Начальный кариес зубов


Различают две стадии кариеса эмали: 1) стадию пятна и 2) поверхностный кариес. Мы знаем, что в твердых тканях зуба, прежде чем возникает дефект, происходят биохимические изменения, которые по существу уже свидетельствуют о начавшемся кариесе. Кажущиеся интактными зубы в действительности не всегда вполне здоровы.

До появления видимого изменения - пятна эмали - в пораженном участке эмали имеют место сдвиги, способствующие развитию кариеса, понижающие резистентность данного участка против факторов, непосредственно реализующих кариозный процесс.

Кариес зубов, как любое другое заболевание, начинается с функциональных сдвигов, без видимых морфологических изменений, которые наступают значительно позже.

Явные морфологические изменения при кариесе обнаруживаются лишь через некоторое время.

При функциональных сдвигах возникают боли при попадании холодного или горячего, сладкого, кислого и соленого. Они характеризуют предкариозную стадию и связаны с изменениями трофики тканей зуба. Как в этой стадии, так и в более поздней, когда появляется анатомически выраженное меловидное кариозное пятно, связанное с дисминерализацией, кариозный процесс обратим. В этой стадии может наступить выздоровление.

Пораженный участок эмали в стадии начального кариеса характеризуется потерей специфического блеска, потускнением и утратой свойственной эмали твердости. Эмаль становится шероховатой, далее мягкой. Зонд по ней не скользит, а задерживается, но полости еще нет.

Таким образом, начальный кариес представляет собой изменения в поверхностном слое эмали. Если нее кариозный процесс углубляется в эмаль, но не переходит за пределы эмалево-дентинной границы, то он носит название поверхностного кариеса.

Различают острый и хронический кариес эмали. Чем глубже изменения в пораженном участке эмали, чем глубже проник процесс распада, чем острее протекает кариозный процесс, тем светлее кариозное пятно. Темная окраска пятна свидетельствует об ограниченном и медленном течении процесса.
 
Кариозный процесс начинается в межпризменном веществе. Постепенно призменные оболочки разрушаются, исчезают, как бы перевариваются.

Прогрессирование кариеса тесно связано с поражением органической части эмали, эмалевых пластинок, потому что после распада части наружной поверхности эмали продвижение кариозного процесса происходит в основном вдоль эмалевых пластинок, идущих от периферии к центру зуба, к дентину и иногда заканчивающихся в дентине. На периферии эмали пластинки непосредственно связаны с эмалевой кожицей. Эмалевые пластинки содержат органические вещества и большей частью подвергаются кератинизации. Некератинизированиые органические составные части эмали при кариесе оказываются «дорожкой», по которой продвигается кариозный процесс.

Фиссурный кариес не распространяется по поверхности эмали. Пораженные фиссуры сначала темнеют, затем эмаль (когда она подтачивается кариозным процессом) может обесцветиться. Далее кариес достигает эмалево-дентинного соединения и может перейти на дентин.

Вслед за дисминерализацией происходит растворение самых поверхностных слоев эмали, деминерализация, которая рассматривается как первое видимое проявление начинающегося кариеса. Процесс деминерализации распространяется по эмали в виде конуса с вершиной, направленной к эмалево-дентинной границе. Деминерализация при кариесе происходит за счет растворения в первую очередь призменных оболочек и тех частей призм, которые наиболее богаты органическим веществом. Затем происходит деминерализация поперечных полос призм и в последнюю очередь - стержня призм.

В результате распада органической и деминерализации неорганической части возникает нечувствительный некротический участок эмали.

Обычно считают, что меловидное пятно эмали представляет собой начало кариозного процесса. Действительно начало кариеса эмали становится явным благодаря меловидному пятну. Оптически оно выявляется вследствие изменения лучепреломления. Не все меловидные и пигментированные пятна прогрессируют, некоторые пятна эмали оказываются очень устойчивыми к развитию на их месте полости. Клиника дает многочисленные факты, подтверждающие высокую устойчивость некоторых пигментированных пятен против прогрессивного развития их.

Кариозные пятна локализуются на участках эмалевого покрова, в которых обычно развивается кариозный процесс, т. е. в ямках и складках эмали и на апроксимальных поверхностях зубов. Правда, иногда обнаруживаются кариозные пятна и в области бугров или режущего края эмали, но в этих случаях обычно уже констатируется глубоко продвинувшийся кариозный процесс, начавшийся в фиссуре или на апроксимальной поверхности и достигший эмалево-дентинной границы или же значительно углубившийся в дентин и одновременно распространившийся до бугров или режущего края.

Начавшееся размягчение эмали, т. е. переход начальной стадии в стадию кариеса, может через некоторое время приостановиться. Самоизлечение кариеса эмали может наступить независимо от того, остро или хронически протекает кариес. При остром течении пятно эмали не успевает пигментироваться и остается меловидным, беловато-серым, при хроническом течении оно становится желтым, коричневым или даже черным и сохраняет свой цвет и при обратном развитии процесса. Меловидные опаковые пятна обычно недолго сохраняют спою первоначальную окраску. Большей же частью они вследствие жизнедеятельности микробов или под влиянием красящих веществ пищи пигментируются. Иногда в результате выздоровления пятно полностью исчезает.

А. Э. Шарпенак рассматривает меловое пятно как результат местного обеднения эмали зубов белками.

При гистологическом исследовании эмали, пораженной начальной формой кариеса, в ней отмечается зона деминерализации и реминерализации, вернее повышенной минерализации, отделяющей пораженный участок от здоровой эмали. Образование в эмали гиперминерализованной зоны возможно только вследствие наличия в ткани органического вещества и происходящего в ней обмена веществ.

Демаркационный слой на границе между пораженной и здоровой эмалью подобен слою прозрачного дентина при кариесе, являющегося ответной реакцией пульпы на раздраженно из кариозного очага.

При микроскопическом исследовании начального кариеса в стадии меловидного пятна не обнаруживается участка распавшейся ткани. Однако в пораженной эмали местами отсутствует характерная структура. На границе поражения видна бесструктурная полоса, особенно отчетливо выявляемая в поляризованном свете при темном поле.

Вследствие различной степени минерализации окружающего порайонную эмаль участка, последний в поляризованном свете имеет различную окраску. Нормальная эмаль в поляризованном свете имеет светло-желтую окраску. Оттенки цвета нормальной эмали незначительно меняются в отдельных местах на протяжении препарата. Местами отмечается буроватый оттенок. Эмаль молочных зубов отличается светло-голубоватым оттенком. При изучении в поляризованном свете начального кариеса в стадии дефекта устанавливается, что окружающий пораженную ткань участок просветления на затемненном фоне дает многокрасочную преломляемость, свидетельствующую, что этот участок по степени минерализации отличается от нормальной эмали.

При фазово-контрастном микроскопировании структура пораженной эмали в стадии меловидного пятна выявляется более четко, чем при обычном микроскопировании, В частности, местами можно видеть сохранившуюся структуру призм в кариозном пятне.

Развитие демаркационной линии может привести к задержке кариозного процесса, к его затуханию и даже полной ликвидации, т. е. к самоизлечению. Образование демаркационной линии, «рубца», происходит в связи с взаимодействием между пульпой и эмалью, которое продолжается не только в период развития зуба, но и в течение всего времени его функционирования. Процессы обмена веществ происходят в эмали и после прорезывания зубов, хотя и протекают с весьма повинченной активностью.
 
Параллельно изменениям в эмали при начальном кариесе происходят изменения в дентине, которые характеризуются повышенным отложением солей кальция в дентинных канальцах, что приводит к постепенному сужению или полной облитерации их. Таким образом, дентин становится однородным, более склерозированным, т. е, образуется прозрачный дентин.

Прозрачная зона дентина при кариесе эмали должна рассматриваться как зона повышенной минерализации. Она образуется чаще всего под дефектом эмали, когда еще не разрушена вся ее толща. Образование этой зоны является выражением повышенной активности пульпы. Одновременно с образованием прозрачной зоны дентина при кариесе эмали может образоваться барьерная зона в виде вторичного дентина на периферии пульпы.

Ряд авторов считают, что фиссуры моляров представляют собой патологическое образование и являются результатом врожденной недостаточности межбугорковых желобков. Эти авторы полагают, что эмалевый покров зуба имеет уязвимые места в межбугорковых желобках. Они считают, что эмалевый покров зуба наименее резистентен к кариесу именно в межбугорковых желобках. В этих местах наиболее часто обнаруживаются пигментированные щели, фиссуры - глубокие складки эмали.

Различают полные и неполные фиссуры. Полные достигают дентина, неполные имеют некоторое количество нормально минерализованной эмали над дентином.

Мы рассматриваем фиссуры жевательных зубов не как патологические, а как нормальные образования. Наличие фиссур является характерной анатомической особенностью строения жевательных поверхностей всех больших коренных зубов. Особенно резко выражены фиссуры седьмых зубов, на поверхности которых имеются добавочные довольно глубокие фиссуры, идущие параллельно основным. Наоборот, следует считать отступлением от нормы, когда на поверхности моляров отсутствуют фиссуры.

Фиссуры - это участки эмалевого покрова, образовавшиеся в результате слияния раздельно формирующихся и раздельно минерализующихся бугров моляров и премоляров. Отдельные черепки будущей коронки зуба, пропитываясь минеральными солями и все более увеличиваясь в размерах, в определенных местах сливаются и как бы спаиваются в единую окклюзионную поверхность зуба. Сближающиеся бугры коронки зуба сливаются и перестают существовать как отдельные образования. В местах соединения их и образуются складки, желобки, ямки. Толщина эмалевого покрова в местах слияния отдельных бугров сравнительно незначительна и дно фиссуры отделяется от дентина тонким слоем эмали. Большей частью толщина эмалевого покрова в этих местах достигает 0,5-0,6 мм. Нередко на дне фиссуры долго сохраняется эмалевая кожица, вследствие того что здесь она механически не стирается.

Толщина эмали зубов человека, по данным Д. Н. Цитрина, в различных точках эмалевого покрова не одинакова. У шейки она равна 0,1 мм и по мере приближения к жевательной поверхности увеличивается до 1,62-1,7 мм. Между тем в области шейки зуба, несмотря на меньшую, чем в области фиссур, толщину эмали, кариес возникает значительно реже, чем в фиссурах. Таким образом, толщина эмали не играет особой роли в комплексе факторов сопротивляемости кариесу. Это ярко подтверждается данными о толщине эмали зубов у собак; эмаль у них в 3 раза тоньше (0,16-0,6 мм), чем у человека и многих других млекопитающих.
 
К моменту прорезывания зуба у ребенка участки фиссур коронки остаются еще не полностью минерализованными (минерализация эмали в значительном проценте случаев продолжается и после прорезывания). Однако это не значит, что эти участки должны стать обязательно очагами кариеса. Мы нередко отмечаем дефекты в этих участках, но эти дефекты образования эмали вовсе не являются обязательным для всех жевательных зубов у людей.


Еще по теме:


Лада, 23.03.2014 21:22:28
Начальный кариес лечить проще .главное не пропустить этот момент.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: