Диспансеризация и реабилитация детей с опухолями и опухолеподобными процессами
Совершенствование организационных основ онкологической службы, внедрение в детскую онкологию новейших достижений диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных опухолей существенно улучшило непосредственные и отдаленные результаты их лечения.
В основу диспансеризации онкологических больных в детском возрасте должно быть положено:
1 - активное выявление больных, особенно на ранних стадиях заболевания;
2 - учет отдельных групп больных и активное медицинское наблюдение за ними (гемангиомы, херувизм, синдром Олбрайта, нейрофиброматоз и пр.);
3 - своевременное и планомерное применение лечебных и профилактических мероприятий в оптимальные сроки для предупреждения вторичных осложнений, инвалидности, тяжелых деформирующих осложнений и скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности в дальнейшем.
В хирургической клинике кафедры стоматологии детского возраста ММСИ дети с опухолевыми заболеваниями составляют около 25% хирургических больных. Преобладают опухоли мягких тканей лица, органов полости рта и шеи (60%), несколько реже наблюдаются опухоли костей лица и челюстей (40%) (без учета одонтогенных кист). Злокачественные опухоли (саркомы) составляют 9% от общего числа онкологических больных.
Представить истинную картину частоты опухолевых поражений трудно из-за отсутствия данных, достоверных лишь при полном учете заболеваемости всего детского населения.
Предопухолевые заболевания кожи и слизистых оболочек у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, и тенденция развития из них раковых поражений в детском возрасте также несколько ниже. Но необходимо учитывать, что ребенок в конечном итоге станет взрослым, а неизлеченное поражение кожи или слизистых оболочек в детском возрасте может послужить особо неблагоприятным фоном для развития раковой опухоли вследствие длительного существования. Из предопухолевых поражений кожи у детей встречаются ксеродерма, хронические язвы, рубцы, туберкулезные поражения. Потенциальную опасность представляют уже в детском возрасте увеличивающиеся родимые пятна, бородавки, кожный рог. Опасность их возрастает, когда они подвергаются постоянному раздражению (трение одежды или расчесывание). Неблагоприятно влияют на развитие этих патологических состояний солнечные лучи, в связи с чем родители должны обеспечивать ребенку летом определенный режим. Своевременное хирургическое удаление отмеченных патологических образований - есть рациональная мера профилактики озлокачествления.
В настоящее время можно считать единодушным мнение клиницистов о том, что успех или неудача лечения зависят от раннего установления диагноза. Исследования, предпринятые рядом авторов с целью изучения причин поздней диагностики, показали, что сроки от первых симптомов опухоли до госпитализации в специализированный стационар, недопустимо растянуты.
Анализ материалов кафедры стоматологии детского возраста ММСИ показал, что среднее время от появления первых симптомов до консультативного периода для детей с опухолями челюстно-лицевой области составляет в среднем 11,4 нед (2,7 мес). Эта цифра значительно выше в группе сосудистых опухолей - 23 нед (5 мес) и несколько ниже в группе костных опухолей. У 17% поступивших в стационар больных с диагнозом той или иной опухоли гистологический тип опухоли был определен неправильно, что установлено при морфологическом исследовании тканевого материала.
Ошибки, которые встречаются в диагностике опухолей на ранних стадиях до клинического исследования пациента, можно разделить на 2 большие группы: первое - диагноз «опухоли» ставится там, где имеют место процессы иного характера, и второе - воспалительный компонент, являющийся специфическим признаком некоторых опухолей, длительное время маскирует для врача основное заболевание. Трудности ранней диагностики различных патологических процессов, в том числе и опухолевых, у детей в большей мере обусловлены специфическими проявлениями роста и реакции тканей ребенка на генетически обусловленные и экзогенные постнатальные воздействия. Ведущим симптомом опухоли у ребенка является увеличение объема тканей или органа, но это же наблюдается и при других патологических процессах. Поэтому всякое увеличение объема ткани у ребенка (плюс ткань) следует рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное.
Первым этапом диагностики у детей является ориентация исследования по пути дифференциального диагноза между опухолью и другими патологическими процессами. Ошибки в том или другом случае могут приводить к задержке патогенетической терапии. Основой ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области у детей должна быть онкологическая настороженность стоматологов-педиатров. «Онкологическая настороженность - это выработка во врачебном мышлении целенаправленной психологической установки».
Принципы онкологической настороженности в педиатрической практике формулируются следующим образом:
1. Знание симптоматики и развития основных типов опухолей у детей.
2. Подозрение на наличие опухоли у больного.
3. Знание организационных основ онкологической помогли детям и быстрое направление ребенка по назначению.
4. Тщательное обследование ребенка во время любого осмотра с учетом возможности обнаружения опухоли.
5. Исключение у ребенка опухоли при любом необычном течении заболевания, необъяснимости симптомов и неясной клинической картине.
6. Обследование ребенка с подозрением на опухоль в максимально сжатые сроки по принципу неотложной хирургии.
7. Использование всех доступных методов исследований (рентгенологический, цитологический, морфологический, лабораторный и пр.) и обеспечение консультации специалиста или направление в специализированное отделение.
Плановые профилактические осмотры, систематически осуществляемые в детских учреждениях (детские ясли, детские сады, школы, профессионально-технические училища и т. д.), должны способствовать выявлению опухолевых процессов на ранних стадиях.
При осмотре неорганизованных детей необходимо осуществлять индивидуальное (параллельное) обследование на онкологическую патологию во время поликлинического приема вновь обратившихся в календарном году.
При обнаружении любых симптомов, дающих основание подозревать опухоль кости, необходимо провести рентгенографическое исследование лицевого скелета. Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике костных опухолей. Трудности интерпретации рентгенограмм ребенка связаны с возрастными анатомическими особенностями челюстей и зубов. Одной из особенностей проявления опухолевого роста у детей является несоответствие рентгенологической картины и клинической симптоматики: при относительном клиническом благополучии рентгенологически нередко отмечаются обширные разрушения кости. Это обстоятельство диктует необходимость раннего рентгенологического исследования при малейшем подозрении на опухоль.
Таким образом, в основе своевременной и правильной диагностики опухолей у детей должны лежать классические, ставшие обязательными, методы исследования - клинический, рентгенологический и гистологический, которые дополняются всеми вспомогательными методиками. Существенную помощь в диагностике оказывает использование методов панорамной рентгенографии, гистохимического и биохимического исследований.
Обнаружение у ребенка даже доброкачественной опухоли, учитывая возможность ее быстрого роста с разрушением, сдавлением, смещением пораженного или близлежащего органа с последующим нарушением его функции, должно стимулировать врача к быстрому решению вопроса о лечении.
Диспансерное наблюдение за детьми с опухолеподобными процессами должны осуществлять участковые стоматологи-педиатры совместно с районным онкологом с интервалом в 3-6 мес. Один раз в год этот контингент должен направляться на консультацию в специализированное учреждение. Дети, оперированные по поводу доброкачественных опухолей костей, наблюдаются с интервалом в 3, 6 мес, 1 год и далее 1 раз в год совместно хирургом и ортодонтом. Цель наблюдения - контроль за возможностью развития рецидива, выявление деформаций, коррекция и своевременная смена ортодонтических аппаратов, направление больного при необходимости на хирургическое лечение. Участковый стоматолог-педиатр осуществляет или параллельное диспансерное наблюдение или самостоятельное в тех случаях, когда территориальные или другие причины не позволяют больному ребенку систематически наблюдаться в специализированном учреждении. В последнем случае ответственность участкового врача возрастает как в отношении контроля за возможным рецидивом, так и в отношении организации ортодонтической помощи по месту жительства или в ближайшем лечебном учреждении, где она оказывается. Желателен контакт между всеми перечисленными специалистами, это обеспечит преемственность и повысит уровень оказания помощи больному.
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей составляют около 10% всех опухолей данной локализации. Практически наблюдаются только соединительнотканные опухоли (саркома), в то время как эпителиальные (раки) представляют исключительную редкость. Ранняя диагностика злокачественных соединительнотканных опухолей у детей представляет значительные трудности вследствие ряда причин. Прежде всего следует отметить, что симптоматика этих опухолей, особенно на ранних стадиях их развития, крайне бедная. Жалоб пациент, как правило, не предъявляет, так называемые явления дискомфорта, парастезии и т. п. ребенком обычно не фиксируются, не сообщаются родителям, а боли возникают только в случаях значительного распространения опухоли. Первым симптомом проявления злокачественной опухоли челюстно-лицевой области бывают обычно припухлость, повышение температуры, расшатанность зубов и т. д. Все это настолько обычные симптомы различных (часто воспалительных) заболеваний данной области, что, ни родители, ни врач, часто своевременно и правильно их не оценивают. Поэтому дети чаще, чем взрослые больные, обращаются за помощью к врачу в поздних стадиях заболевания, а дальнейшая задержка на этапах диагностики приводит к тому, что в специализированное учреждение они поступают, когда хирургическое или лучевое лечение проводить уже поздно вследствие обширного прорастания опухоли и наличия метастазов. По данным Л. А. Дурнова, число детей со злокачественными опухолями, поступивших для лечения в далеко зашедших стадиях заболевания, в 2-3 раза превышает число таких больных среди взрослых.
Все дети, получившие курс лечения в специализированном онкологическом стационаре и выписанные с улучшением, должны находиться в дальнейшем под постоянным диспансерным наблюдением врача-онколога и в порядке двойного контроля у участкового стоматолога. При осмотрах оцениваются общее состояние и самочувствие ребенка (жалобы, аппетит, поведение, слабость, температура, вялость, боли), состояние лимфатических узлов, цвет кожных покровов, изменения слизистой оболочки, наличие или отсутствие припухлостей. Производится полный клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитов, тромбоцитов, формулы крови и СОЭ. Через 2-3 мес производятся контрольные рентгенограммы.
Через 2-3 мес после выписки из специализированного учреждения и при условии клинического выздоровления или стойкой полной ремиссии дети могут посещать детский сад и школу. Ограничения режима касаются освобождения от прививок, физических упражнений с большой нагрузкой, соревнований и т. п. В летние месяцы отдых детей должен быть организован в условиях места жительства или средней полосы. Выезд в южные районы страны этим детям противопоказан.
В тех случаях, когда у ребенка выявляется респираторная инфекция, обострение хронического тонзиллита, периодонтит, периостит, лимфаденит и т. д., должна быть проявлена осторожность при постановке диагноза, так как эти заболевания могут быть «масками» рецидива основной болезни.
Повторная терапия цитостатиками, общеукрепляющими препаратами (витамины В6, В2, B1, никотиновая кислота, витамин С, препараты калия), диета с ограничением солей натрия, исключением раздражающих ингредиентов могут проводиться по рекомендации специализированного учреждения по месту жительства. Все лекарства в период ремиссии дети получают бесплатно через поликлинику. Тщательное диспансерное наблюдение совместно с участковым стоматологом и онкологом позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса, продлить период ремиссии и жизнь больного.
В основу диспансеризации онкологических больных в детском возрасте должно быть положено:
1 - активное выявление больных, особенно на ранних стадиях заболевания;
2 - учет отдельных групп больных и активное медицинское наблюдение за ними (гемангиомы, херувизм, синдром Олбрайта, нейрофиброматоз и пр.);
3 - своевременное и планомерное применение лечебных и профилактических мероприятий в оптимальные сроки для предупреждения вторичных осложнений, инвалидности, тяжелых деформирующих осложнений и скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности в дальнейшем.
В хирургической клинике кафедры стоматологии детского возраста ММСИ дети с опухолевыми заболеваниями составляют около 25% хирургических больных. Преобладают опухоли мягких тканей лица, органов полости рта и шеи (60%), несколько реже наблюдаются опухоли костей лица и челюстей (40%) (без учета одонтогенных кист). Злокачественные опухоли (саркомы) составляют 9% от общего числа онкологических больных.
Представить истинную картину частоты опухолевых поражений трудно из-за отсутствия данных, достоверных лишь при полном учете заболеваемости всего детского населения.
Предопухолевые заболевания кожи и слизистых оболочек у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых, и тенденция развития из них раковых поражений в детском возрасте также несколько ниже. Но необходимо учитывать, что ребенок в конечном итоге станет взрослым, а неизлеченное поражение кожи или слизистых оболочек в детском возрасте может послужить особо неблагоприятным фоном для развития раковой опухоли вследствие длительного существования. Из предопухолевых поражений кожи у детей встречаются ксеродерма, хронические язвы, рубцы, туберкулезные поражения. Потенциальную опасность представляют уже в детском возрасте увеличивающиеся родимые пятна, бородавки, кожный рог. Опасность их возрастает, когда они подвергаются постоянному раздражению (трение одежды или расчесывание). Неблагоприятно влияют на развитие этих патологических состояний солнечные лучи, в связи с чем родители должны обеспечивать ребенку летом определенный режим. Своевременное хирургическое удаление отмеченных патологических образований - есть рациональная мера профилактики озлокачествления.
В настоящее время можно считать единодушным мнение клиницистов о том, что успех или неудача лечения зависят от раннего установления диагноза. Исследования, предпринятые рядом авторов с целью изучения причин поздней диагностики, показали, что сроки от первых симптомов опухоли до госпитализации в специализированный стационар, недопустимо растянуты.
Анализ материалов кафедры стоматологии детского возраста ММСИ показал, что среднее время от появления первых симптомов до консультативного периода для детей с опухолями челюстно-лицевой области составляет в среднем 11,4 нед (2,7 мес). Эта цифра значительно выше в группе сосудистых опухолей - 23 нед (5 мес) и несколько ниже в группе костных опухолей. У 17% поступивших в стационар больных с диагнозом той или иной опухоли гистологический тип опухоли был определен неправильно, что установлено при морфологическом исследовании тканевого материала.
Ошибки, которые встречаются в диагностике опухолей на ранних стадиях до клинического исследования пациента, можно разделить на 2 большие группы: первое - диагноз «опухоли» ставится там, где имеют место процессы иного характера, и второе - воспалительный компонент, являющийся специфическим признаком некоторых опухолей, длительное время маскирует для врача основное заболевание. Трудности ранней диагностики различных патологических процессов, в том числе и опухолевых, у детей в большей мере обусловлены специфическими проявлениями роста и реакции тканей ребенка на генетически обусловленные и экзогенные постнатальные воздействия. Ведущим симптомом опухоли у ребенка является увеличение объема тканей или органа, но это же наблюдается и при других патологических процессах. Поэтому всякое увеличение объема ткани у ребенка (плюс ткань) следует рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное.
Первым этапом диагностики у детей является ориентация исследования по пути дифференциального диагноза между опухолью и другими патологическими процессами. Ошибки в том или другом случае могут приводить к задержке патогенетической терапии. Основой ранней диагностики опухолей челюстно-лицевой области у детей должна быть онкологическая настороженность стоматологов-педиатров. «Онкологическая настороженность - это выработка во врачебном мышлении целенаправленной психологической установки».
Принципы онкологической настороженности в педиатрической практике формулируются следующим образом:
1. Знание симптоматики и развития основных типов опухолей у детей.
2. Подозрение на наличие опухоли у больного.
3. Знание организационных основ онкологической помогли детям и быстрое направление ребенка по назначению.
4. Тщательное обследование ребенка во время любого осмотра с учетом возможности обнаружения опухоли.
5. Исключение у ребенка опухоли при любом необычном течении заболевания, необъяснимости симптомов и неясной клинической картине.
6. Обследование ребенка с подозрением на опухоль в максимально сжатые сроки по принципу неотложной хирургии.
7. Использование всех доступных методов исследований (рентгенологический, цитологический, морфологический, лабораторный и пр.) и обеспечение консультации специалиста или направление в специализированное отделение.
Плановые профилактические осмотры, систематически осуществляемые в детских учреждениях (детские ясли, детские сады, школы, профессионально-технические училища и т. д.), должны способствовать выявлению опухолевых процессов на ранних стадиях.
При осмотре неорганизованных детей необходимо осуществлять индивидуальное (параллельное) обследование на онкологическую патологию во время поликлинического приема вновь обратившихся в календарном году.
При обнаружении любых симптомов, дающих основание подозревать опухоль кости, необходимо провести рентгенографическое исследование лицевого скелета. Рентгенологический метод исследования является ведущим в диагностике костных опухолей. Трудности интерпретации рентгенограмм ребенка связаны с возрастными анатомическими особенностями челюстей и зубов. Одной из особенностей проявления опухолевого роста у детей является несоответствие рентгенологической картины и клинической симптоматики: при относительном клиническом благополучии рентгенологически нередко отмечаются обширные разрушения кости. Это обстоятельство диктует необходимость раннего рентгенологического исследования при малейшем подозрении на опухоль.
Таким образом, в основе своевременной и правильной диагностики опухолей у детей должны лежать классические, ставшие обязательными, методы исследования - клинический, рентгенологический и гистологический, которые дополняются всеми вспомогательными методиками. Существенную помощь в диагностике оказывает использование методов панорамной рентгенографии, гистохимического и биохимического исследований.
Обнаружение у ребенка даже доброкачественной опухоли, учитывая возможность ее быстрого роста с разрушением, сдавлением, смещением пораженного или близлежащего органа с последующим нарушением его функции, должно стимулировать врача к быстрому решению вопроса о лечении.
Диспансерное наблюдение за детьми с опухолеподобными процессами должны осуществлять участковые стоматологи-педиатры совместно с районным онкологом с интервалом в 3-6 мес. Один раз в год этот контингент должен направляться на консультацию в специализированное учреждение. Дети, оперированные по поводу доброкачественных опухолей костей, наблюдаются с интервалом в 3, 6 мес, 1 год и далее 1 раз в год совместно хирургом и ортодонтом. Цель наблюдения - контроль за возможностью развития рецидива, выявление деформаций, коррекция и своевременная смена ортодонтических аппаратов, направление больного при необходимости на хирургическое лечение. Участковый стоматолог-педиатр осуществляет или параллельное диспансерное наблюдение или самостоятельное в тех случаях, когда территориальные или другие причины не позволяют больному ребенку систематически наблюдаться в специализированном учреждении. В последнем случае ответственность участкового врача возрастает как в отношении контроля за возможным рецидивом, так и в отношении организации ортодонтической помощи по месту жительства или в ближайшем лечебном учреждении, где она оказывается. Желателен контакт между всеми перечисленными специалистами, это обеспечит преемственность и повысит уровень оказания помощи больному.
Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей составляют около 10% всех опухолей данной локализации. Практически наблюдаются только соединительнотканные опухоли (саркома), в то время как эпителиальные (раки) представляют исключительную редкость. Ранняя диагностика злокачественных соединительнотканных опухолей у детей представляет значительные трудности вследствие ряда причин. Прежде всего следует отметить, что симптоматика этих опухолей, особенно на ранних стадиях их развития, крайне бедная. Жалоб пациент, как правило, не предъявляет, так называемые явления дискомфорта, парастезии и т. п. ребенком обычно не фиксируются, не сообщаются родителям, а боли возникают только в случаях значительного распространения опухоли. Первым симптомом проявления злокачественной опухоли челюстно-лицевой области бывают обычно припухлость, повышение температуры, расшатанность зубов и т. д. Все это настолько обычные симптомы различных (часто воспалительных) заболеваний данной области, что, ни родители, ни врач, часто своевременно и правильно их не оценивают. Поэтому дети чаще, чем взрослые больные, обращаются за помощью к врачу в поздних стадиях заболевания, а дальнейшая задержка на этапах диагностики приводит к тому, что в специализированное учреждение они поступают, когда хирургическое или лучевое лечение проводить уже поздно вследствие обширного прорастания опухоли и наличия метастазов. По данным Л. А. Дурнова, число детей со злокачественными опухолями, поступивших для лечения в далеко зашедших стадиях заболевания, в 2-3 раза превышает число таких больных среди взрослых.
Все дети, получившие курс лечения в специализированном онкологическом стационаре и выписанные с улучшением, должны находиться в дальнейшем под постоянным диспансерным наблюдением врача-онколога и в порядке двойного контроля у участкового стоматолога. При осмотрах оцениваются общее состояние и самочувствие ребенка (жалобы, аппетит, поведение, слабость, температура, вялость, боли), состояние лимфатических узлов, цвет кожных покровов, изменения слизистой оболочки, наличие или отсутствие припухлостей. Производится полный клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, ретикулоцитов, тромбоцитов, формулы крови и СОЭ. Через 2-3 мес производятся контрольные рентгенограммы.
Через 2-3 мес после выписки из специализированного учреждения и при условии клинического выздоровления или стойкой полной ремиссии дети могут посещать детский сад и школу. Ограничения режима касаются освобождения от прививок, физических упражнений с большой нагрузкой, соревнований и т. п. В летние месяцы отдых детей должен быть организован в условиях места жительства или средней полосы. Выезд в южные районы страны этим детям противопоказан.
В тех случаях, когда у ребенка выявляется респираторная инфекция, обострение хронического тонзиллита, периодонтит, периостит, лимфаденит и т. д., должна быть проявлена осторожность при постановке диагноза, так как эти заболевания могут быть «масками» рецидива основной болезни.
Повторная терапия цитостатиками, общеукрепляющими препаратами (витамины В6, В2, B1, никотиновая кислота, витамин С, препараты калия), диета с ограничением солей натрия, исключением раздражающих ингредиентов могут проводиться по рекомендации специализированного учреждения по месту жительства. Все лекарства в период ремиссии дети получают бесплатно через поликлинику. Тщательное диспансерное наблюдение совместно с участковым стоматологом и онкологом позволяет предупредить прогрессирование патологического процесса, продлить период ремиссии и жизнь больного.