Рентгенологический метод исследования при болезнях кишечника
Рентгенологические исследования при болезнях кишечника.
Исследование двенадцатиперстной кишки
Рентгеновское изображение. Двенадцатиперстную кишку делят на три части: pars superior, pars descendens и pars inferior, переходящую через flexura duodenojejunalis в тонкие кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки выделяется под названием bulbus duodeni, т. е. луковица двенадцатиперстной кишки. Рентгеновская картина этой части кишки действительно напоминает луковицу; слизистая этого отдела по своему анатомическому строению является непосредственным продолжением слизистой желудка и отличается отсутствием поперечных складок, характерных для тонких кишок; эту часть кишки отличает и свободное прикрепление к брыжейке.
В рентгеновском изображении во фронтальной плоскости bulbus duodeni имеет коническую форму с вершиной, направленной вправо и кверху, и широким основанием, обращенным к привратнику. Рисунок bulbi duodeni равномерный, с гладкими контурами, в отличие от остальных частей двенадцатиперстной кишки, в которых, благодаря поперечным складкам, создается характерная пористость рисунка, свойственная и другим отделам тонких кишок.
Наполнение луковицы двенадцатиперстной кишки происходит временами, соответственно периодически наступающим открытиям привратника. Будучи наполнен, bulbus duodeni сейчас же отдает свое содержимое по дальнейшему назначению, так что контрастная смесь буквально мелькает перед глазами, проходя из желудка в тонкие кишки. В промежутках между отдельными опорожнениями привратника bulbus duodeni остается почти пустым.
Нормально bulbus duodeni при исследовании в положении стоя проецируется на уровне тел II-III поясничных позвонков.
Пассивная подвижность двенадцатиперстной кишки в первых двух отделах значительна и достигает в вертикальном направлении ширины ладони, в горизонтальном же направлении гораздо меньше.
Методика исследования. Так как для двенадцатиперстной кишки характерно быстрое продвижение контрастной смеси, делаются попытки добиться методики, при которой наполнение двенадцатиперстной кишки оказалось бы более продолжительным. Это достигается выжиманием контрастной смеси из нижних отделов желудка в двенадцатиперстную кишку или помощью дистинктора, или рукой. Для последней цели применяют давление правой кистью, сложенной в кулак. Надавливанием ульнарного края на нижнюю часть теневой фигуры желудка создается препятствие для оттока контрастной смеси, расправлением же пальцев в сторону привратника с одновременным массирующим движением производится выжимание содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Еще лучше, если к выжимающему движению правой руки присоединить блокирование нижней части двенадцатиперстной кишки левой рукой.
Исследование тонких кишок
Тощая и подвздошная кишки представляют большие трудности для исследования их лучами Рентгена. Главная причина трудности исследования заключается в быстром передвижении контрастной смеси, особенно через верхние отделы тонких кишок. Кроме того, большая длина тонких кишок, прохождение по. которым контрастной смеси занимает около 4 часов, также служит помехой для исследования.
Обычно более доступны изучению верхние петли тощей кишки, так как они бывают заполнены контрастной смесью в начальный период желудочного пищеварения. Легко изучается и нижний дистальный отдел подвздошной кишки, так как контрастная смесь задерживается в движении по мере приближения ее к слепой кишке. Поэтому эту часть кишки удобнее всего исследовать спустя 4-8 часов после приема контрастной смеси, когда уже хорошо видна поперечно-ободочная кишка.
Предложена специальная методика для исследования тонких кишок - метод фракционированного приема контрастной смеси. При фракционированном методе исследуемый выпивает жидкую бариевую взвесь по глотку через каждые 10-15 минут. Таким путем удается проследить тонкие кишки на всем их протяжении.
Оказывается, что верхние петли тощей кишки расположены горизонтально, параллельно нижнему краю большой кривизны; следующие петли тощей кишки лежат в средне-левом отделе брюшной полости, тогда как петли подвздошной кишки расположены в нижнее-правом отделе брюшной полости или в малом тазу; петли этого участка кишок, как и предыдущего, имеют вертикальное направление.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars inferior ее, тощая кишка и приблизительно половина подвздошной кишки дают на рентгенограмме характерный нежноперистый рисунок. Вторая половина подвздошной кишки имеет низкие складки слизистой, и поэтому перистость рисунка ее слизистой или совсем не выражена, или слабо намечается и дает иногда тени, сравниваемые с нежными хлопьями снега.
По тощей кишке, как уже упоминалось, контрастная смесь крайне быстро передвигается, напротив - в подвздошной кишке остается долгое время и медленно продвигается вперед благодаря слабым перистальтическим движениям этого отдела тонких кишок. После применения контрастной смеси в виде густой каши с барием через 1/2 часа заполняется тощая кишка, через 1 час подвздошная, через 4 часа выполняется слепая кишка, и через 7-8 часов тонкие кишки освобождаются от контрастной смеси. При применении полужидкой контрастной смеси через 2 часа первые порции поступают в слепую кишку, и спустя 5-6 часов тонкие кишки освобождаются от смеси.
Исследование толстых кишок
Методика. Исследование толстых кишок производится путем введения контрастной смеси или per os, или per rectum. Еще лучше, если оба метода сочетаются вместе, так как наблюдение за постепенным следованием контрастной смеси, главным образом по толстым кишкам, дает представление о двигательной функции кишок, рентгенологическое же изучение наполненных per rectum толстых кишок преимущественно дает ответ по вопросу об анатомических отношениях.
Для исследования толстых кишок путем введения контрастного вещества per os применяют большей частью густую манную кашу с барием, реже полужидкую смесь. Спустя 2-5 часов после приема контрастную смесь находят в слепой кишке, восходящая кишка наполняется спустя 3-6 часов, нисходящая кишка - спустя 6-12 часов. Спустя 12-24 часа вся масса введенного контрастного вещества обнаруживается в сигмовидной и прямой кишках. Спустя 48 часов в толстых кишках можно обнаружить лишь следы контрастной смеси.
Лиц, назначенных для рентгеновского исследования толстых кишок, необходимо соответствующим образом подготовить, для чего еще накануне они должны быть на легкой пище: разрешается питаться негустой кашей, яйцами всмятку, молоком, киселем и т. п., но без хлеба. Еще лучше, если за 2 суток до исследования им дается слабительное и 2 дня проводится упомянутая диета. Кроме того, два раза в день производится теплая клизма, которая в последний раз делается за 2 часа до исследования.
Исследование толстых кишок после введения контрастной смеси per rectum можно производить в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, причем первый способ предпочтительнее при желании определить положение кишок. Наиболее же полноценный ответ по вопросам относительно положения толстых кишок и состояния различных их отделов дает введение клизмы спустя 3-6 часов после приема контрастной смеси per os, когда к этому времени заполняются слепая и восходящая кишки.
В качестве контрастной пищи при исследовании толстых кишок применяют кашу или полужидкий кисель с барием. Впрочем полужидкая взвесь бария применяется главным образом для исследования тонких кишок и начального отдела слепой (червеобразного отростка). При приготовлении клизмы пользуются смесью из 100-150 г сернокислого бария с жидким крахмальным отваром (80-100 г картофельной муки на 1,5-2 л воды). Смесь вводится под небольшим давлением, часто при положении больного на правом боку. Для наблюдения этапов наполнения различных отделов толстых кишок под контролем экрана смесь вводят при положении больного на спине или на животе. Применяют введение контрастной клизмы и в вертикальном положении больного.
Форма и положение толстых кишок в рентгеновском изображении. Для рисунка толстых кишок характерна гаустрация, которая ярче всего выражена у поперечно-ободочной кишки, менее заметна у слепой и восходящей кишок и лишь едва намечается у нисходящей кишки, причем haustra, отчетливо видимые при наполнении толстых кишок per os, при введении контрастной смеси per rectum обнаруживаются неясно и не всюду.
Слепая кишка почти вдвое шире, чем остальные отделы толстых кишок (за исключением ampulla recti), и по направлению к поперечно-ободочной кишке постепенно суживается до диаметра последней. Прежде чем перейти в поперечно-ободочную, восходящая толстая кишка образует петлю - flexura hepatiea. Фигура flexurae hepaticae зависит от длины восходящей части кишки и изображается в виде большего или меньшего Л-образного изгиба или в виде почти круглой петли, или же в виде двойной петли, напоминающей своим очертанием букву М. При исследовании в вертикальном положении в области flexura hepatiea обычно находят различной величины газовый пузырь.
Форма и положение поперечно-ободочной кишки неодинаковы, что зависит от длины и положения flexurae hepaticae и flexurae lienalis. Наиболее частое положение поперечно-ободочной кишки - косо восходящее от flexura hepatiea к выше расположенной flexura lienalis. Нередко благодаря несколько увеличенной длине поперечно-ободочная кишка имеет гирляндообразный вид. Вообще же она довольно подвижна вследствие большой длины брыжейки. Flexura lienalis расположена под левым куполом диафрагмы и укреплена здесь lig. phrenicocolicum. В зависимости от длины и положения поперечно-ободочной кишки flexura lienalis образует более или менее крутой Л-образный изгиб или сравнительно широкую петлю при переходе в нисходящую часть.
Нисходящая кишка имеет различный вид в зависимости от неодинаковой ее длины, отчего S-образный изгиб (flexura sigmoidea) выражен более или менее отчетливо. Сигмовидная кишка без резких границ переходит в прямую, образующую в полости малого таза значительное расширение - ampulla recti.
Положение всех отделов толстых кишок может значительно варьировать в зависимости от конституции. Так, у астеников толстые кишки расположены низко. У гиперстеников, напротив, благодаря высокому стоянию диафрагмы и широкой нижней апертуре грудной клетки, толстые кишки находятся высоко. Все же нормально, независимо от строения тела, слепую кишку находят в правой подвздошной ямке, flexura hepatiea - у нижней границы печени, правый край поперечно-ободочной кишки на уровне тел II-IV поясничных позвонков, flexura lienalis - у левого купола диафрагмы, т. е. соответственно телам XI-XII грудных позвонков. При применении жидкой взвеси контрастной смеси, введенной через рот, очень часто можно получить изображение червеобразного отростка.
Тонус толстых кишок и активные их движения. Толстые кишки подобно желудку постоянно находятся в состоянии определенного тонуса, влияющего на форму и отчасти положение кишок. При повышенном тонусе поперечник кишок уменьшается и кишка укорачивается, и наоборот. Вместе с тем при повышенном тонусе haustra резче выступают, тогда как при атонии, напротив, сглаживаются.
Стенками толстых кишок совершается целый ряд «малых» и «больших» движений, благодаря которым содержимое кишок перемешивается, освобождается от излишков жидкости и передвигается в нижележащие отделы. Малые движения толстых кишок выражаются в углублении складок и в волнообразном их движении, производящем впечатление текучести haustra. Большие движения наступают временами с большими промежутками, причем при наступлении их гаустральная сегментация исчезает, и в течение нескольких секунд содержимое толстых кишок сразу передвигается на большой участок их. Кроме того, в толстых кишках наблюдаются антиперистальтические движения, которые, в противоположность таковым же в желудке, считаются нормальным явлением и служат для перемешивания содержимого кишок и лишения их избытка жидкости. По сравнению с перистальтическими движениями желудка активные движения толстых кишок наблюдать не легко, так как они характеризуются медленностью и поэтому трудно обнаруживаются.
Рельеф слизистой толстых кишок. Рельеф слизистой толстых кишок еще мало изучен, что объясняется трудностью получения рентгеновского его изображения, изучаемого после частичного опорожнения кишечника от контрастной клизмы. При нормальных условиях картина рельефа слизистой толстых кишок выражается появлением на всем протяжении кишок поперечных и продольных складок, которые в поперечно-ободочной кишке имеют характер довольно правильных чередований поперечных и продольных складок. Первые соответствуют haustra, продольные складки - местам сокращений. В нисходящей и сигмовидной кишках преобладает продольное расположение складок, в слепой и восходящей рельеф слизистой более густой и выражен в виде сложной сетки.
Рентгеносемиотика заболеваний кишечника
Язва двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются почти исключительно в bulbus duodeni, чаще на его задней стенке, реже на передней. При исследовании bulbi duodeni следует использовать полубоковые положения, и, кроме того, в помощь рентгеноскопии рекомендуется чаще прибегать к производству снимков, особенно так называемых прицельных снимков, при которых рентгенографируется ограниченный участок, например часть двенадцатиперстной кишки с частью привратниковой области желудка и т. п.
Как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки рентгеноскопические данные слагаются из прямых и косвенных признаков язв.
Из прямых признаков наиболее характерным и бесспорным для диагноза язвы двенадцатиперстной кишки является нишевой симптом. Ниша при язве двенадцатиперстной кишки представляет собой обыкновенно небольшой выступ в контуре луковицы, большей частью на ее малой кривизне. Напротив нишевого выступа на большой кривизне луковицы находят часто спастическое втяжение контура (аналогия с язвой желудка). Характерна так называемая «ретракция» привратникового канала, т. е. эксцентрическое смещение его в сторону расположения язвы. Реже при язве двенадцатиперстной кишки находят нишу с трехслойной тенью, характерной для пенетрирующих язв.
Кроме ниши, при наличии язвы двенадцатиперстной кишки в теневой фигуре луковицы встречаются другие выступы, похожие на нишу, но имеющие другую анатомическую основу. Эти выступы (карманы) образуются в результате сморщивания ограниченных участков стенки кишки вблизи расположения язвы.
Помимо того, при язвах двенадцатиперстной кишки обнаруживаются нередко деформации луковицы самого разнообразного вида, переходящие иногда и на привратниковую часть желудка. Частым явлением при наличии язвы на задней стенке bulbi оказывается присутствие стойкого теневого пятна в области луковицы, остающегося после ее опорожнения. Рельеф слизистой при язве двенадцатиперстной кишки характеризуется усилением его рисунка.
Из перечисленных симптомов только нишевой симптом можно отнести к признакам, несомненно, указывающим на наличие язвы. Остальные симптомы могут наблюдаться и при заболеваниях органов, смежных с двенадцатиперстной кишкой (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Большое значение имеют для диагностики и косвенные симптомы. Эти симптомы часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки, но для нее не патогномоничны, так как встречаются и при других заболеваниях.
Из косвенных симптомов на первом месте стоит своеобразное изменение моторной функции желудка, выражающееся в глубоких сегментирующих перистальтических волнах, делающих фигуру желудка сходной с haustra толстых кишок. Наряду с этим в желудке в первые минуты после его наполнения часто ярко выражено зияние привратника, благодаря которому нередко вся двенадцатиперстная кишка видна на всем ее протяжении, а иногда и несколько петель тонких кишок. Несмотря на столь быстрое начальное опорожнение желудка, все же спустя 2- 5 часов после приема контрастной смеси в желудке и в луковице кишки находят часто два изолированных остатка.
Гиперсекреция, болевая точка, соответствующая bulbus duodeni, зубчатость большой кривизны, спастические волны у желудочной тени, кардиоспазм - признаки, имеющие меньшее значение, но играющие определенную роль в комплексе симптомов язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при отсутствии симптомов ниши.
Сужение тонких кишок. При стенозе тонких кишок рентгеновская картина довольно характерна. Опорожнение их задержано, и в зависимости от локализации сужения виден рисунок того или иного отдела кишок: горизонтально расположенных петель в верхнем отделе, вертикальных петель слева в среднем отделе и вертикальных же петель справа в нижнем отделе. При этом диаметр кишок расширен (3-4 поперечных пальца), а перистость их рисунка особенно резко выражена ввиду отечного набухания вдающихся в полость кишок поперечных складок. В результате стаза и разложения содержимого видны скопления газа и горизонтальные уровни.
Рак толстых кишок. При отсутствии стеноза в том или ином отделе толстых кишок можно обнаружить дефект наполнения с характерным фестончатым краем. Но чаще раковая опухоль распознается по явлениям стеноза кишки. В последнего рода случаях еще до введения контрастной смеси при рентгеноскопии обнаруживается присутствие значительного скопления газа в толстых кишках с наличием теневых фигур с горизонтальным уровнем.
Исследование двенадцатиперстной кишки
Рентгеновское изображение. Двенадцатиперстную кишку делят на три части: pars superior, pars descendens и pars inferior, переходящую через flexura duodenojejunalis в тонкие кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки выделяется под названием bulbus duodeni, т. е. луковица двенадцатиперстной кишки. Рентгеновская картина этой части кишки действительно напоминает луковицу; слизистая этого отдела по своему анатомическому строению является непосредственным продолжением слизистой желудка и отличается отсутствием поперечных складок, характерных для тонких кишок; эту часть кишки отличает и свободное прикрепление к брыжейке.
В рентгеновском изображении во фронтальной плоскости bulbus duodeni имеет коническую форму с вершиной, направленной вправо и кверху, и широким основанием, обращенным к привратнику. Рисунок bulbi duodeni равномерный, с гладкими контурами, в отличие от остальных частей двенадцатиперстной кишки, в которых, благодаря поперечным складкам, создается характерная пористость рисунка, свойственная и другим отделам тонких кишок.
Наполнение луковицы двенадцатиперстной кишки происходит временами, соответственно периодически наступающим открытиям привратника. Будучи наполнен, bulbus duodeni сейчас же отдает свое содержимое по дальнейшему назначению, так что контрастная смесь буквально мелькает перед глазами, проходя из желудка в тонкие кишки. В промежутках между отдельными опорожнениями привратника bulbus duodeni остается почти пустым.
Нормально bulbus duodeni при исследовании в положении стоя проецируется на уровне тел II-III поясничных позвонков.
Пассивная подвижность двенадцатиперстной кишки в первых двух отделах значительна и достигает в вертикальном направлении ширины ладони, в горизонтальном же направлении гораздо меньше.
Методика исследования. Так как для двенадцатиперстной кишки характерно быстрое продвижение контрастной смеси, делаются попытки добиться методики, при которой наполнение двенадцатиперстной кишки оказалось бы более продолжительным. Это достигается выжиманием контрастной смеси из нижних отделов желудка в двенадцатиперстную кишку или помощью дистинктора, или рукой. Для последней цели применяют давление правой кистью, сложенной в кулак. Надавливанием ульнарного края на нижнюю часть теневой фигуры желудка создается препятствие для оттока контрастной смеси, расправлением же пальцев в сторону привратника с одновременным массирующим движением производится выжимание содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Еще лучше, если к выжимающему движению правой руки присоединить блокирование нижней части двенадцатиперстной кишки левой рукой.
Исследование тонких кишок
Тощая и подвздошная кишки представляют большие трудности для исследования их лучами Рентгена. Главная причина трудности исследования заключается в быстром передвижении контрастной смеси, особенно через верхние отделы тонких кишок. Кроме того, большая длина тонких кишок, прохождение по. которым контрастной смеси занимает около 4 часов, также служит помехой для исследования.
Обычно более доступны изучению верхние петли тощей кишки, так как они бывают заполнены контрастной смесью в начальный период желудочного пищеварения. Легко изучается и нижний дистальный отдел подвздошной кишки, так как контрастная смесь задерживается в движении по мере приближения ее к слепой кишке. Поэтому эту часть кишки удобнее всего исследовать спустя 4-8 часов после приема контрастной смеси, когда уже хорошо видна поперечно-ободочная кишка.
Предложена специальная методика для исследования тонких кишок - метод фракционированного приема контрастной смеси. При фракционированном методе исследуемый выпивает жидкую бариевую взвесь по глотку через каждые 10-15 минут. Таким путем удается проследить тонкие кишки на всем их протяжении.
Оказывается, что верхние петли тощей кишки расположены горизонтально, параллельно нижнему краю большой кривизны; следующие петли тощей кишки лежат в средне-левом отделе брюшной полости, тогда как петли подвздошной кишки расположены в нижнее-правом отделе брюшной полости или в малом тазу; петли этого участка кишок, как и предыдущего, имеют вертикальное направление.
Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars inferior ее, тощая кишка и приблизительно половина подвздошной кишки дают на рентгенограмме характерный нежноперистый рисунок. Вторая половина подвздошной кишки имеет низкие складки слизистой, и поэтому перистость рисунка ее слизистой или совсем не выражена, или слабо намечается и дает иногда тени, сравниваемые с нежными хлопьями снега.
По тощей кишке, как уже упоминалось, контрастная смесь крайне быстро передвигается, напротив - в подвздошной кишке остается долгое время и медленно продвигается вперед благодаря слабым перистальтическим движениям этого отдела тонких кишок. После применения контрастной смеси в виде густой каши с барием через 1/2 часа заполняется тощая кишка, через 1 час подвздошная, через 4 часа выполняется слепая кишка, и через 7-8 часов тонкие кишки освобождаются от контрастной смеси. При применении полужидкой контрастной смеси через 2 часа первые порции поступают в слепую кишку, и спустя 5-6 часов тонкие кишки освобождаются от смеси.
Исследование толстых кишок
Методика. Исследование толстых кишок производится путем введения контрастной смеси или per os, или per rectum. Еще лучше, если оба метода сочетаются вместе, так как наблюдение за постепенным следованием контрастной смеси, главным образом по толстым кишкам, дает представление о двигательной функции кишок, рентгенологическое же изучение наполненных per rectum толстых кишок преимущественно дает ответ по вопросу об анатомических отношениях.
Для исследования толстых кишок путем введения контрастного вещества per os применяют большей частью густую манную кашу с барием, реже полужидкую смесь. Спустя 2-5 часов после приема контрастную смесь находят в слепой кишке, восходящая кишка наполняется спустя 3-6 часов, нисходящая кишка - спустя 6-12 часов. Спустя 12-24 часа вся масса введенного контрастного вещества обнаруживается в сигмовидной и прямой кишках. Спустя 48 часов в толстых кишках можно обнаружить лишь следы контрастной смеси.
Лиц, назначенных для рентгеновского исследования толстых кишок, необходимо соответствующим образом подготовить, для чего еще накануне они должны быть на легкой пище: разрешается питаться негустой кашей, яйцами всмятку, молоком, киселем и т. п., но без хлеба. Еще лучше, если за 2 суток до исследования им дается слабительное и 2 дня проводится упомянутая диета. Кроме того, два раза в день производится теплая клизма, которая в последний раз делается за 2 часа до исследования.
Исследование толстых кишок после введения контрастной смеси per rectum можно производить в вертикальном и горизонтальном положении исследуемого, причем первый способ предпочтительнее при желании определить положение кишок. Наиболее же полноценный ответ по вопросам относительно положения толстых кишок и состояния различных их отделов дает введение клизмы спустя 3-6 часов после приема контрастной смеси per os, когда к этому времени заполняются слепая и восходящая кишки.
В качестве контрастной пищи при исследовании толстых кишок применяют кашу или полужидкий кисель с барием. Впрочем полужидкая взвесь бария применяется главным образом для исследования тонких кишок и начального отдела слепой (червеобразного отростка). При приготовлении клизмы пользуются смесью из 100-150 г сернокислого бария с жидким крахмальным отваром (80-100 г картофельной муки на 1,5-2 л воды). Смесь вводится под небольшим давлением, часто при положении больного на правом боку. Для наблюдения этапов наполнения различных отделов толстых кишок под контролем экрана смесь вводят при положении больного на спине или на животе. Применяют введение контрастной клизмы и в вертикальном положении больного.
Форма и положение толстых кишок в рентгеновском изображении. Для рисунка толстых кишок характерна гаустрация, которая ярче всего выражена у поперечно-ободочной кишки, менее заметна у слепой и восходящей кишок и лишь едва намечается у нисходящей кишки, причем haustra, отчетливо видимые при наполнении толстых кишок per os, при введении контрастной смеси per rectum обнаруживаются неясно и не всюду.
Слепая кишка почти вдвое шире, чем остальные отделы толстых кишок (за исключением ampulla recti), и по направлению к поперечно-ободочной кишке постепенно суживается до диаметра последней. Прежде чем перейти в поперечно-ободочную, восходящая толстая кишка образует петлю - flexura hepatiea. Фигура flexurae hepaticae зависит от длины восходящей части кишки и изображается в виде большего или меньшего Л-образного изгиба или в виде почти круглой петли, или же в виде двойной петли, напоминающей своим очертанием букву М. При исследовании в вертикальном положении в области flexura hepatiea обычно находят различной величины газовый пузырь.
Форма и положение поперечно-ободочной кишки неодинаковы, что зависит от длины и положения flexurae hepaticae и flexurae lienalis. Наиболее частое положение поперечно-ободочной кишки - косо восходящее от flexura hepatiea к выше расположенной flexura lienalis. Нередко благодаря несколько увеличенной длине поперечно-ободочная кишка имеет гирляндообразный вид. Вообще же она довольно подвижна вследствие большой длины брыжейки. Flexura lienalis расположена под левым куполом диафрагмы и укреплена здесь lig. phrenicocolicum. В зависимости от длины и положения поперечно-ободочной кишки flexura lienalis образует более или менее крутой Л-образный изгиб или сравнительно широкую петлю при переходе в нисходящую часть.
Нисходящая кишка имеет различный вид в зависимости от неодинаковой ее длины, отчего S-образный изгиб (flexura sigmoidea) выражен более или менее отчетливо. Сигмовидная кишка без резких границ переходит в прямую, образующую в полости малого таза значительное расширение - ampulla recti.
Положение всех отделов толстых кишок может значительно варьировать в зависимости от конституции. Так, у астеников толстые кишки расположены низко. У гиперстеников, напротив, благодаря высокому стоянию диафрагмы и широкой нижней апертуре грудной клетки, толстые кишки находятся высоко. Все же нормально, независимо от строения тела, слепую кишку находят в правой подвздошной ямке, flexura hepatiea - у нижней границы печени, правый край поперечно-ободочной кишки на уровне тел II-IV поясничных позвонков, flexura lienalis - у левого купола диафрагмы, т. е. соответственно телам XI-XII грудных позвонков. При применении жидкой взвеси контрастной смеси, введенной через рот, очень часто можно получить изображение червеобразного отростка.
Тонус толстых кишок и активные их движения. Толстые кишки подобно желудку постоянно находятся в состоянии определенного тонуса, влияющего на форму и отчасти положение кишок. При повышенном тонусе поперечник кишок уменьшается и кишка укорачивается, и наоборот. Вместе с тем при повышенном тонусе haustra резче выступают, тогда как при атонии, напротив, сглаживаются.
Стенками толстых кишок совершается целый ряд «малых» и «больших» движений, благодаря которым содержимое кишок перемешивается, освобождается от излишков жидкости и передвигается в нижележащие отделы. Малые движения толстых кишок выражаются в углублении складок и в волнообразном их движении, производящем впечатление текучести haustra. Большие движения наступают временами с большими промежутками, причем при наступлении их гаустральная сегментация исчезает, и в течение нескольких секунд содержимое толстых кишок сразу передвигается на большой участок их. Кроме того, в толстых кишках наблюдаются антиперистальтические движения, которые, в противоположность таковым же в желудке, считаются нормальным явлением и служат для перемешивания содержимого кишок и лишения их избытка жидкости. По сравнению с перистальтическими движениями желудка активные движения толстых кишок наблюдать не легко, так как они характеризуются медленностью и поэтому трудно обнаруживаются.
Рельеф слизистой толстых кишок. Рельеф слизистой толстых кишок еще мало изучен, что объясняется трудностью получения рентгеновского его изображения, изучаемого после частичного опорожнения кишечника от контрастной клизмы. При нормальных условиях картина рельефа слизистой толстых кишок выражается появлением на всем протяжении кишок поперечных и продольных складок, которые в поперечно-ободочной кишке имеют характер довольно правильных чередований поперечных и продольных складок. Первые соответствуют haustra, продольные складки - местам сокращений. В нисходящей и сигмовидной кишках преобладает продольное расположение складок, в слепой и восходящей рельеф слизистой более густой и выражен в виде сложной сетки.
Рентгеносемиотика заболеваний кишечника
Язва двенадцатиперстной кишки. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются почти исключительно в bulbus duodeni, чаще на его задней стенке, реже на передней. При исследовании bulbi duodeni следует использовать полубоковые положения, и, кроме того, в помощь рентгеноскопии рекомендуется чаще прибегать к производству снимков, особенно так называемых прицельных снимков, при которых рентгенографируется ограниченный участок, например часть двенадцатиперстной кишки с частью привратниковой области желудка и т. п.
Как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки рентгеноскопические данные слагаются из прямых и косвенных признаков язв.
Из прямых признаков наиболее характерным и бесспорным для диагноза язвы двенадцатиперстной кишки является нишевой симптом. Ниша при язве двенадцатиперстной кишки представляет собой обыкновенно небольшой выступ в контуре луковицы, большей частью на ее малой кривизне. Напротив нишевого выступа на большой кривизне луковицы находят часто спастическое втяжение контура (аналогия с язвой желудка). Характерна так называемая «ретракция» привратникового канала, т. е. эксцентрическое смещение его в сторону расположения язвы. Реже при язве двенадцатиперстной кишки находят нишу с трехслойной тенью, характерной для пенетрирующих язв.
Кроме ниши, при наличии язвы двенадцатиперстной кишки в теневой фигуре луковицы встречаются другие выступы, похожие на нишу, но имеющие другую анатомическую основу. Эти выступы (карманы) образуются в результате сморщивания ограниченных участков стенки кишки вблизи расположения язвы.
Помимо того, при язвах двенадцатиперстной кишки обнаруживаются нередко деформации луковицы самого разнообразного вида, переходящие иногда и на привратниковую часть желудка. Частым явлением при наличии язвы на задней стенке bulbi оказывается присутствие стойкого теневого пятна в области луковицы, остающегося после ее опорожнения. Рельеф слизистой при язве двенадцатиперстной кишки характеризуется усилением его рисунка.
Из перечисленных симптомов только нишевой симптом можно отнести к признакам, несомненно, указывающим на наличие язвы. Остальные симптомы могут наблюдаться и при заболеваниях органов, смежных с двенадцатиперстной кишкой (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Большое значение имеют для диагностики и косвенные симптомы. Эти симптомы часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки, но для нее не патогномоничны, так как встречаются и при других заболеваниях.
Из косвенных симптомов на первом месте стоит своеобразное изменение моторной функции желудка, выражающееся в глубоких сегментирующих перистальтических волнах, делающих фигуру желудка сходной с haustra толстых кишок. Наряду с этим в желудке в первые минуты после его наполнения часто ярко выражено зияние привратника, благодаря которому нередко вся двенадцатиперстная кишка видна на всем ее протяжении, а иногда и несколько петель тонких кишок. Несмотря на столь быстрое начальное опорожнение желудка, все же спустя 2- 5 часов после приема контрастной смеси в желудке и в луковице кишки находят часто два изолированных остатка.
Гиперсекреция, болевая точка, соответствующая bulbus duodeni, зубчатость большой кривизны, спастические волны у желудочной тени, кардиоспазм - признаки, имеющие меньшее значение, но играющие определенную роль в комплексе симптомов язвы двенадцатиперстной кишки, особенно при отсутствии симптомов ниши.
Сужение тонких кишок. При стенозе тонких кишок рентгеновская картина довольно характерна. Опорожнение их задержано, и в зависимости от локализации сужения виден рисунок того или иного отдела кишок: горизонтально расположенных петель в верхнем отделе, вертикальных петель слева в среднем отделе и вертикальных же петель справа в нижнем отделе. При этом диаметр кишок расширен (3-4 поперечных пальца), а перистость их рисунка особенно резко выражена ввиду отечного набухания вдающихся в полость кишок поперечных складок. В результате стаза и разложения содержимого видны скопления газа и горизонтальные уровни.
Рак толстых кишок. При отсутствии стеноза в том или ином отделе толстых кишок можно обнаружить дефект наполнения с характерным фестончатым краем. Но чаще раковая опухоль распознается по явлениям стеноза кишки. В последнего рода случаях еще до введения контрастной смеси при рентгеноскопии обнаруживается присутствие значительного скопления газа в толстых кишках с наличием теневых фигур с горизонтальным уровнем.