Диспансеризация детей с заболеваниями краевого пародонта
Перед стоматологом, работающим в школе, возникают задачи, обусловленные заботой о профилактике заболеваний краевого пародонта, ибо именно этот вид патологии зубочелюстной системы у детей впервые появляется в школьном возрасте.
Ведущим симптомом всех заболеваний пародонта у детей является воспаление. Установление симптомов гингивита чаще всего не представляет трудностей, особенно если выражены явления отека и гипертрофии. Однако в ряде случаев хронический катаральный гингивит протекает скрыто и его выявление возможно лишь на основании пробы Шиллера - Писарева, поэтому при массовых обследованиях детей эта проба должна проводиться всем детям.
При положительной реакции на пробу проводят углубленное пародонтологическое исследование. Его целью является установление вида патологии (воспаление, деструкция и пр.) и ее этиологии. Среди известных факторов, способствующих развитию болезни, школьному стоматологу необходимо выделить в первую очередь наиболее управляемые и требующие доступной программы для ликвидации их влияния.
Например, хорошо известно, что большинство хронических форм гингивитов достоверно сочетаются с нарушениями становления гормонального статуса и развиваются в период полового созревания. В понимании роли этого фактора нет сложности, в то время как в управлении им они существуют и создают предпосылки для тактики лечения, направленного на устранение лишь прочих, создающих дополнительные условия для формирования патологических процессов в пародонте, именуемых юношеским гингивитом.
Поэтому, ориентируясь на степень «управляемости» факторами риска и на степень массовой доступности программы реабилитации, следует остановиться на значении лишь избранных моментов.
Так, наиболее просто достигается обеспечение гигиенического содержания зубов путем регулярного контролирования со стороны как врача-стоматолога, так и родителей. И эта задача является первоочередной в реабилитации детей с болезнями пародонта при диспансеризации.
Следующей задачей является регулирование нагрузки на пародонт. Факторы пере-, равно как и недогрузки пародонта хорошо известны как условия возникновения его патологии.
Одной из причин неравномерной нагрузки пародонта являются аномалии прикуса и отдельных зубов, в первую очередь их тесное положение.
Для уточнения значения фактора неравномерной нагрузки зубов при заболеваниях пародонта может быть использована несложная, доступная методика окклюзионных отпечатков.
Исследование с помощью этой методики детей с заболеваниями пародонта позволило нам установить симптом неравномерной нагрузки зубов не только у детей, имеющих аномалии прикуса, но и у детей с правильным соотношением челюстей и правильной формой зубных рядов. У детей с заболеваниями пародонта неравномерность нагрузки может выражаться в перегрузке отдельных зубов, чаще тоже фронтальной группы. При правильном соотношении челюстей, но незначительно тесном положении зубов, вызвавшем небольшие повороты по оси, у большинства детей с заболеваниями пародонта установлены симптомы неравномерной нагрузки зубов (68,6%) или тесного их положения (77,01%).
Патология пародонта развивается также вследствие травмирующего действия аномально прикрепленных связок: при движениях губ и языка создается натяжение тканей, уменьшается кровенаполнение, нарушается их трофика. Клинически это проявляется анемизацией, развитием гингивита, отслаиванием десны из-за разрушения эпителиального прикрепления.
Симптомы тесного положения зубов и недостаточности апикального базиса, дополненные аномальным прикреплением уздечек языка или губ, а иногда мелким преддверием полости рта, с точки зрения пародонтолога означают морфологическую (в количественном отношении), т.е. объемную, «недостаточность» пародонта. При указанных симптомах слой костной ткани альвеолярного отростка, расположенный в вестибулярной и межзубной части пародонта зубов, чрезвычайно тонок и через него буквально «просвечивают» корни тесно расположенных зубов. Поэтому и фиксация зубов в пародонте, и возможность восприятия жевательной нагрузки, и кровообращение в тканях пародонта, и способность к регенерации недостаточны.
Указанные особенности структуры характерны именно для детского возраста.
Неустраненное воспаление десневого края в свою очередь способствует более активному образованию отложений и прогрессированию патологии пародонта, развитию «необратимых» форм с деструкцией костной ткани.
Налет, бляшки и зубной камень принято считать местными факторами в развитии заболеваний пародонта. Однако, хотя их расположение и локализовано, количество, интенсивность образования и состав находятся в зависимости от реактивности организма. Например, обнаружение кишечной палочки, фузоспирохетоза свидетельствует о снижении защитных сил организма, а биохимическая активность ферментов микробов в конечном счете определяется свойствами слюны.
У детей, имеющих плохое гигиеническое состояние полости рта, в частности в период ортодонтического лечения, наблюдаются не только количественные и качественные сдвиги состава микробной флюры, но и снижение бактерицидности кожных покровов. Эти изменения свидетельствуют о проявлении дисбактериоза, возникающего на основе нарушения физиологического равновесия, обусловленного функциональными и морфологическими изменениями зубочелюстной системы и снижением факторов неспецифической антибактериальной защиты организма.
К факторам внешней среды относятся также повреждающие действия, осуществляемые самим ребенком: травмирование десны карандашами, ручками, пальцами. Эти вредные привычки формируются обычно у первоклассников в период прорезывания постоянных зубов резцовой группы. Развивающийся в этот период гингивит прорезывания, вызывающий некоторые субъективные ощущения зуда, раздражения, совпадает с непривычным психологическим периодом, требующим концентрации внимания, умственного напряжения. У этих детей могут развиваться причудливые по форме локализованные утолщения десневого края с вестибулярной стороны зубов. По мере искоренение дурной привычки указанные изменения проходят. Обычно в этих участках проба Шиллера - Писарева отрицательна и отсутствует симптом кровоточивости десен.
Лечение заболеваний пародонта, развившихся на фоне зубочелюстных аномалий, должно в первую очередь предусматривать устранение аномалии и, в частности, тесного положения зубов и неравномерной их нагрузки.
Ортодонтическое лечение ребенка с заболеваниями пародонта должно проводиться с учетом состояния опорных тканей зубов и ему всегда должно предшествовать исследование и лечение у пародонтолога. Наиболее рациональным является регулирование роста челюстей, прорезывания зубов, особенно на первых этапах сменного прикуса.
Методами, дополняющими ортодонтическое аппаратурное лечение (если такое показано), являются сошлифовывание окклюзионных поверхностей с целью равномерного распределения жевательной нагрузки, а также сепарация зубов при их тесном положении (I степени).
Ортодонтическое лечение детей с заболеваниями пародонта должно также предусматривать при наличии нарушений функций, в которых участвует зубочелюстная система, их исправление. Непременным является устранение вредных привычек и парафункций. У ребенка, закончившего ортодонтическое лечение, должны правильно и физиологично протекать функции дыхания, глотания, жевания, артикуляции. Пародонтолог должен уделить этому серьезное внимание.
Для реабилитации пародонта, особенно при локализованном маргинальном пародонтите, когда у ребенка имеется подвижность зубов, необходимо обеспечить его оптимальную нагрузку. В случае недогрузки пародонта при отсутствии контактов с зубами-антагонистами назначается дополнительная жевательная нагрузка. Если зубы подвижны, то дозирование нагрузки должно происходить постепенно под контролем клинических показателей, пробы Шиллера - Писарева, субъективных ощущений, степени подвижности зубов, кровоточивости десен.
Таким образом, в процессе лечения у пародонтолога (в комплексе с ортодонтом) детей с зубочелюстными аномалиями в настоящее время применяются следующие методики: 1) гигиеническое обучение, 2) удаление зубного камня, 3) лечение гингивита, 4) физиотерапевтические методики, 5) сошлифовывание окклюзионных контактов, 6) назначение дозированной жевательной нагрузки, 7) миотерапия.
Проведение симптоматического лечения гингивита начинают с урока гигиены полости рта (первое посещение). Однако для оценки его эффективности обязательна регистрация исходных показателей - индексов гигиены и РМА.
Во второе посещение определяют те же индексы. По степени снижения обоих показателей можно сделать заключение о мере значимости состояния гигиены зубов в развитии гингивита у данного ребенка.
В следующее посещение проводят выявление поддесневого зубного камня. Для этого мы предлагаем методику с использованием воздушного пистолета стоматологической установки. С помощью струи воздуха оттесняется десневой край, одновременно происходит высушивание поверхности зуба и легко выявляется зубной камень. Под контролем глаза его легко удалить. При этом необязательно пользоваться экскаватором, желательно применять гладилку самого маленького размера, поддеть камень и удалить. Используя эту методику, можно просто и надежно проверить весь ли камень удален.
В последующее посещение по индексу РМА оценивается степень снижения воспаления. Если индекс РМА = 0 и проба Шиллера - Писарева отрицательна (воспаления нет), лечение закончено. Вопрос лишь в том, во всех ли отделах зубного ряда камень удаляется в одно посещение. Если нет, то потребуется соответствующее число сеансов.
Необходимость устранения налета на зубах в последующем должна быть разъяснена детям и родителям как основной фактор поддержания здорового состояния пародонта всей полости рта. Если камень и налет удалены, а воспаление десны сохраняется, надо применить противовоспалительные препараты. Для этой цели удобнее всего использовать мази, содержащие антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные средства растительного происхождения (каланхоэ, календула, чистотел и др.). Ввести эти мази в десневые бороздки проще всего, используя шприц с затупленной иглой. Обыкновенный стеклянный шприц заполняют мазью, затем вводят поршень. Шприц с мазью хранится в холодильнике. При необходимости использования надевают предварительно затупленную и простерилизованную иглу с широким просветом и через нее в десневую бороздку вводят мазь. Введение мази под давлением происходит легко и к тому же не требует большой затраты времени. Ребенку сразу же предлагают закрыть рот. Концентрация лекарственного вещества в десневой борозде поддерживается достаточное для противовоспалительного действия время.
Для симптоматического лечения хронического катарального гингивита применяют средства противовоспалительного действия: протеолитические ферменты - 0,2- 0,5% раствор трипсина, хемотрипсина и др. (ни в коем случае желудочный сок, содержащий соляную кислоту); мази, преимущественно глазные, содержащие антибиотики (полимиксиновая, дибиомициновая и др.); растворы антибиотиков, антисептиков, обладающих подавляющим действием на простейшие (ротовые трихомонады); 1% раствор трихопола, 1% раствор трихомонацида, растворы фурацилина, цитраля, микроцида; противовоспалительные средства растительного происхождения: сок каланхоэ, настойки календулы, чистотела и др. Эффективным является использование лекарственных пленок с сульфапиридазиннатрием.
Лечение симптомов гипоплазии десны, хронического гипертрофического гингивита, десквамативного гингивита, наиболее характерных для заболеваний пародонта и развивающихся у детей в пубертатном возрасте, изложено далее.
Для физиотерапевтического лечения хронического катарального гингивита назначают гидротерапию искусственной минеральной водой с углекислотой температуры 38°С по 15 мин, через день или каждый день, всего 15- 20 сеансов на курс лечения; электрофорез хлорида кальция (5%), используются внутриротовые электроды, продолжительность сеанса 20 мин, через день (после гидротерапии, если она применяется), на курс лечения 15-20 сеансов.
При обострении хронического гингивита целесообразно ультрафиолетовое облучение лампой интегрального излучения, начиная с 2 биодоз, прибавляя по 0,5 биодозы (до 2 биодоз), через день; на курс 5 сеансов.
Если ортодонтическое вмешательство не показано ребенку, имеющему сформированный постоянный прикус, и имеется симптом неравномерной окклюзионной нагрузки, то проводится сошлифовывание окклюзионных контактов.
В первую очередь с помощью копировальной бумаги надо получить отпечатки на зубах в контактных точках, проверив, правильно ли ребенок сомкнул зубные ряды. Выделив точки чрезмерных контактов, приступают к их сошлифовыванию. Однако ни в коем случае нельзя стремиться к выведению зуба или группы зубов из контакта, даже если пародонт этих зубов находится в патологическом состоянии. Это дает временное улучшение, но затем еще более вредит пародонту - происходит выдвижение зубов из лунок, увеличивается их «надальвеолярная» часть, что в конечном счете увеличивает их нагрузку и ослабляет опорно-удерживающий аппарат.
Пришлифовывание можно считать законченным при наличии равномерных отпечатков на всех зубах верхнего и нижнего зубных рядов.
Сошлифовывание окклюзионных контактов осуществляется при помощи карборундовых абразивных головок различной величины и формы обычной бормашиной (или турбинной, но обязательно с водяным охлаждением). Затем желательно заполировать сошлифованные поверхности штрипсами или палирами. Сразу же после сошлифовывания дети отмечают удобство и более плотный контакт между зубами. После сошлифовывания поверхностей зубов показано применение препаратов кальция и фтора.
Сошлифовывание и сепарацию зубов следует рекомендовать для применения детским стоматологам (в том числе детским пародонтологам), достигшим должной квалификации и имеющим опыт лечения детей с заболеваниями пародонта совместно с ортодонтами.
После указанных методик рекомендуется применять реминерализующую аппликационную терапию (по методике Леуса - Боровского фторсодержащим лаком, препаратом «Ремодент» и пр.).
Дозированная жевательная нагрузка применяется для дополнения недостаточной функции (при отсутствии окклюзионных контактов) или для постепенного введения оптимальной нагрузки после ее временного ограничения, вызванного подвижностью зубов с патологией пародонта. Ребенку предлагают морковь, разрезанную вдоль оси в виде пласта, толщиной в несколько миллиметров (в среднем 3). Этот пласт моркови надо измельчить зубами, для пародонта которых назначается нагрузка.
При наличии подвижных зубов для постепенного восстановления их функции в первый день рекомендуют 1 см пласта моркови, затем 2, 3, 4, 5 см и т. д. В итоге ребенку полагается таким послойным способом съесть всю морковь. Повышение дозы нагрузки от сеанса к сеансу происходит под контролем клинических показателей: степени подвижности зубов, кровоточивости десны, пробы Шиллера - Писарева.
Ребенку с постериальным прикусом рекомендуется проводить эту тренировку пародонта, смещая нижнюю челюсть кпереди (после серии упражнений по перемещению челюсти вперед).
Назначение курсов такой дозированной жевательной нагрузки, определение их продолжительности и эффективности должны проводиться пародонтологом совместно с ортодонтом.
При нарушении физиологического участия зубочелюстной системы в функциях дыхания, глотания, артикуляции ребенок нуждается в консультации ортодонта, логопеда или специалиста по миотерапии, работающих в стоматологической поликлинике.
Функционирование мышц околоротовой области способствует правильному развитию прикуса, а также пародонта у детей, но в то же время может его нарушать. При наличии нарушений функций, в которых принимает участие зубочелюстная система, ребенку назначают специальную гимнастику, все шире применяемую в стоматологии детского возраста.
Целенаправленная и контролируемая тренировка мышц языка, губ и других мышц околоротовой области посредством назначения индивидуальных комплексов упражнений способствует созданию условий для восстановления или здорового развития и функционирования пародонта.
Лечение хронического гипертрофического гингивита основано на устранении налета, бляшек и камня с поверхности зубов, затем на применении средств противовоспалительного, в частности, противоотечного, действия и в последнюю очередь - склерозирующего.
Наиболее перспективным является применение криовоздействия, введение в десневые гипертрофированные сосочки гипертонического (60-65%) раствора глюкозы с помощью безыгольного инъектора или обычного шприца, электрофорез раствора гепарина или пленок геля с гепарином и др.
Традиционным остается использование для лечения гипертрофического гингивита средств, оказывающих комплексное противовоспалительное и склерозирующее действие. К ним относятся, например марасливин и др.
Однако успех применения средств склерозирующеи терапии зависит от правильного выбора показаний к их использованию. Известно, что склерозирование показано лишь при гипертрофическом гингивите, диагноз которого может быть установлен при следующих клинических данных: проба Шиллера - Писарева отрицательная, а глубина зубодесневого кармана и объем десневого сосочка увеличены. Трудность состоит в том, что и при катаральном гингивите клинически имеется увеличение объема десневых сосочков, обусловливающее появление ложных карманов за счет воспалительного отека тканей, а не за счет гипертрофии. Опрометчивое применение склерозирующих средств в подобном случае приводит к усугублению гингивита.
В связи с этим прибегать к склерозирующей терапии рекомендуется лишь после снятия воспалительного отека путем применения противовоспалительных средств, т. е. при отрицательной реакции Шиллера - Писарева. Особенно успешным при лечении гипертрофического гингивита является физиотерапевтическое лечение.
Для физиотерапевтического лечения хронического гипертрофического гингивита применяют:
1) электрофорез йодида калия - 5%, при силе тока 0,4-0,6 мА, по 20 мин, через день или ежедневно. Курс лечения 15-20 сеансов. Применяется при незначительной гипертрофии;
2) электрофорез с лидазой, ронидазой в буферном растворе при рН 5,2. Курс лечения 15-20 сеансов, по 20 мин, через день. Применяется при выраженной гипертрофии;
3) электрофорез с гепарином (5000 ЕД в 1 мл). Марлевые прокладки увлажняются дистиллированной водой (из расчета 1 мл на каждую), затем из шприца равномерно наносится 1 мл раствора гепарина. Вводится с катода в течение 1.2-15 мин, курс лечения 10-12 процедур, ежедневно;
4) вакуум-массаж. Проведение его показано при наличии положительной пробы Кулаженко, свидетельствующей о снижении стойкости капилляров.
Методика заключается в массирующем действии вакуума на пародонт. К слизистой оболочке альвеолярного отростка прикладывают стеклянный стерильный. наконечник диаметром 8-20 мм округлой или овальной формы (первый является наиболее удобным). Включают вакуум (300-400 мм рт. ст.) и перемещают наконечник вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь в каждой точке 1-2 с. Сеанс продолжают у детей до появления субъективных ощущений (холод, покалывание десен), в течение нескольких минут. Продолжительность курса определяется пробой Кулаженко и обычно составляет от 6 до 10 процедур, проводимых через 2-3 дня.
Лечение эрозивного, десквамативного гингивита предусматривает иной комплекс мер. В первую очередь, как при любой форме патологии пародонта, необходимо улучшение гигиенического состояния полости рта путем активного обучения детей навыкам гигиены. Затем проводят противовоспалительный курс при оставшихся явлениях воспаления (положительная проба Шиллера - Писарева) и, наконец, используют кератопластические средства для стимулирования регенерации эпителия и эпителизации эрозивных поверхностей. Наиболее оправданным является одновременное использование кератопластических и противовоспалительных препаратов. Можно для детей рекомендовать следующие прописи.
Целесообразно использовать также легкие вяжущие и дубящие средства.
При лечении гингивита у детей в период пубертатного возраста неизменным остается устранение всего имеющегося комплекса причинных факторов, в первую очередь зубочелюстных аномалий, сильных уздечек губ и др.
Диспансеризация детей с заболеваниями пародонта заключается в: 1) регулярном, при каждой ежедневной первичной санации проведении пробы Шиллера - Писарева; 2) достижении хорошего гигиенического содержания зубов путем регулярного контролирования или обучения; 3) направлении детей к ортодонту, на физиотерапию; 4) определении эффектности проведенных мер и учете распространенности этих болезней, частота которых должна неуклонно снижаться.
Диагностика заболеваний пародонта включает установление:
1) клинико-морфологических изменений;
2) локализации процесса;
3) характер клинического течения;
4) этиологии процесса.
Для установления клинико-морфологических изменений применяются следующие методы.
Проба Шиллера - Писарева. Диагностическое значение пробы состоит в появлении гликогена в десне при патологических изменениях воспалительного характера у детей старше 3 лет. Методика состоит в смазывании десневого края специальным раствором.
Интенсивная окраска десны (от бурого до темно-коричневого) указывает на наличие воспаления десны.
Визуальные исследования с целью определения:
- клинических признаков воспаления (симптомы гиперплазии или десквамации десневого края).
- дистрофических изменений пародонта по наличию обнаженных шеек зубов, глубоких патологических карманов, содержащих гнойный экссудат и др.
Рентгенологическое обследование пародонта с целью определения состояния костной ткани. У детей с интактным пародонтом в период формирующегося прикуса вершины межзубных перегородок минерализованы полностью, они как бы срезаны в сторону прорезавшегося и прорезывающегося зуба и располагаются на уровне его эмалево-цементной границы. Между зубами, имеющими несформированные корни, отсутствуют твердые пластинки костных перегородок. Образование и минерализация вершин и твердых пластинок межзубных перегородок заканчиваются по мере формирования корней постоянных зубов: во фронтальном участке к 8-9 годам жизни, а в боковых - к 15-16 годам.
Здоровый сформированный пародонт рентгенологически характеризуется наличием четких твердых пластинок независимо от высоты и формы межзубных перегородок.
Рентгенологическими симптомами патологии пародонта являются: деструкция кортикальных пластинок у вершин межзубных перегородок; диффузный остеопороз костной ткани. По степени тяжести деструктивных процессов в костной ткани пародонта принято различать четыре степени:
начальная - частичная или полная деструкция твердой пластинки, при этом нарушения структуры костной ткани вершин перегородок или отсутствуют совсем, или проявляются симптомами легкого остеопороза;
I степень - наличие деструкции и остеопороза вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты;
II степень - до 2/3.
III степень - более 2/3.
Рентгенологически пародентальный синдром при Х-гистиоцитозе, сахарном диабете и нейтропении имеет свои особенности. Так, для Х-гистиоцитоза существенным признаком является лакунарный тип деструктивного поражения в области альвеолярного отростка в сочетании с наличием очагов деструкции в других участках челюстей и поражением других костей скелета.
Рентгенологическая картина генерализованного пародонтоза при сахарном диабете типична: «воронкообразный» характер деструкции костной ткани, окружающей зубы, которая никогда не распространяется на подлежащие участки тела челюсти. Рентгенологическая симптоматика при генерализованном пародонтозе у детей с доброкачественной нейтропенией состоит в деструкции альвеолярного отростка с четкими довольно ровными, как бы «срезанными» границами.
Индекс РМА применяется для установления локализации воспаления и его интенсивности.
Методика состоит в смазывании десневого края (папиллярной, маргинальной и альвеолярной десны) йодсодержащим раствором.
При наличии генерализованного гингивита воспаление с интенсивностью до 30% (индекс РМА) оценивается как легкий гингивит.
Характер клинического течения (давность, периодичность и т. д) определяется на основании данных анамнеза.
Для установления этиологии проводится выявление факторов риска, способствующих развитию патологии:
- тесное положение зубов (выявляется методом осмотра). Недостаток места в челюсти определяется в миллиметрах и оценивается по следующим 4 степеням: I степень - равномерно- тесное положение нижних резцов с недостатком места в альвеолярном отростке до 3 мм. Зубы располагаются в зубном ряду; II степень - тесное положение нижних резцов со смещением их в различных направлениях. Недостаток места до 3 мм сосредотачивается преимущественно в области одного зуба; III степень - тесное положение зубов сочетается с поворотом их по оси до 45° и смещением различной степени при недостатке места до 5 мм; IV степень - тесное положение зубов с поворотом их по оси более чем на 45° и со значительным смещением или полным вытеснением из зубного ряда двух зубов и более с недостатком места свыше 5 мм;
- неравномерная нагрузка зубов, которая определяется на основании данных окклюзиограммы.
Методика проведения: копировальная и обычная белая бумага помещается между зубами верхней и нижней челюсти, обследуемый ребенок плотно смыкает зубы.
Окклюзиограммы оцениваются следующими критериями: количество контактов, качество контактов, равномерность контактов;
- аномалии функций и прикрепления мягких тканей, окружающих пародонт. Для их установления следует определить как участвует зубочелюстная система в функциях: а) дыхания, б) глотания, в) смыкания губ.
Методика проведения дыхательной пробы. Ребенок становится возле стены так, чтобы затылок, спина, пятки касались ее, подбородок был параллелен полу. Губы сомкнуты, дыхание через нос. Если ребенок дышит спокойно и нет симптомов затрудненного дыхания (побледнение, цианотичность кожи, головокружение), пробу усложняют. Ребенок выполняет 10 приседаний, если и после нагрузки он может дышать носом, то можно считать ротовое дыхание не вынужденным, а вредной привычкой.
При физиологичном глотании отсутствует сокращение мышц губ, подбородка и других мимических мышц (нет симптома наперстка).
Смыкание губ может быть полным и неполным. Полное смыкание в свою очередь может быть правильным и неправильным. Неполное смыкание губ - это привычно несомкнутые в покое губы, а при функции их смыкание происходит правильно или неправильно. Полное правильное смыкание - губы плотно сомкнуты, архитектоника губ физиологична - смыкание происходит по зоне Клейна. Полное неправильное смыкание губ - губы сомкнуты плотно, но их смыкание обеспечивается как за счет собственно губных мышц, так и за счет мышц околоротовой области, главным образом подбородка (симптом «наперстка»); смыкание происходит не по зоне Клейна, она отвернута кнаружи или ввернута внутрь.
Методика визуального исследования полости рта (с целью выявления причинных факторов):
- осмотр преддверия полости рта для определения его глубины. Если расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки не превышает 5 мм, преддверие считается мелким, средним при глубине его от 5 мм до 10 мм, глубоким, если указанное расстояние превышает 10 мм;
- осмотр уздечек губ и языка с целью определения аномалий их строения (укорочение, аномалийное прикрепление), вследствие чего возникают анемизация, перемещение десневых сосочков, Ограничение подвижности губ и языка;
- состояние пародонта может определяться связками, расположенными в строме переходной складки.
Слабые связки при натяжении не оказывают влияния на положение десневых сосочков и десневого края; средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5 мм от вершины десневого сосочка; сильные, которые прикрепляются к десневым сосочкам и вызывают их перемещение при движении;
- влияние гормонов в пубертатный период. У девочек в период полового созревания наблюдается повышенная экскреция эстрогена, что создает условия для стимуляции и преобладания пролиферативных процессов в эпителии эндометрия и других слизистых оболочках. Этому состоянию соответствует хронический гипертрофический гингивит. У таких детей наиболее распространено образование ложных десневых карманов. Повышенная кровоточивость при этой форме гингивита определяется не наличием грануляций внутри кармана, а гормональным влиянием.
При преобладании воздействия прогестерона у детей в период пубертатного возраста может развиться десквамативный гингивит. Особенностью этой формы гингивита является постоянное слущивание поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки десны не только маргинальной, но и альвеолярной, вследствие чего почти вся слизистая оболочка оказывается ярко-красной и эрозированной;
- системные заболеваения, сопровождающиеся пародонтальным синдромом. К ним относятся: а) постоянная или циклиническая нейтропения; б) Х-гистиоцитоз; в) гипоиммуноглобулииемия; г) сахарный диабет;
- микробы зубного налета. Определение гигиенического состояния полости рта проводится с помощью окрашивания зубного налета йодсодержащим раствором (индекс Федорова - Володкиной).
Ведущим симптомом всех заболеваний пародонта у детей является воспаление. Установление симптомов гингивита чаще всего не представляет трудностей, особенно если выражены явления отека и гипертрофии. Однако в ряде случаев хронический катаральный гингивит протекает скрыто и его выявление возможно лишь на основании пробы Шиллера - Писарева, поэтому при массовых обследованиях детей эта проба должна проводиться всем детям.
При положительной реакции на пробу проводят углубленное пародонтологическое исследование. Его целью является установление вида патологии (воспаление, деструкция и пр.) и ее этиологии. Среди известных факторов, способствующих развитию болезни, школьному стоматологу необходимо выделить в первую очередь наиболее управляемые и требующие доступной программы для ликвидации их влияния.
Например, хорошо известно, что большинство хронических форм гингивитов достоверно сочетаются с нарушениями становления гормонального статуса и развиваются в период полового созревания. В понимании роли этого фактора нет сложности, в то время как в управлении им они существуют и создают предпосылки для тактики лечения, направленного на устранение лишь прочих, создающих дополнительные условия для формирования патологических процессов в пародонте, именуемых юношеским гингивитом.
Поэтому, ориентируясь на степень «управляемости» факторами риска и на степень массовой доступности программы реабилитации, следует остановиться на значении лишь избранных моментов.
Так, наиболее просто достигается обеспечение гигиенического содержания зубов путем регулярного контролирования со стороны как врача-стоматолога, так и родителей. И эта задача является первоочередной в реабилитации детей с болезнями пародонта при диспансеризации.
Следующей задачей является регулирование нагрузки на пародонт. Факторы пере-, равно как и недогрузки пародонта хорошо известны как условия возникновения его патологии.
Одной из причин неравномерной нагрузки пародонта являются аномалии прикуса и отдельных зубов, в первую очередь их тесное положение.
Для уточнения значения фактора неравномерной нагрузки зубов при заболеваниях пародонта может быть использована несложная, доступная методика окклюзионных отпечатков.
Исследование с помощью этой методики детей с заболеваниями пародонта позволило нам установить симптом неравномерной нагрузки зубов не только у детей, имеющих аномалии прикуса, но и у детей с правильным соотношением челюстей и правильной формой зубных рядов. У детей с заболеваниями пародонта неравномерность нагрузки может выражаться в перегрузке отдельных зубов, чаще тоже фронтальной группы. При правильном соотношении челюстей, но незначительно тесном положении зубов, вызвавшем небольшие повороты по оси, у большинства детей с заболеваниями пародонта установлены симптомы неравномерной нагрузки зубов (68,6%) или тесного их положения (77,01%).
Патология пародонта развивается также вследствие травмирующего действия аномально прикрепленных связок: при движениях губ и языка создается натяжение тканей, уменьшается кровенаполнение, нарушается их трофика. Клинически это проявляется анемизацией, развитием гингивита, отслаиванием десны из-за разрушения эпителиального прикрепления.
Симптомы тесного положения зубов и недостаточности апикального базиса, дополненные аномальным прикреплением уздечек языка или губ, а иногда мелким преддверием полости рта, с точки зрения пародонтолога означают морфологическую (в количественном отношении), т.е. объемную, «недостаточность» пародонта. При указанных симптомах слой костной ткани альвеолярного отростка, расположенный в вестибулярной и межзубной части пародонта зубов, чрезвычайно тонок и через него буквально «просвечивают» корни тесно расположенных зубов. Поэтому и фиксация зубов в пародонте, и возможность восприятия жевательной нагрузки, и кровообращение в тканях пародонта, и способность к регенерации недостаточны.
Указанные особенности структуры характерны именно для детского возраста.
Неустраненное воспаление десневого края в свою очередь способствует более активному образованию отложений и прогрессированию патологии пародонта, развитию «необратимых» форм с деструкцией костной ткани.
Налет, бляшки и зубной камень принято считать местными факторами в развитии заболеваний пародонта. Однако, хотя их расположение и локализовано, количество, интенсивность образования и состав находятся в зависимости от реактивности организма. Например, обнаружение кишечной палочки, фузоспирохетоза свидетельствует о снижении защитных сил организма, а биохимическая активность ферментов микробов в конечном счете определяется свойствами слюны.
У детей, имеющих плохое гигиеническое состояние полости рта, в частности в период ортодонтического лечения, наблюдаются не только количественные и качественные сдвиги состава микробной флюры, но и снижение бактерицидности кожных покровов. Эти изменения свидетельствуют о проявлении дисбактериоза, возникающего на основе нарушения физиологического равновесия, обусловленного функциональными и морфологическими изменениями зубочелюстной системы и снижением факторов неспецифической антибактериальной защиты организма.
К факторам внешней среды относятся также повреждающие действия, осуществляемые самим ребенком: травмирование десны карандашами, ручками, пальцами. Эти вредные привычки формируются обычно у первоклассников в период прорезывания постоянных зубов резцовой группы. Развивающийся в этот период гингивит прорезывания, вызывающий некоторые субъективные ощущения зуда, раздражения, совпадает с непривычным психологическим периодом, требующим концентрации внимания, умственного напряжения. У этих детей могут развиваться причудливые по форме локализованные утолщения десневого края с вестибулярной стороны зубов. По мере искоренение дурной привычки указанные изменения проходят. Обычно в этих участках проба Шиллера - Писарева отрицательна и отсутствует симптом кровоточивости десен.
Лечение заболеваний пародонта, развившихся на фоне зубочелюстных аномалий, должно в первую очередь предусматривать устранение аномалии и, в частности, тесного положения зубов и неравномерной их нагрузки.
Ортодонтическое лечение ребенка с заболеваниями пародонта должно проводиться с учетом состояния опорных тканей зубов и ему всегда должно предшествовать исследование и лечение у пародонтолога. Наиболее рациональным является регулирование роста челюстей, прорезывания зубов, особенно на первых этапах сменного прикуса.
Методами, дополняющими ортодонтическое аппаратурное лечение (если такое показано), являются сошлифовывание окклюзионных поверхностей с целью равномерного распределения жевательной нагрузки, а также сепарация зубов при их тесном положении (I степени).
Ортодонтическое лечение детей с заболеваниями пародонта должно также предусматривать при наличии нарушений функций, в которых участвует зубочелюстная система, их исправление. Непременным является устранение вредных привычек и парафункций. У ребенка, закончившего ортодонтическое лечение, должны правильно и физиологично протекать функции дыхания, глотания, жевания, артикуляции. Пародонтолог должен уделить этому серьезное внимание.
Для реабилитации пародонта, особенно при локализованном маргинальном пародонтите, когда у ребенка имеется подвижность зубов, необходимо обеспечить его оптимальную нагрузку. В случае недогрузки пародонта при отсутствии контактов с зубами-антагонистами назначается дополнительная жевательная нагрузка. Если зубы подвижны, то дозирование нагрузки должно происходить постепенно под контролем клинических показателей, пробы Шиллера - Писарева, субъективных ощущений, степени подвижности зубов, кровоточивости десен.
Таким образом, в процессе лечения у пародонтолога (в комплексе с ортодонтом) детей с зубочелюстными аномалиями в настоящее время применяются следующие методики: 1) гигиеническое обучение, 2) удаление зубного камня, 3) лечение гингивита, 4) физиотерапевтические методики, 5) сошлифовывание окклюзионных контактов, 6) назначение дозированной жевательной нагрузки, 7) миотерапия.
Проведение симптоматического лечения гингивита начинают с урока гигиены полости рта (первое посещение). Однако для оценки его эффективности обязательна регистрация исходных показателей - индексов гигиены и РМА.
Во второе посещение определяют те же индексы. По степени снижения обоих показателей можно сделать заключение о мере значимости состояния гигиены зубов в развитии гингивита у данного ребенка.
В следующее посещение проводят выявление поддесневого зубного камня. Для этого мы предлагаем методику с использованием воздушного пистолета стоматологической установки. С помощью струи воздуха оттесняется десневой край, одновременно происходит высушивание поверхности зуба и легко выявляется зубной камень. Под контролем глаза его легко удалить. При этом необязательно пользоваться экскаватором, желательно применять гладилку самого маленького размера, поддеть камень и удалить. Используя эту методику, можно просто и надежно проверить весь ли камень удален.
В последующее посещение по индексу РМА оценивается степень снижения воспаления. Если индекс РМА = 0 и проба Шиллера - Писарева отрицательна (воспаления нет), лечение закончено. Вопрос лишь в том, во всех ли отделах зубного ряда камень удаляется в одно посещение. Если нет, то потребуется соответствующее число сеансов.
Необходимость устранения налета на зубах в последующем должна быть разъяснена детям и родителям как основной фактор поддержания здорового состояния пародонта всей полости рта. Если камень и налет удалены, а воспаление десны сохраняется, надо применить противовоспалительные препараты. Для этой цели удобнее всего использовать мази, содержащие антибиотики, сульфаниламиды, противовоспалительные средства растительного происхождения (каланхоэ, календула, чистотел и др.). Ввести эти мази в десневые бороздки проще всего, используя шприц с затупленной иглой. Обыкновенный стеклянный шприц заполняют мазью, затем вводят поршень. Шприц с мазью хранится в холодильнике. При необходимости использования надевают предварительно затупленную и простерилизованную иглу с широким просветом и через нее в десневую бороздку вводят мазь. Введение мази под давлением происходит легко и к тому же не требует большой затраты времени. Ребенку сразу же предлагают закрыть рот. Концентрация лекарственного вещества в десневой борозде поддерживается достаточное для противовоспалительного действия время.
Для симптоматического лечения хронического катарального гингивита применяют средства противовоспалительного действия: протеолитические ферменты - 0,2- 0,5% раствор трипсина, хемотрипсина и др. (ни в коем случае желудочный сок, содержащий соляную кислоту); мази, преимущественно глазные, содержащие антибиотики (полимиксиновая, дибиомициновая и др.); растворы антибиотиков, антисептиков, обладающих подавляющим действием на простейшие (ротовые трихомонады); 1% раствор трихопола, 1% раствор трихомонацида, растворы фурацилина, цитраля, микроцида; противовоспалительные средства растительного происхождения: сок каланхоэ, настойки календулы, чистотела и др. Эффективным является использование лекарственных пленок с сульфапиридазиннатрием.
Лечение симптомов гипоплазии десны, хронического гипертрофического гингивита, десквамативного гингивита, наиболее характерных для заболеваний пародонта и развивающихся у детей в пубертатном возрасте, изложено далее.
Для физиотерапевтического лечения хронического катарального гингивита назначают гидротерапию искусственной минеральной водой с углекислотой температуры 38°С по 15 мин, через день или каждый день, всего 15- 20 сеансов на курс лечения; электрофорез хлорида кальция (5%), используются внутриротовые электроды, продолжительность сеанса 20 мин, через день (после гидротерапии, если она применяется), на курс лечения 15-20 сеансов.
При обострении хронического гингивита целесообразно ультрафиолетовое облучение лампой интегрального излучения, начиная с 2 биодоз, прибавляя по 0,5 биодозы (до 2 биодоз), через день; на курс 5 сеансов.
Если ортодонтическое вмешательство не показано ребенку, имеющему сформированный постоянный прикус, и имеется симптом неравномерной окклюзионной нагрузки, то проводится сошлифовывание окклюзионных контактов.
В первую очередь с помощью копировальной бумаги надо получить отпечатки на зубах в контактных точках, проверив, правильно ли ребенок сомкнул зубные ряды. Выделив точки чрезмерных контактов, приступают к их сошлифовыванию. Однако ни в коем случае нельзя стремиться к выведению зуба или группы зубов из контакта, даже если пародонт этих зубов находится в патологическом состоянии. Это дает временное улучшение, но затем еще более вредит пародонту - происходит выдвижение зубов из лунок, увеличивается их «надальвеолярная» часть, что в конечном счете увеличивает их нагрузку и ослабляет опорно-удерживающий аппарат.
Пришлифовывание можно считать законченным при наличии равномерных отпечатков на всех зубах верхнего и нижнего зубных рядов.
Сошлифовывание окклюзионных контактов осуществляется при помощи карборундовых абразивных головок различной величины и формы обычной бормашиной (или турбинной, но обязательно с водяным охлаждением). Затем желательно заполировать сошлифованные поверхности штрипсами или палирами. Сразу же после сошлифовывания дети отмечают удобство и более плотный контакт между зубами. После сошлифовывания поверхностей зубов показано применение препаратов кальция и фтора.
Сошлифовывание и сепарацию зубов следует рекомендовать для применения детским стоматологам (в том числе детским пародонтологам), достигшим должной квалификации и имеющим опыт лечения детей с заболеваниями пародонта совместно с ортодонтами.
После указанных методик рекомендуется применять реминерализующую аппликационную терапию (по методике Леуса - Боровского фторсодержащим лаком, препаратом «Ремодент» и пр.).
Дозированная жевательная нагрузка применяется для дополнения недостаточной функции (при отсутствии окклюзионных контактов) или для постепенного введения оптимальной нагрузки после ее временного ограничения, вызванного подвижностью зубов с патологией пародонта. Ребенку предлагают морковь, разрезанную вдоль оси в виде пласта, толщиной в несколько миллиметров (в среднем 3). Этот пласт моркови надо измельчить зубами, для пародонта которых назначается нагрузка.
При наличии подвижных зубов для постепенного восстановления их функции в первый день рекомендуют 1 см пласта моркови, затем 2, 3, 4, 5 см и т. д. В итоге ребенку полагается таким послойным способом съесть всю морковь. Повышение дозы нагрузки от сеанса к сеансу происходит под контролем клинических показателей: степени подвижности зубов, кровоточивости десны, пробы Шиллера - Писарева.
Ребенку с постериальным прикусом рекомендуется проводить эту тренировку пародонта, смещая нижнюю челюсть кпереди (после серии упражнений по перемещению челюсти вперед).
Назначение курсов такой дозированной жевательной нагрузки, определение их продолжительности и эффективности должны проводиться пародонтологом совместно с ортодонтом.
При нарушении физиологического участия зубочелюстной системы в функциях дыхания, глотания, артикуляции ребенок нуждается в консультации ортодонта, логопеда или специалиста по миотерапии, работающих в стоматологической поликлинике.
Функционирование мышц околоротовой области способствует правильному развитию прикуса, а также пародонта у детей, но в то же время может его нарушать. При наличии нарушений функций, в которых принимает участие зубочелюстная система, ребенку назначают специальную гимнастику, все шире применяемую в стоматологии детского возраста.
Целенаправленная и контролируемая тренировка мышц языка, губ и других мышц околоротовой области посредством назначения индивидуальных комплексов упражнений способствует созданию условий для восстановления или здорового развития и функционирования пародонта.
Лечение хронического гипертрофического гингивита основано на устранении налета, бляшек и камня с поверхности зубов, затем на применении средств противовоспалительного, в частности, противоотечного, действия и в последнюю очередь - склерозирующего.
Наиболее перспективным является применение криовоздействия, введение в десневые гипертрофированные сосочки гипертонического (60-65%) раствора глюкозы с помощью безыгольного инъектора или обычного шприца, электрофорез раствора гепарина или пленок геля с гепарином и др.
Традиционным остается использование для лечения гипертрофического гингивита средств, оказывающих комплексное противовоспалительное и склерозирующее действие. К ним относятся, например марасливин и др.
Однако успех применения средств склерозирующеи терапии зависит от правильного выбора показаний к их использованию. Известно, что склерозирование показано лишь при гипертрофическом гингивите, диагноз которого может быть установлен при следующих клинических данных: проба Шиллера - Писарева отрицательная, а глубина зубодесневого кармана и объем десневого сосочка увеличены. Трудность состоит в том, что и при катаральном гингивите клинически имеется увеличение объема десневых сосочков, обусловливающее появление ложных карманов за счет воспалительного отека тканей, а не за счет гипертрофии. Опрометчивое применение склерозирующих средств в подобном случае приводит к усугублению гингивита.
В связи с этим прибегать к склерозирующей терапии рекомендуется лишь после снятия воспалительного отека путем применения противовоспалительных средств, т. е. при отрицательной реакции Шиллера - Писарева. Особенно успешным при лечении гипертрофического гингивита является физиотерапевтическое лечение.
Для физиотерапевтического лечения хронического гипертрофического гингивита применяют:
1) электрофорез йодида калия - 5%, при силе тока 0,4-0,6 мА, по 20 мин, через день или ежедневно. Курс лечения 15-20 сеансов. Применяется при незначительной гипертрофии;
2) электрофорез с лидазой, ронидазой в буферном растворе при рН 5,2. Курс лечения 15-20 сеансов, по 20 мин, через день. Применяется при выраженной гипертрофии;
3) электрофорез с гепарином (5000 ЕД в 1 мл). Марлевые прокладки увлажняются дистиллированной водой (из расчета 1 мл на каждую), затем из шприца равномерно наносится 1 мл раствора гепарина. Вводится с катода в течение 1.2-15 мин, курс лечения 10-12 процедур, ежедневно;
4) вакуум-массаж. Проведение его показано при наличии положительной пробы Кулаженко, свидетельствующей о снижении стойкости капилляров.
Методика заключается в массирующем действии вакуума на пародонт. К слизистой оболочке альвеолярного отростка прикладывают стеклянный стерильный. наконечник диаметром 8-20 мм округлой или овальной формы (первый является наиболее удобным). Включают вакуум (300-400 мм рт. ст.) и перемещают наконечник вдоль альвеолярного отростка, задерживаясь в каждой точке 1-2 с. Сеанс продолжают у детей до появления субъективных ощущений (холод, покалывание десен), в течение нескольких минут. Продолжительность курса определяется пробой Кулаженко и обычно составляет от 6 до 10 процедур, проводимых через 2-3 дня.
Лечение эрозивного, десквамативного гингивита предусматривает иной комплекс мер. В первую очередь, как при любой форме патологии пародонта, необходимо улучшение гигиенического состояния полости рта путем активного обучения детей навыкам гигиены. Затем проводят противовоспалительный курс при оставшихся явлениях воспаления (положительная проба Шиллера - Писарева) и, наконец, используют кератопластические средства для стимулирования регенерации эпителия и эпителизации эрозивных поверхностей. Наиболее оправданным является одновременное использование кератопластических и противовоспалительных препаратов. Можно для детей рекомендовать следующие прописи.
Целесообразно использовать также легкие вяжущие и дубящие средства.
При лечении гингивита у детей в период пубертатного возраста неизменным остается устранение всего имеющегося комплекса причинных факторов, в первую очередь зубочелюстных аномалий, сильных уздечек губ и др.
Диспансеризация детей с заболеваниями пародонта заключается в: 1) регулярном, при каждой ежедневной первичной санации проведении пробы Шиллера - Писарева; 2) достижении хорошего гигиенического содержания зубов путем регулярного контролирования или обучения; 3) направлении детей к ортодонту, на физиотерапию; 4) определении эффектности проведенных мер и учете распространенности этих болезней, частота которых должна неуклонно снижаться.
Диагностика заболеваний пародонта включает установление:
1) клинико-морфологических изменений;
2) локализации процесса;
3) характер клинического течения;
4) этиологии процесса.
Для установления клинико-морфологических изменений применяются следующие методы.
Проба Шиллера - Писарева. Диагностическое значение пробы состоит в появлении гликогена в десне при патологических изменениях воспалительного характера у детей старше 3 лет. Методика состоит в смазывании десневого края специальным раствором.
Интенсивная окраска десны (от бурого до темно-коричневого) указывает на наличие воспаления десны.
Визуальные исследования с целью определения:
- клинических признаков воспаления (симптомы гиперплазии или десквамации десневого края).
- дистрофических изменений пародонта по наличию обнаженных шеек зубов, глубоких патологических карманов, содержащих гнойный экссудат и др.
Рентгенологическое обследование пародонта с целью определения состояния костной ткани. У детей с интактным пародонтом в период формирующегося прикуса вершины межзубных перегородок минерализованы полностью, они как бы срезаны в сторону прорезавшегося и прорезывающегося зуба и располагаются на уровне его эмалево-цементной границы. Между зубами, имеющими несформированные корни, отсутствуют твердые пластинки костных перегородок. Образование и минерализация вершин и твердых пластинок межзубных перегородок заканчиваются по мере формирования корней постоянных зубов: во фронтальном участке к 8-9 годам жизни, а в боковых - к 15-16 годам.
Здоровый сформированный пародонт рентгенологически характеризуется наличием четких твердых пластинок независимо от высоты и формы межзубных перегородок.
Рентгенологическими симптомами патологии пародонта являются: деструкция кортикальных пластинок у вершин межзубных перегородок; диффузный остеопороз костной ткани. По степени тяжести деструктивных процессов в костной ткани пародонта принято различать четыре степени:
начальная - частичная или полная деструкция твердой пластинки, при этом нарушения структуры костной ткани вершин перегородок или отсутствуют совсем, или проявляются симптомами легкого остеопороза;
I степень - наличие деструкции и остеопороза вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты;
II степень - до 2/3.
III степень - более 2/3.
Рентгенологически пародентальный синдром при Х-гистиоцитозе, сахарном диабете и нейтропении имеет свои особенности. Так, для Х-гистиоцитоза существенным признаком является лакунарный тип деструктивного поражения в области альвеолярного отростка в сочетании с наличием очагов деструкции в других участках челюстей и поражением других костей скелета.
Рентгенологическая картина генерализованного пародонтоза при сахарном диабете типична: «воронкообразный» характер деструкции костной ткани, окружающей зубы, которая никогда не распространяется на подлежащие участки тела челюсти. Рентгенологическая симптоматика при генерализованном пародонтозе у детей с доброкачественной нейтропенией состоит в деструкции альвеолярного отростка с четкими довольно ровными, как бы «срезанными» границами.
Индекс РМА применяется для установления локализации воспаления и его интенсивности.
Методика состоит в смазывании десневого края (папиллярной, маргинальной и альвеолярной десны) йодсодержащим раствором.
При наличии генерализованного гингивита воспаление с интенсивностью до 30% (индекс РМА) оценивается как легкий гингивит.
Характер клинического течения (давность, периодичность и т. д) определяется на основании данных анамнеза.
Для установления этиологии проводится выявление факторов риска, способствующих развитию патологии:
- тесное положение зубов (выявляется методом осмотра). Недостаток места в челюсти определяется в миллиметрах и оценивается по следующим 4 степеням: I степень - равномерно- тесное положение нижних резцов с недостатком места в альвеолярном отростке до 3 мм. Зубы располагаются в зубном ряду; II степень - тесное положение нижних резцов со смещением их в различных направлениях. Недостаток места до 3 мм сосредотачивается преимущественно в области одного зуба; III степень - тесное положение зубов сочетается с поворотом их по оси до 45° и смещением различной степени при недостатке места до 5 мм; IV степень - тесное положение зубов с поворотом их по оси более чем на 45° и со значительным смещением или полным вытеснением из зубного ряда двух зубов и более с недостатком места свыше 5 мм;
- неравномерная нагрузка зубов, которая определяется на основании данных окклюзиограммы.
Методика проведения: копировальная и обычная белая бумага помещается между зубами верхней и нижней челюсти, обследуемый ребенок плотно смыкает зубы.
Окклюзиограммы оцениваются следующими критериями: количество контактов, качество контактов, равномерность контактов;
- аномалии функций и прикрепления мягких тканей, окружающих пародонт. Для их установления следует определить как участвует зубочелюстная система в функциях: а) дыхания, б) глотания, в) смыкания губ.
Методика проведения дыхательной пробы. Ребенок становится возле стены так, чтобы затылок, спина, пятки касались ее, подбородок был параллелен полу. Губы сомкнуты, дыхание через нос. Если ребенок дышит спокойно и нет симптомов затрудненного дыхания (побледнение, цианотичность кожи, головокружение), пробу усложняют. Ребенок выполняет 10 приседаний, если и после нагрузки он может дышать носом, то можно считать ротовое дыхание не вынужденным, а вредной привычкой.
При физиологичном глотании отсутствует сокращение мышц губ, подбородка и других мимических мышц (нет симптома наперстка).
Смыкание губ может быть полным и неполным. Полное смыкание в свою очередь может быть правильным и неправильным. Неполное смыкание губ - это привычно несомкнутые в покое губы, а при функции их смыкание происходит правильно или неправильно. Полное правильное смыкание - губы плотно сомкнуты, архитектоника губ физиологична - смыкание происходит по зоне Клейна. Полное неправильное смыкание губ - губы сомкнуты плотно, но их смыкание обеспечивается как за счет собственно губных мышц, так и за счет мышц околоротовой области, главным образом подбородка (симптом «наперстка»); смыкание происходит не по зоне Клейна, она отвернута кнаружи или ввернута внутрь.
Методика визуального исследования полости рта (с целью выявления причинных факторов):
- осмотр преддверия полости рта для определения его глубины. Если расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки не превышает 5 мм, преддверие считается мелким, средним при глубине его от 5 мм до 10 мм, глубоким, если указанное расстояние превышает 10 мм;
- осмотр уздечек губ и языка с целью определения аномалий их строения (укорочение, аномалийное прикрепление), вследствие чего возникают анемизация, перемещение десневых сосочков, Ограничение подвижности губ и языка;
- состояние пародонта может определяться связками, расположенными в строме переходной складки.
Слабые связки при натяжении не оказывают влияния на положение десневых сосочков и десневого края; средние, прикрепляющиеся на расстоянии 1-5 мм от вершины десневого сосочка; сильные, которые прикрепляются к десневым сосочкам и вызывают их перемещение при движении;
- влияние гормонов в пубертатный период. У девочек в период полового созревания наблюдается повышенная экскреция эстрогена, что создает условия для стимуляции и преобладания пролиферативных процессов в эпителии эндометрия и других слизистых оболочках. Этому состоянию соответствует хронический гипертрофический гингивит. У таких детей наиболее распространено образование ложных десневых карманов. Повышенная кровоточивость при этой форме гингивита определяется не наличием грануляций внутри кармана, а гормональным влиянием.
При преобладании воздействия прогестерона у детей в период пубертатного возраста может развиться десквамативный гингивит. Особенностью этой формы гингивита является постоянное слущивание поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки десны не только маргинальной, но и альвеолярной, вследствие чего почти вся слизистая оболочка оказывается ярко-красной и эрозированной;
- системные заболеваения, сопровождающиеся пародонтальным синдромом. К ним относятся: а) постоянная или циклиническая нейтропения; б) Х-гистиоцитоз; в) гипоиммуноглобулииемия; г) сахарный диабет;
- микробы зубного налета. Определение гигиенического состояния полости рта проводится с помощью окрашивания зубного налета йодсодержащим раствором (индекс Федорова - Володкиной).