Расспрос в диагностике заболеваний у взрослых и детей
Такого рода окольный и обходный путь имеет особенно важное значение при выяснении вопроса о заболевании сифилисом, потому что при этом одинаково часто встречаются две возможные причины неправильных ответов на прямой вопрос: или больной действительно не знает, что болел сифилисом, или он почему-либо скрывает это обстоятельство. Поэтому здесь целесообразнее ставить больному ряд косвенных вопросов, на которые он, как правило, может дать совершенно правильные ответы, не имея представления об их значении. Таким образом мы спрашиваем о кожных высыпаниях, о ночных головных болях, о ночных болях в костях голеней, о наличии или отсутствии детей, о выкидышах у жены и др.
Половая и семейная жизнь. Живет ли больной половой жизнью или нет? Начало ее? Женитьба или замужество? Имеются ли дети? Нормально ли протекает половая жизнь? Ненормальности в этом отношении обычно очень резко отражаются на состоянии нервной системы и отсюда могут быть связаны с рядом болезненных состояний. У женщин нужно выяснить время появления менструаций, их характер; число беременностей, родов, кормлений детей; выкидыши (на каком месяце) и аборты; мертворождения; время прекращения менструаций (климактерий), сопутствующие явления (приливы крови, сердцебиение, изменение настроения). У мужчин нужно обращать внимание на состояние половой функции (libido sexualis, potentia coeundi).
Труд и быт. В этой плоскости врача прежде всего интересуют профессионально-производственные моменты и бытовые вредности.
Условия труда при несоблюдении необходимых правил техники безопасности могут быть прямой или косвенной причиной заболеваний, и в таких случаях они называются профессиональными вредностями. Выделяют три основных группы этих вредностей:
1) вредности, связанные с самим трудовым процессом (неправильное вынужденное положение тела; чрезмерное физическое или умственное напряжение, напряжение зрения и т. п.);
2) вредности, связанные с окружающей обстановкой (низкая или высокая температура, шум, пыль, и пр.);
3) вредности, связанные с материалами, применяемыми в данном производстве (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор и другие химические вещества, инфекции, например сибиреязвенная при работе с шерстью и кожей).
Из бытовых условий надо учитывать жилищные условия (площадь помещения, отопление, освещение и т. п.), питание (характер пищи - мясная, растительная, молочная и пр., форма пищи - например по преимуществу жареные блюда с острыми соусами, подливками и приправами, порядок приема пищи - регулярно несколько раз з день в определенные часы или беспорядочно, редко, быстро, всухомятку, в разное время и т. д.), отдых (в течение суток - сон, в течение недели - выходной день, в течение года - отпуск), движение (прогулка, спорт) и другие жизненные привычки (обмывание тела, смена белья и др.).
Вредные привычки. Из так называемых вредных привычек врача интересуют больше всего две: курение и алкоголизм (злоупотребление табаком и алкоголем). Относительно каждой из них для правильной их оценки необходимо выяснить ряд деталей. Относительно курения: много ли курит (сколько папирос в день), давно ли курит, курит ли натощак, курит ли ночью? Относительно алкоголя: в каком виде алкоголь употребляется? в каком количестве? как часто (ежедневно, периодически, случайно)? давно ли? с какого возраста?
При бытовых хронических интоксикациях эти конкретные данные имеют очень большое значение, так как только в свете их можно понять патогенетическое значение этих привычек в каждом отдельном случае.
Расспрос о внутренней жизни и психическом состоянии больного
Психика и сома неотделимы одна от другой, будучи двумя сторонами единой человеческой личности. Как в норме, так и в патологии они беспрерывно взаимодействуют и влияют друг на друга и на личность индивида в целом.
Поэтому при исследовании каждого больного необходимо путем соответствующего расспроса, проводимого, само собою понятно, не в общей палате, а один на один, выяснять, оценивать и учитывать, по возможности, все важнейшие события его внутренней эмоционально-психической жизни, т. е. его чувства, стремления и мысли, его отношение к окружающему миру и прежде всего к людям, его переживания в связи с теми или другими личностно-значимыми для него происшествиями, в особенности с конфликтными ситуациями и болезнями.
Практически наиболее важны нарушения внутрисемейных и вообще межлюдских отношений, изменения положения в обществе, на работе, в профессиональной деятельности и др.
Связанные с этим переживания депрессивного характера, эмоции беспокойства, тревоги и страха у некоторых лиц сильно действуют на вегетативно-нервную регуляцию организма и через нее на соматические функции и процессы.
Психическое состояние больного, как теперь хорошо известно, может иметь большое значение для возникновения, развития, течения т исхода многих заболеваний. Поэтому оценка и учет его являются насущной задачей диагностики.
Каждое заболевание, будучи всегда событием в жизни больного, оказывает известное влияние не только на его психику и соматику, но и на его положение в семье, на работе, в обществе, в жизни вообще, что в свою очередь неизбежно вызывает у больного ряд новых переживаний и, следовательно, новых влияний на психосоматические взаимоотношения.
Для установления возможной причинной связи между внешними событиями жизни и внутренними переживаниями больного, с одной стороны, и началом и течением заболеваний, с другой, - необходимо хронологическое их сопоставление. Было бы, конечно, по сути дела гораздо правильнее вместо расчлененного на свои составные части анамнеза, как он изложен выше и как он обычно собирается и заносится в истории болезни, воссоздать всю историю жизни и болезни больного, как единое целое в исторической последовательности и взаимосвязи всех внешних событий, внутренних переживаний и заболеваний, получая таким образом связный и синтетический анамнез. Но составление такого анамнеза - задача далеко не легкая и методически не разработанная. Поэтому предъявление подобных требований пока еще было бы не обосновано.
Дополнительный расспрос об общем состоянии больного и о важнейших отправлениях его организма
Установив жалобы больного и собрав его анамнез, прежде чем перейти к объективному исследованию, следует произвести еще раз-беглый, но систематический опрос больного относительно важнейших общих явлений и главнейших функций организма, обращая при этом главное внимание на те из них, которые остались в тени при собирании жалоб и анамнеза. Этот опрос имеет целью осветить весь организм, больного в отношении его ощущений и функций так, чтобы не оставалось ней одного темного угла.
Этот дополнительный опрос производится по следующей схеме.
Общее состояние больного: 1) слабость, недомогание, 2) исхудание, 3) лихорадка, 4) отеки.
Состояние нервной системы: 1) головная боль, 2) головокружение, 3) сон и бессонница,, 4) зрение и слух, 5) нервность, раздражительность, 6) боли.
Состояние сердечно-сосудистой системы: 1) сердцебиение, 2) боли в области сердца, 3) одышка.
Состояние дыхательной системы: 1) дыхание носом, 2) кашель, 3) мокрота, 4) одышка и удушье.
Состояние пищеварительной системы: 1) аппетит, 2) глотание, 3) отрыжка и изжога, 4) тошнота и рвота, 5) вздутие живота (метеоризм), 6) стул, его характер, 7) боли.
Состояние выделительной системы: 1) потоотделение, 2) мочеотделение и характер мочи.
Не отнимая много времени, такой опрос дает известную гарантию © том, что ничего существенного не упущено.
Общая методика расспроса
Основной вопрос методики исследования больного путем расспроса сводится к тому, давать ли больному возможность высказываться самому по разным отделам анамнеза или же требовать от него только коротких и точных ответов на вопросы врача. В настоящее время этот спор, принимавший временами острые формы, потерял свое значение, так как оба эти способа не исключают, а дополняют друг друга: каждый из них имеет достоинства и недостатки, и обычно приходится в разных стадиях расспроса и в разных случаях пользоваться различными способами, чередуя или комбинируя их.
Давая больному возможность свободно высказываться, врач значительно облегчает себе выявление личности больного, легче завоевывает его доверие, но этот способ обычно сопряжен с значительной затратой времени. Но какой бы способ ни применялся, врач, помимо получения необходимых ему фактических данных, все время должен стремиться к тому, чтобы завоевать полное доверие больного. Поэтому врачебные расспросы должны носить характер дружеской, непринужденной беседы.
Вышеизложенная общая схема расспроса общепринята и является, так сказать, естественной и логичной. Но она, конечно, не обязательна. Схема вообще может меняться и всегда остается схемой, т. е. она должна дать только определенное руководящее указание, обеспечить определенное направление и ход мысли - и более ничего. Каждый врач может иметь свою собственную схему, но - что с методологической точки зрения является безусловно обязательным - у каждого врача схема всегда долота быть одна и та же (постоянная). Она должна стать для него привычной, и применение ее в ходе исследования в значительной мере автоматическим. Только при этих условиях собирание анамнеза будет удовлетворять основным требованиям всякого научного исследования, т. е. будет, с одной стороны, полным (всесторонним) и, с другой стороны, систематическим (методическим).
Только при этих условиях схема будет постепенно по мере накопления опыта, роста знаний и тренировки наблюдательности врача оживать и расцвечиваться всеми красками жизни и все с большей и большей легкостью применяться к любому больному.
Техника расспроса
Первым задается больному общий вопрос: «что вас беспокоит?» или в этом роде, и затем ему дается возможность, не прерывая его другими вопросами, высказаться свободно относительно того, что его беспокоит. Затем в удобный момент врач прерывает больного и переходит к вопросам по общей схеме расспроса, постепенно выясняя все необходимые данные.
Форма вопросов, их постановка должны быть приспособлены к уровню развития и понимания каждого данного больного. Вопросы должны быть ясны, точны и понятны больному. Ответы больных должны оцениваться критически и проверяться, если необходимо, дополнительными вопросами с целью возможного выяснения объективной и конкретной картины интересующих нас явлений.
В трудных и сложных случаях и у больных, дающих сбивчивые показания, необходимо через некоторое время повторять расспрос. Целесообразно также разделение расспроса на две части: 1) общий ориентировочный расспрос в самом начале исследования и 2) специальный или детальный расспрос с обращением особого внимания на обнаруженные объективным исследованием изменения в организме.
Значение расспроса как метода исследования
Значение этого метода исследования станет ясным, если мы напомним, что уже с древности (Книдская и Косская школы) и почти до наших дней (С. П. Боткин и Г. А. Захарьин) велись споры о том, какое исследование больного - субъективное или объективное - важнее. В настоящее время об этом уже не спорят. Мы считаем оба метода совершенно равноценными: это части единого целого. Субъективный метод исследования - метод расспроса - оказывает нам неоценимые услуги при выяснении функциональных расстройств и нервно-психического состояния больного, когда объективные методы исследования часто еще бессильны. Следовательно, метод расспроса имеет очень большое значение для ранней диагностики, для диагностики начальных и еще невыраженных форм заболеваний. Кроме того, диагноз некоторых заболевании может быть установлен легче всего путем расспроса, например язва двенадцатиперстной кишки, или даже только благодаря расспросу, например, грудная жаба. Далее расспрос является очень важным способом выяснения связи данного заболевания с условиями быта и труда больного и с прежде перенесенными им заболеваниями.
Наконец, значение расспроса заключается еще и в том, что это не только один из важнейших методов исследования, но и совершенно незаменимый способ изучения больного как личности, как думающей и чувствующей индивидуальности, и простейший способ установления необходимого контакта между больным и врачом.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец