку кисты. Инфицирование неперекрученной кисты яичника наблюдается у девочек сравнительно редко. Как известно, довольно частым и самым тяжелым осложнением кисты у взрослых женщин, особенно в более пожилом возрасте, является злокачественное превращение опухоли - вторичный рак яичника. У девочек такое осложнение наблюдается крайне редко.
Диагностика кистозных опухолей яичников у девочек, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности как в отношении уточнения жалоб, и других данных анамнеза, так и в отношении выяснения объективной картины. Так как анамнез обычно не заключает в себе никаких характерных данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли в животе, увеличение живота), то распознавание кисты базируется в основном на объективном исследовании больной. Определение формы живота, пальпация и перкуссия, с которых должно начинаться исследование больной, могут позволить исключить, например, асцит, установить границы опухоли и т. п. Основным методом является, понятно, ректоабдоминальное исследование, которое при наличии малейших затруднений должно проводиться под наркозом. Никогда не следует забывать об опорожнении мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь может быть принят за кисту. В типичных случаях киста яичника представляется подвижным образованием, имеющим круглую или яйцевидную форму, эластическую или плотную консистенцию и расположенную в малом тазу или несколько выше (в зависимости от возраста девочки), соответственно придаткам матки.
Хорошим приемом для дифференциальной диагностики является определение характера дуги, которую описывает киста, если она подвижна, при ее смещении. В отличие от опухоли сальника и других опухолей брюшной полости киста описывает дугу с выпуклостью кверху. При подозрении на блуждающую почку или гидронефроз следует использовать рентгенологическое и специальное урологическое обследование больной. Большие диагностические трудности представляет иногда задача определения характера кисты яичника, так как ретенционные кисты клинически весьма сходны с истинными кистомами. Если опухоль невелика и бессимптомна и у врача нет уверенности в наличии истинной опухоли, допустимо в течение нескольких недель наблюдать за ростом и другими изменениями опухоли. В большинстве случаев вопрос о характере опухоли решается только при исследовании опухоли после операции.
Лечение кистозных опухолей яичников заключается в оперативном их удалении. Оперативное вмешательство по поводу доброкачественных кист у девочек, по понятным причинам, должно быть максимально консервативным, в особенности при наличии двустороннего поражения яичников. Удаленная опухоль должна быть подвергнута микроскопическому исследованию. За оперированной девочкой должно быть установлено длительное наблюдение с периодическим обследованием половых органов.
Названные выше истинные кистозные опухоли яичников (кистомы) не следует смешивать с так называемыми ретенционными кистами яичников, которые иногда наблюдаются у девочек любого возраста. Мы неоднократно наблюдали такие кистозно измененные яичники у новорожденных девочек, обнаруженные во время аутопсий. Врожденные ретенционные кисты яичников у плодов и новорожденных девочек описаны рядом авторов. Stange и Dittman находили в яичниках некоторых новорожденных и маленьких девочек, родившихся от матерей, страдавших поздними токсикозами беременных, характерные изменения, в частности множественные кисты фолликулов с гиперплазией клеток.
Ретенционные кисты яичников у плодов и новорожденных, обнаруженные на вскрытиях у девочек, родившихся от матерей, страдавших гестозами, описали также А. А. Куликовская в своей диссертации и другие авторы. Интересно, между прочим, что в одной кисте, обнаруженной у плода, оказалась перекрученная и некротизированная ножка.
Происхождение врожденных ретенционных кист еще недостаточно изучено. Поскольку описанные выше изменения в яичниках девочек наблюдаются чаще всего в связи с токсикозами беременности у матерей, высказывается предположение, что эти изменения вызываются высоким титром хориального гонадотропина, наблюдающимся при поздних токсикозах беременных. В этой связи представляет интерес описанный Ezes случай образования обширных ретенционных лютеиновых кист в обоих яичниках у девочки 14 лет после применения гонадотропинов с целью вызвать менструации! Potter, отмечая трудности разграничения врожденных аномалий развития и истинных опухолей у плодов и новорожденных у ряда больных, высказывает, в частности, мнение, что фолликулярные кисты яичников не являются истинными опухолями и представляют собой результат чрезмерной стимуляции яичников плода гонадотропными гормонами хориального происхождения.
Мы допускаем, что вышеописанный или другой вариант образования врожденных ретенционных кист яичников гормонального происхождения (при избытке хориального гормона или гонадотропинов гипофиза) с множественными кистами фолликулов и гиперплазией клеток theca interna может служить почвой, на которой в будущем может развиваться истинная опухоль яичника (например, фолликулома). Об одном нашем собственном наблюдении, дающем основание для такого предположения, мы сообщим ниже, в разделе о гормонпродуцирующих опухолях яичников.
У плодов могут в редких случаях возникнуть, по-видимому, и истинные кистозные опухоли яичников. Приведем для примера следующее наше наблюдение.
Людмила П., 7 лет. Родилась от здоровых родителей. Беременность и роды у матери протекали нормально. Вскоре после рождения ребенка мать случайно нащупала у девочки в нижней части живота подвижное безболезненное тело, которое заметно увеличивалось по мере роста ребенка. Самочувствие девочки оставалось удовлетворительным, общее ее развитие протекало нормально. Наблюдавший ребенка врач-педиатр высказал предположение о наличии врожденной кисты яичника, но по словам матери, почему-то на безотлагательной операции не настаивал. Мать на операцию девочки также долго не решалась, и только в возрасте 7 лет, когда опухоль достигла очень больших размеров и стала причинять ребенку боли, девочка была прооперирована. Слева была удалена опухоль яичника размером 22x20x18 см, без всяких следов нормальной яичниковой ткани, с распластанной по ее поверхности трубой. Справа также оказалась опухоль яичника такого же характера, но несколько меньших размеров, у основания которой была обнаружена на вид не измененная ткань яичника. Эта неизмененная часть яичника с соответствующей неизмененной трубой были оставлены. При макро-и микроскопическом исследовании обе опухоли оказались многокамерными псевдомуцинозными (железистыми) кистомами яичников. Девочка находилась под нашим наблюдением в течение 4 лет (до 11-летнего возраста), развивалась во всех отношениях нормально, никаких признаков рецидива опухоли не было обнаружено. По-видимому, здесь был редкий случай врожденной двусторонней псевдомуцинозной кисты яичника.
Ретенционные кисты по своему патогенезу и микроскопическому строению ничего общего с истинными кистомами яичника не имеют, но по клинической картине у большинства детей очень близки к последним и часто распознаются только при микроскопическом исследовании.
Клиническое течение и симптомы. Киста яичника у девочек, как и у взрослых женщин, может в течение длительного времени протекать совершенно бессимптомно. Нередко опухоль обнаруживается случайно при обследовании девочки по другому поводу. Наиболее частыми являются жалобы на боли в животе, а при значительных размерах опухоли - также и на увеличение живота. В большинстве случаев больные обращаются за медицинской помощью при появлении выраженных симптомов осложнения. Из осложнений наиболее частым является перекручивание ножки кисты. Реже наблюдаются разрыв стенки кисты, сращение с соседними органами, инфицирование опухоли и злокачественное ее превращение.
Перекручивание ножки кисты наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин. Это объясняется прежде всего некоторыми топографо-анатомическими особенностями детского возраста (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников, менее благоприятные соотношения между опухолью и мочевым пузырем при его наполнении и опорожнении). К внешним факторам, могущим легко вызвать перекручивание ножки кисты у девочек при указанных условиях, относятся запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки, быстрые повороты тела и т. п. По данным Д. Б. Авилова, справа кисты чаще перекручиваются, чем слева. При значительном и остром перекручивании ножки кисты наблюдаются обычно симптомы, характерные для «острого живота»: приступообразные или постоянные боли внизу живота, вздутие живота, тошнота, рвота, задержка газов и стула или понос, учащенное или затрудненное мочеиспускание, напряжение мышц живота, учащенный пульс, иногда небольшое повышение температуры.
По симптоматике острое перекручивание ножки кисты сходно с такими заболеваниями, как острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, дивертикул, с которыми их часто смешивают. При распознавании кисты необходимо также исключить опущенную в малый таз блуждающую почку, мезентериальную кисту, опухоль сальника, воспалительное образование придатков матки. При остром перекручивании ножки кисты у детей не всегда удается ее прощупать. Поэтому правильный диагноз до операции ставится не часто, и большинство больных оперируется с предположительным диагнозом «острый аппендицит». По данным Д. Б. Авидона, правильный диагноз до операции был поставлен только у 3 больных из 11. Подобные диагностические ошибки, нам кажется, в значительном проценте случаев можно объяснить профилем учреждений, куда обычно срочно доставляются больные дети (хирургические отделения). Но практически эти ошибки не наносят вреда больной, поскольку все равно производится необходимое срочное чревосечение. Очень важно, чтобы хирурги чаще прибегали к ревизии придатков матки с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда отросток оказывается мало измененным. Следует также иметь в виду возможность сочетания аппендицита и перекрученной кисты яичника. Об одной такой больной сообщает Д. Б. Авидон: при наличии аппендицита был удален отросток, девочка умерла от перитонита, а па секции была обнаружена перекрученная киста справа. Подобные сочетания встречались многим хирургам и гинекологам.
Как уже упоминалось выше, одним из осложнений кисты яичника является ее сращение с соседними органами. Сращение с кишечником вызывает иногда хроническую или острую кишечную непроходимость. При остром перекручивании ножки кисты, сращенной с кишечником, угроза и опасность заворота кишки, закручивающейся вместе с кистой, особенно велика. К острым осложнениям кисты относится также разрыв ее стенки, что наблюдается в 1-2% всех случаев. Тонкостенные серозные кисты разрываются чаще, главным образом при физических напряжениях и травмах. Толстостенные железистые кисты разрываются реже, причем наиболее частой причиной этого осложнения, по мнению некоторых авторов, является внедрение железистого эпителия в стенку кисты. Инфицирование неперекрученной кисты яичника наблюдается у девочек сравнительно редко. Как известно, довольно частым и самым тяжелым осложнением кисты у взрослых женщин, особенно в более пожилом возрасте, является злокачественное превращение опухоли - вторичный рак яичника. У девочек такое осложнение наблюдается крайне редко.
Диагностика кистозных опухолей яичников у девочек, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности как в отношении уточнения жалоб, и других данных анамнеза, так и в отношении выяснения объективной картины. Так как анамнез обычно не заключает в себе никаких характерных данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли в животе, увеличение живота), то распознавание кисты базируется в основном на объективном исследовании больной. Определение формы живота, пальпация и перкуссия, с которых должно начинаться исследование больной, могут позволить исключить, например, асцит, установить границы опухоли и т. п. Основным методом является, понятно, ректоабдоминальное исследование, которое при наличии малейших затруднений должно проводиться под наркозом. Никогда не следует забывать об опорожнении мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь может быть принят за кисту. В типичных случаях киста яичника представляется подвижным образованием, имеющим круглую или яйцевидную форму, эластическую или плотную консистенцию и расположенную в малом тазу или несколько выше (в зависимости от возраста девочки), соответственно придаткам матки.
Хорошим приемом для дифференциальной диагностики является определение характера дуги, которую описывает киста, если она подвижна, при ее смещении. В отличие от опухоли сальника и других опухолей брюшной полости киста описывает дугу с выпуклостью кверху. При подозрении на блуждающую почку или гидронефроз следует использовать рентгенологическое и специальное урологическое обследование больной. Большие диагностические трудности представляет иногда задача определения характера кисты яичника, так как ретенционные кисты клинически весьма сходны с истинными кистомами. Если опухоль невелика и бессимптомна и у врача нет уверенности в наличии истинной опухоли, допустимо в течение нескольких недель наблюдать за ростом и другими изменениями опухоли. В большинстве случаев вопрос о характере опухоли решается только при исследовании опухоли после операции.
Лечение кистозных опухолей яичников заключается в оперативном их удалении. Оперативное вмешательство по поводу доброкачественных кист у девочек, по понятным причинам, должно быть максимально консервативным, в особенности при наличии двустороннего поражения яичников. Удаленная опухоль должна быть подвергнута микроскопическому исследованию. За оперированной девочкой должно быть установлено длительное наблюдение с периодическим обследованием половых органов.