Пятнистая эмаль зубов у детей, флюороз
Различают двоякого рода пятна эмали - кариозного и некариозного происхождения. Кариозное пятно нередко длительное время может не подвергаться деминерализации, т. е. не переходит в стадию дефекта. Это в равной степени относится как к меловидным пятнам, так и к пигментированным. Меловидное пятно может остановиться в своем развитии, «самоизлечиться», «отвердеть». Пигментированное пятно эмали также подвергается обратному развитию, что ведет к самоизлечению кариеса.
Пятна эмали некариозного происхождения следует рассматривать как определенную форму гипоплазии эмали. К причинам, вызывающим структурные нарушения твердых тканей зуба, подобные гипоплазии эмали, надо отнести среди прочих и хроническую интоксикацию фтористыми солями, содержащимися в повышенном количестве в питьевой воде.
Пятнистость эмали выражается в наличии пятен на поверхности коронок постоянных зубов. Эмаль зуба в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится матовой, тусклой. В одних случаях пятна бывают одиночные и занимают значительную часть поверхности коронки, в других - множественные. Нередко наблюдаются многочисленные точечные образования - крапинки, отсюда и термин «крапчатая эмаль». Окраска пятен эмали в одних случаях не изменяется, в других - пятна пигментируются, желтеют, становятся коричневыми или бурыми. Иногда пятна придают эмали поперечную исчерченность. Это объясняется чередованием матовых пятен (или полос эмали с желто-коричневыми пятнами) с полосами нормальной эмали. Иногда пятна занимают значительную часть поверхности зуба; нередко они поражают всю поверхность эмали. Реже эмаль поранена большими интенсивно пигментированными в бурый или черный цвет пятнами. При чередовании беловатых или пигментированных пятен с участками нормальной эмали коронки пораженных зубов принимают пестрый, «рябой» вид - так называемая «рябая эмаль».
В отдельных случаях на эмали, помимо, пятнистости, отмечаются участки с эрозиями, дефектами. Гипоплазия, сочетающаяся с пятнистостью эмали, бывает разнообразной формы, как и обычные виды гипоплазии, - от мелких точечных эрозий до значительных и глубоких дефектов.
Характерным признаком пятнистости эмали (флюороза) является симметричная локализация пятен на поверхности коронок зубов. Одноименные зубы поражаются одной и той же формой пятнистости или эрозии. Иногда одна группа зубов у одного и того нее лица поражена одной формой пятнистости, другая - другой формой, третья - комбинированной формой. Пятнистость эмали появляется лишь в том случае, если питьевой водой с повышенным содержанием фтора пользуются в период развития зубов. Роль фтора в образовании пятнистой эмали была подтверждена опытами на животных.
По характеру изменений мы различаем три степени пятнистости. Первая степень характеризуется наличием бумажно-белых, матовых или слегка пигментированных мелких пятен эмали, занимающих около половины поверхности коронки. К этой же степени мы относим такого же цвета более крупные одиночные пятна. Первую степень пятнистости мы рассматриваем как легкую форму фтористой интоксикации, возникающую большей частью в местностях с незначительно повышенным содержанием фтора в воле (в пределах 1,2-1,5 мг фтора на литр). Первая степень может наблюдаться у детей в местностях и с более высокой концентрацией фтора в воде, если токсическое влияние его нейтрализуется благоприятными условиями питания и другими бытовыми факторами, положительно отражающимися на общем состоянии ребенка и на минерализации эмали.
При второй степени пятнистости поражается эмаль всей поверхности коронки зуба; пятна имеют желтую и коричневую пигментацию. Иногда наблюдается чередование меловидных пятен с «ржавыми». Эмаль лишена специфического живого блеска. Меловидные пятна, сплошь покрывающие коронку зубов, придают эмали особый оттенок, вследствие чего коронки становятся фарфороподобными, напоминая искусственные зубы или перламутровые пуговицы («пуговичные» зубы).
К третьей степени пятнистости мы относим поражения эмали, при которых резкая пигментированная пятнистость сочетается с эрозиями. Пятна имеют темно-бурый, шоколадный или черный цвет; коронки зубов значительно деформированы. В большинстве случаев наблюдаются глубокие, резко пигментированные эрозии. Нередко режущие и жевательные поверхности пораженных зубов стерты. При этой степени пятнистости эмали часто поражены все зубы или большинство их. Третья степень пятнистости рассматривается как тяжелая форма фтористого токсикоза. Развивается такая форма токсикоза при потреблении воды с высокой концентрацией фтора.
Мы допускаем, что в одних случаях причиной поражения эмали пятнистостью третьей степени является только влияние высокой концентрации фтора в воде, в других - эти поражения вызываются действием фтора в комплексе с другими факторами, отрицательно влияющими на формирование эмали в период развития зубов (рахит, детская тетания, туберкулезная интоксикация, длительные и тяжелые инфекции).
Наиболее часто пятнистостью поражаются центральные резцы и первые большие коренные зубы. Поражаются и молочные зубы, правда, значительно реже, чем постоянные. Чаще всего поражаются моляры, в частности вторые молочные.
В некоторых местностях поражение эмали пятнистостью носит эндемический характер.
Нами было предпринято обследование школьников ряда городов и сельских местностей, где содержание фтора в питьевой воде превышает 1 мг на литр. Обследованию подвергались дети, которые родились и прожили первые годы в обследуемой местности.
Пятнистая эмаль была выявлена у детей, родившихся в этих местностях и потреблявших питьевую воду с высокой концентрацией фтора в период роста и минерализации коронок постоянных зубов. Среди детей, родившихся и выросших в местностях с очень малым содержанием фтора в воде, пятнистость эмали, как правило, не наблюдается. Чем выше концентрация фтора в воде, тем у большего процента детей эмаль зубов поражена пятнистостью и тем чаще встречаются более тяжелые степени.
Представляет интерес тот факт, что в некоторых обследованных районах, несмотря на довольно высокое содержание фтора в воде, мы обнаружили сравнительно небольшой процент пятнистости эмали второй и третьей степени у детей, причем поражения носили преимущественно легкий характер. Это обстоятельство может быть объяснено характером питания, потреблением молока, климатическими условиями и другими факторами, нейтрализующими вредное влияние избыточного фтора на эмаль.
Данные нашего обследования не согласуются с мнением, что при содержании в воде свыше 2 мг фтора на литр пятнистая эмаль наблюдается, как правило, у всего населения. Мы установили, что у значительной части детей, проживающих безвыездно в обследованных нами местностях, пятнистость эмали не наблюдается.
Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что повышение концентрации фтора в воде еще недостаточно для развития крапчатости эмали.
Флюороз нельзя рассматривать как изолированное явление, связанное только с обменом фтора. В развитии флюороза играет роль и обмен других галогенов и общий минеральный обмен. Так, известно, что кальций уменьшает потенциальную токсичность фтористых соединений. В основе нарушения минерализации зубов и образования пятнистой эмали бесспорно лежит комплекс факторов, главным образом характер питания, его неполноценность в количественном и качественном отношении, в частности недостаточное количество кальция, связывающего фтор, нейтрализующего его токсичность, вступающего с ним в нерастворимые соединения.
Но основное значение в развитии пятнистости принадлежит все же количеству фтора в питьевой воде и пище. Несомненно, что чем выше концентрация фтора в воде, тем у большего количества детей эмаль зубов поражается пятнистостью. По-видимому, и небольшие концентрации фтора при определенных условиях могут привести к образованию слабых форм пятнистости.
Возможно также, что наличие других активных микроэлементов также отражается на процессах минерализации и приводит к образованию пятнистости. Этот вопрос еще совсем не изучен. Мало изучена также роль других элементов (помимо фтора), повышающих резистентность зубов к кариесу.
Длительное потребление воды с повышенным содержанием фтора не вызывает у взрослых людей появления пятнистости эмали в уже сформировавшихся и полностью минерализованных зубах. Однако имеются указания, что концентрации фтора, превышающие 6 мг на литр воды, могут вызвать изменения в уже сформировавшихся зубах, При содержании фтора свыше 12-18 мг на литр воды возникают изменения не только в зубах, но и в скелете.
Симметричная локализация некариозных пятен свидетельствует о том, что происхождение их явилось результатом какой-то эндогенной причины, отразившейся одновременно на группе зубов. Такой причиной могут быть либо алиментарная интоксикация, либо другие факторы, вызывающие гипоплазию эмали. Некариозные пятна правильно относят к гипоплазии эмали, рассматривая их как определенные виды пороков минерализации эмали. Пятна эмали, не связанные с фтористой интоксикацией, среди других видов гипоплазии встречаются в сравнительно небольшом проценте случаев. По нашим данным, они составляют 2,7% всех случаев гипоплазии эмали.
Мы еще не располагаем достаточно убедительным объяснением механизма образования фтористой пятнистости эмали. Некоторые авторы связывают влияние фтора на эмаль с его токсическим действием на амелобласты, что влечет за собой дегенерацию этих клеток. Это приводит к приостановке развития призм, к нарушению формации эмали, образованию в ней дефектов, эрозий.
Известно, что фтор является ферментным ядом. Возможно, что длительное его действие вызывает понижение активности фосфатазы и тем самым нарушение минерализации эмали. Нам кажется также, что повышенное содержание фтора в питьевой воде приводит к значительному увеличению количества его в щитовидной железе и к расстройству ее функции. Это обусловливает нарушение минерального обмена и процессов минерализации зубов.
Для изучения гистологического строения пятнистой эмали мы изготовили шлифы зубов с макроскопически отчетливо выраженными пятнами эмали всех степеней флюороза. Лица, у которых были удалены эти зубы, родились и прожили первые годы жизни в местностях с повышенным количеством фтора в воде. Помимо обычного микроскопического исследования, препараты были изучены и в поляризованном свете.
Изучение препаратов показало, что в участке эмалевого пятна поражено преимущественно межпризменное вещество. Поражение наиболее часто наблюдается в периферической части эмали, но встречается также и в более глубоких слоях. Межпризменное вещество не определяется. Пигментация на одних препаратах отмечается в виде сплошной массы, на других - в виде глыбок, среди которых видны эмалевые пластинки. Под обычным микроскопом в области пятна на большинстве препаратов не удается различить эмалевые призмы. Местами участок поражения представляется в виде гомогенизированной зоны, потерявшей специфичность строения эмали.
При фазово-контрастном микроскопировании на некоторых препаратах отчетливо видны эмалевые призмы, между которыми и на поверхности которых видны аморфные участки в виде зерен или сплошного пятна. Эмалевые призмы контурируются на всем протяжении.
В поляризованном свете отчетливо выражена двоякая преломляемость эмалевых призм в не пораженных пигментацией участках. На некоторых препаратах в пораженном участке у большинства призм сохранилась двоякая преломляемость. На других препаратах двоякопреломляемость в участке поражения не обнаруживается. Она проявляется лишь на границе с пятном. При внимательном изучении меловидной пятнистости создается впечатление пористости пораженного участка. Возможно, что это является причиной восприимчивости к окрашиванию. В отличие от кариозной пигментации флюоорозная пятнистость захватывает только эмаль, редко достигая эмалево-дентинной границы и никогда не переходя за нее.
Пятнистая пигментированная эмаль фронтальных зубов значительно обезображивает зубы. Чтобы устранить пигментированное пятно, пользуются смесью, состоящей из пяти частей перекиси водорода и одной части эфира. Техника обработки пятнистых зубов такова. Зуб, подлежащий лечению, изолируют от слюны ватными валиками. Ватными шариками, смоченными смесью перекиси водорода и эфира, обкладывают пораженную поверхность соответствующего зуба. Смесь перед применением взбалтывают, затем направляют на обрабатываемые зубы лучи настольной кварцевой лампы для усиления действия лекарства. Ватные шарики по мере высыхания заменяют другими. Сеанс продолжается в среднем около получаса. Результаты сказываются обычно после трех сеансов, а иногда уже после 1-2 сеансов; в некоторых случаях требуется 15- 20 сеансов.
Цвет пятен меняется постепенно. Зубы с молочно-белыми пятнами обрабатывать не следует. Способность препарата отбеливать пятна проявляется преимущественно в поверхностном слое эмали; в более глубоких слоях он не дает результатов. Препарат удаляет только пигментированные пятна, но не устраняет крапчатости.
Предложено также стачивать пятна камнями, а потом полировать сточенные участки. Пигментация носит обычно поверхностный характер, поэтому при стачивании приходится удалять незначительный слой эмали.
Для устранения пигментированных пятен можно пользоваться 18% раствором соляной кислоты с последующей нейтрализацией насыщенным раствором двууглекислого натрия. Зубы с пигментированной эмалью изолируют ватными валиками. Ватными шариками, смоченными раствором соляной кислоты, тщательно трут поверхность пятна в течение 1-2 минут. Наиболее тщательно следует тереть те участки, на которых пятна окрашены интенсивнее всего. Вслед за обработкой кислотой прибегают к нейтрализации содовым раствором, а затем снова применяют кислоту и нейтрализуют ее. После окончания процедуры следует тщательно прополоскать рот содовым раствором. Сеанс длится 10-12 минут для каждого зуба. Применять это средство надо с большой осторожностью. Лучше оставить в каком-либо участке пигментацию, чем удалить здоровую ткань. Особая осторожность необходима при удалении пятен пришеечной области, где слой эмали очень тонок и где обнажение дентина ведет к гиперестезии. Большей частью пятна встречаются не в области шейки зуба, а там, где слой эмали имеет наибольшую толщину.
После удаления пятна любым из описанных способов обработанную поверхность зуба следует подвергнуть тщательной полировке, пользуясь деревяшками. Полировка необходима для предупреждения рецидива пятна.
Пятна эмали некариозного происхождения следует рассматривать как определенную форму гипоплазии эмали. К причинам, вызывающим структурные нарушения твердых тканей зуба, подобные гипоплазии эмали, надо отнести среди прочих и хроническую интоксикацию фтористыми солями, содержащимися в повышенном количестве в питьевой воде.
Пятнистость эмали выражается в наличии пятен на поверхности коронок постоянных зубов. Эмаль зуба в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится матовой, тусклой. В одних случаях пятна бывают одиночные и занимают значительную часть поверхности коронки, в других - множественные. Нередко наблюдаются многочисленные точечные образования - крапинки, отсюда и термин «крапчатая эмаль». Окраска пятен эмали в одних случаях не изменяется, в других - пятна пигментируются, желтеют, становятся коричневыми или бурыми. Иногда пятна придают эмали поперечную исчерченность. Это объясняется чередованием матовых пятен (или полос эмали с желто-коричневыми пятнами) с полосами нормальной эмали. Иногда пятна занимают значительную часть поверхности зуба; нередко они поражают всю поверхность эмали. Реже эмаль поранена большими интенсивно пигментированными в бурый или черный цвет пятнами. При чередовании беловатых или пигментированных пятен с участками нормальной эмали коронки пораженных зубов принимают пестрый, «рябой» вид - так называемая «рябая эмаль».
В отдельных случаях на эмали, помимо, пятнистости, отмечаются участки с эрозиями, дефектами. Гипоплазия, сочетающаяся с пятнистостью эмали, бывает разнообразной формы, как и обычные виды гипоплазии, - от мелких точечных эрозий до значительных и глубоких дефектов.
Характерным признаком пятнистости эмали (флюороза) является симметричная локализация пятен на поверхности коронок зубов. Одноименные зубы поражаются одной и той же формой пятнистости или эрозии. Иногда одна группа зубов у одного и того нее лица поражена одной формой пятнистости, другая - другой формой, третья - комбинированной формой. Пятнистость эмали появляется лишь в том случае, если питьевой водой с повышенным содержанием фтора пользуются в период развития зубов. Роль фтора в образовании пятнистой эмали была подтверждена опытами на животных.
По характеру изменений мы различаем три степени пятнистости. Первая степень характеризуется наличием бумажно-белых, матовых или слегка пигментированных мелких пятен эмали, занимающих около половины поверхности коронки. К этой же степени мы относим такого же цвета более крупные одиночные пятна. Первую степень пятнистости мы рассматриваем как легкую форму фтористой интоксикации, возникающую большей частью в местностях с незначительно повышенным содержанием фтора в воле (в пределах 1,2-1,5 мг фтора на литр). Первая степень может наблюдаться у детей в местностях и с более высокой концентрацией фтора в воде, если токсическое влияние его нейтрализуется благоприятными условиями питания и другими бытовыми факторами, положительно отражающимися на общем состоянии ребенка и на минерализации эмали.
При второй степени пятнистости поражается эмаль всей поверхности коронки зуба; пятна имеют желтую и коричневую пигментацию. Иногда наблюдается чередование меловидных пятен с «ржавыми». Эмаль лишена специфического живого блеска. Меловидные пятна, сплошь покрывающие коронку зубов, придают эмали особый оттенок, вследствие чего коронки становятся фарфороподобными, напоминая искусственные зубы или перламутровые пуговицы («пуговичные» зубы).
К третьей степени пятнистости мы относим поражения эмали, при которых резкая пигментированная пятнистость сочетается с эрозиями. Пятна имеют темно-бурый, шоколадный или черный цвет; коронки зубов значительно деформированы. В большинстве случаев наблюдаются глубокие, резко пигментированные эрозии. Нередко режущие и жевательные поверхности пораженных зубов стерты. При этой степени пятнистости эмали часто поражены все зубы или большинство их. Третья степень пятнистости рассматривается как тяжелая форма фтористого токсикоза. Развивается такая форма токсикоза при потреблении воды с высокой концентрацией фтора.
Мы допускаем, что в одних случаях причиной поражения эмали пятнистостью третьей степени является только влияние высокой концентрации фтора в воде, в других - эти поражения вызываются действием фтора в комплексе с другими факторами, отрицательно влияющими на формирование эмали в период развития зубов (рахит, детская тетания, туберкулезная интоксикация, длительные и тяжелые инфекции).
Наиболее часто пятнистостью поражаются центральные резцы и первые большие коренные зубы. Поражаются и молочные зубы, правда, значительно реже, чем постоянные. Чаще всего поражаются моляры, в частности вторые молочные.
В некоторых местностях поражение эмали пятнистостью носит эндемический характер.
Нами было предпринято обследование школьников ряда городов и сельских местностей, где содержание фтора в питьевой воде превышает 1 мг на литр. Обследованию подвергались дети, которые родились и прожили первые годы в обследуемой местности.
Пятнистая эмаль была выявлена у детей, родившихся в этих местностях и потреблявших питьевую воду с высокой концентрацией фтора в период роста и минерализации коронок постоянных зубов. Среди детей, родившихся и выросших в местностях с очень малым содержанием фтора в воде, пятнистость эмали, как правило, не наблюдается. Чем выше концентрация фтора в воде, тем у большего процента детей эмаль зубов поражена пятнистостью и тем чаще встречаются более тяжелые степени.
Представляет интерес тот факт, что в некоторых обследованных районах, несмотря на довольно высокое содержание фтора в воде, мы обнаружили сравнительно небольшой процент пятнистости эмали второй и третьей степени у детей, причем поражения носили преимущественно легкий характер. Это обстоятельство может быть объяснено характером питания, потреблением молока, климатическими условиями и другими факторами, нейтрализующими вредное влияние избыточного фтора на эмаль.
Данные нашего обследования не согласуются с мнением, что при содержании в воде свыше 2 мг фтора на литр пятнистая эмаль наблюдается, как правило, у всего населения. Мы установили, что у значительной части детей, проживающих безвыездно в обследованных нами местностях, пятнистость эмали не наблюдается.
Это обстоятельство позволяет сделать заключение, что повышение концентрации фтора в воде еще недостаточно для развития крапчатости эмали.
Флюороз нельзя рассматривать как изолированное явление, связанное только с обменом фтора. В развитии флюороза играет роль и обмен других галогенов и общий минеральный обмен. Так, известно, что кальций уменьшает потенциальную токсичность фтористых соединений. В основе нарушения минерализации зубов и образования пятнистой эмали бесспорно лежит комплекс факторов, главным образом характер питания, его неполноценность в количественном и качественном отношении, в частности недостаточное количество кальция, связывающего фтор, нейтрализующего его токсичность, вступающего с ним в нерастворимые соединения.
Но основное значение в развитии пятнистости принадлежит все же количеству фтора в питьевой воде и пище. Несомненно, что чем выше концентрация фтора в воде, тем у большего количества детей эмаль зубов поражается пятнистостью. По-видимому, и небольшие концентрации фтора при определенных условиях могут привести к образованию слабых форм пятнистости.
Возможно также, что наличие других активных микроэлементов также отражается на процессах минерализации и приводит к образованию пятнистости. Этот вопрос еще совсем не изучен. Мало изучена также роль других элементов (помимо фтора), повышающих резистентность зубов к кариесу.
Длительное потребление воды с повышенным содержанием фтора не вызывает у взрослых людей появления пятнистости эмали в уже сформировавшихся и полностью минерализованных зубах. Однако имеются указания, что концентрации фтора, превышающие 6 мг на литр воды, могут вызвать изменения в уже сформировавшихся зубах, При содержании фтора свыше 12-18 мг на литр воды возникают изменения не только в зубах, но и в скелете.
Симметричная локализация некариозных пятен свидетельствует о том, что происхождение их явилось результатом какой-то эндогенной причины, отразившейся одновременно на группе зубов. Такой причиной могут быть либо алиментарная интоксикация, либо другие факторы, вызывающие гипоплазию эмали. Некариозные пятна правильно относят к гипоплазии эмали, рассматривая их как определенные виды пороков минерализации эмали. Пятна эмали, не связанные с фтористой интоксикацией, среди других видов гипоплазии встречаются в сравнительно небольшом проценте случаев. По нашим данным, они составляют 2,7% всех случаев гипоплазии эмали.
Мы еще не располагаем достаточно убедительным объяснением механизма образования фтористой пятнистости эмали. Некоторые авторы связывают влияние фтора на эмаль с его токсическим действием на амелобласты, что влечет за собой дегенерацию этих клеток. Это приводит к приостановке развития призм, к нарушению формации эмали, образованию в ней дефектов, эрозий.
Известно, что фтор является ферментным ядом. Возможно, что длительное его действие вызывает понижение активности фосфатазы и тем самым нарушение минерализации эмали. Нам кажется также, что повышенное содержание фтора в питьевой воде приводит к значительному увеличению количества его в щитовидной железе и к расстройству ее функции. Это обусловливает нарушение минерального обмена и процессов минерализации зубов.
Для изучения гистологического строения пятнистой эмали мы изготовили шлифы зубов с макроскопически отчетливо выраженными пятнами эмали всех степеней флюороза. Лица, у которых были удалены эти зубы, родились и прожили первые годы жизни в местностях с повышенным количеством фтора в воде. Помимо обычного микроскопического исследования, препараты были изучены и в поляризованном свете.
Изучение препаратов показало, что в участке эмалевого пятна поражено преимущественно межпризменное вещество. Поражение наиболее часто наблюдается в периферической части эмали, но встречается также и в более глубоких слоях. Межпризменное вещество не определяется. Пигментация на одних препаратах отмечается в виде сплошной массы, на других - в виде глыбок, среди которых видны эмалевые пластинки. Под обычным микроскопом в области пятна на большинстве препаратов не удается различить эмалевые призмы. Местами участок поражения представляется в виде гомогенизированной зоны, потерявшей специфичность строения эмали.
При фазово-контрастном микроскопировании на некоторых препаратах отчетливо видны эмалевые призмы, между которыми и на поверхности которых видны аморфные участки в виде зерен или сплошного пятна. Эмалевые призмы контурируются на всем протяжении.
В поляризованном свете отчетливо выражена двоякая преломляемость эмалевых призм в не пораженных пигментацией участках. На некоторых препаратах в пораженном участке у большинства призм сохранилась двоякая преломляемость. На других препаратах двоякопреломляемость в участке поражения не обнаруживается. Она проявляется лишь на границе с пятном. При внимательном изучении меловидной пятнистости создается впечатление пористости пораженного участка. Возможно, что это является причиной восприимчивости к окрашиванию. В отличие от кариозной пигментации флюоорозная пятнистость захватывает только эмаль, редко достигая эмалево-дентинной границы и никогда не переходя за нее.
Пятнистая пигментированная эмаль фронтальных зубов значительно обезображивает зубы. Чтобы устранить пигментированное пятно, пользуются смесью, состоящей из пяти частей перекиси водорода и одной части эфира. Техника обработки пятнистых зубов такова. Зуб, подлежащий лечению, изолируют от слюны ватными валиками. Ватными шариками, смоченными смесью перекиси водорода и эфира, обкладывают пораженную поверхность соответствующего зуба. Смесь перед применением взбалтывают, затем направляют на обрабатываемые зубы лучи настольной кварцевой лампы для усиления действия лекарства. Ватные шарики по мере высыхания заменяют другими. Сеанс продолжается в среднем около получаса. Результаты сказываются обычно после трех сеансов, а иногда уже после 1-2 сеансов; в некоторых случаях требуется 15- 20 сеансов.
Цвет пятен меняется постепенно. Зубы с молочно-белыми пятнами обрабатывать не следует. Способность препарата отбеливать пятна проявляется преимущественно в поверхностном слое эмали; в более глубоких слоях он не дает результатов. Препарат удаляет только пигментированные пятна, но не устраняет крапчатости.
Предложено также стачивать пятна камнями, а потом полировать сточенные участки. Пигментация носит обычно поверхностный характер, поэтому при стачивании приходится удалять незначительный слой эмали.
Для устранения пигментированных пятен можно пользоваться 18% раствором соляной кислоты с последующей нейтрализацией насыщенным раствором двууглекислого натрия. Зубы с пигментированной эмалью изолируют ватными валиками. Ватными шариками, смоченными раствором соляной кислоты, тщательно трут поверхность пятна в течение 1-2 минут. Наиболее тщательно следует тереть те участки, на которых пятна окрашены интенсивнее всего. Вслед за обработкой кислотой прибегают к нейтрализации содовым раствором, а затем снова применяют кислоту и нейтрализуют ее. После окончания процедуры следует тщательно прополоскать рот содовым раствором. Сеанс длится 10-12 минут для каждого зуба. Применять это средство надо с большой осторожностью. Лучше оставить в каком-либо участке пигментацию, чем удалить здоровую ткань. Особая осторожность необходима при удалении пятен пришеечной области, где слой эмали очень тонок и где обнажение дентина ведет к гиперестезии. Большей частью пятна встречаются не в области шейки зуба, а там, где слой эмали имеет наибольшую толщину.
После удаления пятна любым из описанных способов обработанную поверхность зуба следует подвергнуть тщательной полировке, пользуясь деревяшками. Полировка необходима для предупреждения рецидива пятна.